tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post1810382114230080946..comments2024-02-06T01:19:36.619-03:00Comments on Medicina Baseada em Evidências: O Paradigma do Benefício de Métodos DiagnósticosLuis Cláudio Correiahttp://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comBlogger6125tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-2717052634172002592013-01-26T09:33:07.781-03:002013-01-26T09:33:07.781-03:00Realmente me impressiona a objetividade, racionali...Realmente me impressiona a objetividade, racionalidade e lógica probabilística empregada ao explorar o teorema de Bayes na prática clínica, criticando aqueles que tomam decisões sem se apossar da medicina baseada em evidências.<br />Entretanto, me incomoda ver que, para criticar o uso de exames invasivos desnecessários, se recorra a citar dissecção de coronárias. Engraçado que ao exemplificar, se esquece da probabilidade, da epidemiologia de tal evento adverso!Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-34296404469765089092011-08-06T22:12:46.811-03:002011-08-06T22:12:46.811-03:00Luiz,
Realmente não há estudos de aas e LDL<70 ...Luiz,<br />Realmente não há estudos de aas e LDL<70 em isquemia silenciosa mas a acho que na ausência dos mesmos poderíamos usar aquele seu raciocínio da plausibilidade moderada em situações similares, assim como o uso de carvedilol em pcte com miocardiopatia chagasica...<br />O que não poderia ser ampliado seria o uso de bbloq, por exemplo, uma vez que este só diminuiu mortalidade em pós iam e não em coronarianos em geral.<br />Enfim, o tema é realmente controverso mas nem por isso menos interessante. Um abraço,<br />Eduardo LapaEduardo Lapahttp://cardiopapers.com.brnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-34967368543106480072011-08-06T21:27:32.251-03:002011-08-06T21:27:32.251-03:00Prezado Eduardo,
Obrigado por estimular essa disc...Prezado Eduardo,<br /><br />Obrigado por estimular essa discussão, que é uma das que mais me entusiasma. <br /><br />Faz todo sentido o DIAD não ter mostrado diferença e isso reforça o argumento contra os exames em pacientes assintomáticos.<br />Isso porque revascularização de isquemia silenciosa não muda desfecho. O mesmo se aplica para o tratamento clínico.<br />Mas isso não é só para diabético, o tratamento clínico deve ser regido pelo risco cardiovascular (risco de eventos) e não pelo diagnóstico de isquemia silenciosa. <br />Este é o ponto principal dessa discussão.<br /><br />No raciocínio preventivo, devemos pensar no Escore de Framingham e, em casos de exceção, complementar com pesquisa de aterosclerose subclínica.<br /><br />Explicando o mecanismo: o que causa infarto são as 200 placas do leito coronário, e não apenas aquela única de 70% que fez da pesquisa de isquemia positiva. Não é mesmo?<br /><br />Migrando agora para as evidências clínicas:<br /><br />Onde está a evidência de que AAS reduz mortalidade (ou até mesmo eventos) em pacientes com isquemia silenciosa que nunca teve um desfecho? Isso seria extrapolação de pacientes que sofreram eventos isquêmicos agudos. <br /><br />Onde está a evidência de que o LDL deve ser menor que 70, em pacientes de prevenção secundária? <br /><br />Assintomático com teste isquêmico positivo representa prevenção secundária? Em que nos embasaríamos para dizer isso.<br /><br />Enfim, de uma forma geral, o raciocínio preventivo deve ser embasado na avaliação prognóstica, na estimativa da probabilidade de eventos futuros.<br /><br />Acho que esse é o aspecto mais interessante dessa discussão.Luis Correianoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-2007091078243766822011-08-06T20:51:28.338-03:002011-08-06T20:51:28.338-03:00Luis,
concordo em parte em relação ao teste ergomé...Luis,<br />concordo em parte em relação ao teste ergométrico em pctes assintomáticos. Ex: pcte de risco intermediário (framingham de 15%, por exemplo) com PA de 140x90 e LDL de 110. COm teste negativo ganharia anti-hipertensivo e só. COm teste verdadeiramente positivo ganharia estatina com meta de LDL<70 e aas,medicações que diminuem mortalidade na prevenção secundária e que têm o uso bastante discutido naprevenção primária (a estatina de uma forma geral não,mas neste caso especificamente sim - mesmo que tivesse pcr alta para se enquadrar no jupiter ainda seria um nnt muito alto...).<br />Este estudo com diabéticos (não me lembro de foi o DIAD mas lembro queli na época) dificilmente iria mostrar diferença já que de forma geral os diabéticos já recebem estatinas e aas (atualmente o aas é indicado como prevençãoprimária para homens >50a e mulheres >60a com algum outro fator de risco além do DM, como HAS ou DLP masnaépoca era ainda mais liberal o critério para se iniciar a medicação). COmo sabemos que aangioplastia não diminui IAM/morte e mesmo a revascularização miocárdica tem ficado reservada cada vez mais para tirar sintomas (video stich) a grande diferença em saber se o pcte é coronariano ou não seria justamente o tratamento medicamentoso. O diabético por ser encarado como de alto risco de uma forma geral, não tem a conduta farmacológica alterada...<br />Mas obviamente que concordo com os comentários em geral. Iclusive coloquei no cardiopapers este caso damulher transplantada por um cate sem necessidade.<br />Um abraço.Eduardo Lapahttp://cardiopapers.com.brnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-9436074338537108622011-08-05T11:14:44.186-03:002011-08-05T11:14:44.186-03:00Parabéns pelo texto, racional e objetivo !
Contin...Parabéns pelo texto, racional e objetivo !<br /><br />Continue o bom trabalhorafaelhttp://microciencia.wordpress.com/noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-6158623653912021412011-08-04T22:02:01.311-03:002011-08-04T22:02:01.311-03:00Luís,
Concordo plenamente com o que você argumento...Luís,<br />Concordo plenamente com o que você argumentou. O difícil não é apenas o paciente mas o próprio julgamento da classe médica que naqueles casos em que o exame solicitado, aparentemente sem indicação, poderia fazer diferença, o que se mostra mesmo uma exceção, se coloca imediatamente contra o colega e só reforça a ideia por parte do paciente de imprudência ou imperícia da parte do outro médico. A cultura da menos-valia na classe médica é muito forte. Acaba-se por falar ao paciente, muitas vezes enviezado por anos de prática médica inadequada e por "casos" de terceiros onde um exame solicitado de forma aleatória "salvou" uma vida ( como se alguém "morresse menos" porque vai ao médico. Ora, só se morre uma vez), que o colega deveria ter sido mais prudente. E, sob o argumento de prudência e de "cuidado", acaba-se por solicitar um exame que no mínimo requer tempo desperdiçado. Outro fator, muitas vezes alheio à questão da eficácia do método diagnóstico é que muitos exames se tornam o "exame" ( leia-se anamnese e exame físico) do paciente. Para quê ouvir ou examinar se o exame complementar já vai direto ao ponto? "Quem não sabe o que busca, não sabe o que encontra...". Pena que essa seja uma prática cada vez mais frequente. Mesmo assim, valeu pela reflexão.Anonymousnoreply@blogger.com