tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post1871409603696899073..comments2024-02-06T01:19:36.619-03:00Comments on Medicina Baseada em Evidências: Estudo SPRINT e a Definição de Hipertensão: certezas e incertezasLuis Cláudio Correiahttp://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comBlogger10125tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-13757184521806238472017-11-22T18:35:07.962-03:002017-11-22T18:35:07.962-03:00Olá professor Luis. Incríveis as suas análises, qu...Olá professor Luis. Incríveis as suas análises, que vim a conhecer poucos dias atrás (já me inscrevi também no seu curso online).<br /><br />Sou médico formado há menos de 1 ano e, assim, tenho muito a aprender. Se possível, gostaria da sua opinião acerca de alguns detalhes. <br /><br />- Há poucos dias saíram as novas guidelines da ACC/AHA para tratamento antihipertensivo, que se baseiam, em grande parte, nos achados do estudo SPRINT. Você acha que esse estudo tem capacidade de alterar guidelines assim? Nota-se que um dos principais investigadores do SPRINT, dr. Paul Whelton, também foi o chair do comitê responsável pelas novas guidelines.<br /><br />- É possível generalizar os resultados, como feitos nas recentes guidelines? Minha principal preocupação, aqui, é em relação aos dados presentes no Forest Plot da Figura 4 do SPRINT, que indicou não haver significância estatística nos resultados encontrados para a grande maioria dos pacientes, incluindo: pacientes com doença renal crônica prévia, idade abaixo de 75 anos (82% dos participantes do estudo), sexo feminino, raça negra, doença cardiovascular prévia e, incrivelmente, pressão arterial acima de 132 mmHg (com valores >= 145 mmHg adquirindo significância ainda menor).<br /><br />Este Forest Plot me leva a crer que os valores são muito pouco generalizáveis. Seria essa uma análise correta?<br /><br />Obrigado pela atenção e parabéns pelo belíssimo trabalho!Alanhttps://www.blogger.com/profile/15093202624631230527noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-54555754763482978512016-06-21T12:39:37.227-03:002016-06-21T12:39:37.227-03:00Luiz Brilhante seu raciocínio crítico !!! muito be...Luiz Brilhante seu raciocínio crítico !!! muito bem colocadas as analises do grupo padrão onde existe cerca 45 % dos pctes estão acima 140mmHg esse e o grande X da questão. Fantastico !!!!Unknownhttps://www.blogger.com/profile/14036134142813961924noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-7086652627440151222016-05-17T19:36:11.269-03:002016-05-17T19:36:11.269-03:00Boa noite! O prof. Flavio falou quando poderia res...Boa noite! O prof. Flavio falou quando poderia responder? Sua análise foi muito bem colocada, e espero ver a resposta do prof. Fuchs o quanto antes, esperando algo aplicado a prática, da qual ele tem vasta experiência. Abraço!Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/05411852346212229568noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-57937278677061071812016-04-04T16:05:42.419-03:002016-04-04T16:05:42.419-03:00Obrigado Professor. Graças a este espaço pude enco...Obrigado Professor. Graças a este espaço pude encontrar um espelho para seguir dentro da área de Epidemiologia-bioestatística-Cardiologia, são especialidades que pretendo seguir. Esse lugar é especial, fico vasculhando os tópicos constantemente, sempre aprendendo algo.<br />Um abraçoLucashttps://www.blogger.com/profile/04301562446719487623noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-82570560696803474742016-04-03T11:17:38.259-03:002016-04-03T11:17:38.259-03:00Lucas, obrigado pela ótima complementação de minha...Lucas, obrigado pela ótima complementação de minha análise. Ícaro, veja a colocação de Lucas sobre o truncamento que você mencionou. Luis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-72583651488401585442016-04-03T10:00:51.574-03:002016-04-03T10:00:51.574-03:00Estava com saudades dos seus posts e as discussões...Estava com saudades dos seus posts e as discussões propostas por esse espaço, e pelo visto vieram em dose dupla. <br />Sobre o Sprint Trial, quanto a validade interna concordo que seja um estudo com baixo risco de viéses e como aprendemos aqui, embora este tenha sido um estudo truncado o trucamento aparentemente não superestimou os resultados da intervenção porque quando o estudo foi interrompido ele foi interrompido com mais de 500 desfechos, já haviam ocorrido 562 desfechos, 243 no grupo tratamento (1,65% ao ano) e 319 (2,19% ao ano) no grupo padrão.<br />Quanto a ter excluído diabéticos e pacientes com AVC prévio, na minha visão não faria sentido testar (incluir) esses pacientes, pois já haviam sido testados no ACCORD-trial e no SPS-3.<br />Achei interessante, que incluíram outros tipos de pacientes com alto risco cardiovascular, utilizando os critérios de Framingham (> 15%), indivíduos com idade superior a 75 anos, e utilizaram equivalentes ateroscleróticos de alto risco cardiovascular como Doença cardiovascular manifesta e alteração da TFG - MDRD entre 20 e 60. Acho que uma das virtudes do estudo além do tamanho amostral foi representar melhor os idosos ( que são sub-representados nos ECRs tornando as nossas evidências mais indiretas quanto a essa população.)<br />Quanto análise do Desvio-padrão ( muito precisa e irretocável) por sinal, obrigado por introduzir mais este conceito, tinha desconhecimento de como fazer essa análise e vou prestar mais atenção nesse fato ao analisar os estudos, sem dúvida isso da mais incerteza aos resultados.<br /><br />Quanto a magnitude do benefício da intervenção e aplicabilidade - acho que o SPRINT Trial peca nesse aspecto. <br /><br />1 - Você já havia alertado aqui que as interevenções agressivas ( More is More) quando benéficas tendem a ter um benefício pequeno ou modesto e amparado pela plausibilidade biológica tendem a prover mais efeitos colaterais a medida que a intensidade do tratamento aumenta. E foi isso que ocorreu. Embora os NNTs tenham sido menores que os NNHs, muitos pacientes experimentaram efeitos colaterais. Hipotensão NNH de 72, Síncope NNH de 91, e Veja só, IRA com necessidade de diálise NNH de 56.<br /><br />Aplicabilidade<br /><br />1 - Vejo que o conceito deste estudo é pouco aplicável a pacientes Hipertensos e sem demais nuances - outros fatores de risco - um eventual paciente de baixo risco, teria um benefício estatístico muito baixo ( visto os modestos resultados ). O paciente de baixo risco, por exemplo, se fossemos extrapolar, além disso, estaria sujeito a intolerar o tratamento também com pouco benefício.<br />2 - A agressividade do tratamento muitas vezes é diretamente proporcional ao número de medicações que usa-se. No grupo tratado a média de medicamentos utilizados foi maior - Polifarmácia é um grande problema em idosos, por exemplo. Além disso o aumento do numero de medicações, diminui a adesão, o maior problema de se tratar HAS - é adesão ao tratamento. Incrementar 2 Anti-hipertensivos em média aparentemente pode ser pouco, mas muitos já usam estatinas, AAS, IBPS e outras sortes de medicações.Sei que muitos pacientes com HAS vão evoluir a terapia combinada (40%) segundo algumas fontes, mas para que fazer isso se você com medicações em meia-dose ou mesmo com uma unica medicação podmanter a Pressão controlada de acordo com os objetivos do JOINT 8 , abaixo de 140 ou até abaixo de 150, se for idoso sem mais nuances.<br />Esse paciente do Sprint-trial, acredito que deve ter de ser muito mais assistido na prática clínica para atingir essas metas pressóricas e pelos efeitos colaterais. <br />3 - No final, a tão falada individualização torna-se o principal baluarte de nossas condutas amparadas por evidências, e acho que essa é a mensagem oculta do Sprint-trial. Individualizar!<br /><br /><br /><br /> Lucashttps://www.blogger.com/profile/04301562446719487623noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-83940209340880105942016-04-02T17:37:47.760-03:002016-04-02T17:37:47.760-03:00Excelente como sempre !!!! Como seu aluno da turma...Excelente como sempre !!!! Como seu aluno da turma 1 do curso on-line já estava aguardando essa discussão do SPRINT. Realmente uma discussão de vanguarda .<br />Agora aguardo , se possível , uma discussão sobre o EMPA-REG outcomes trial ( NEJM ) .<br />Grande abc ! Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/01328282341946212886noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-28771566474986940602016-04-02T17:26:55.463-03:002016-04-02T17:26:55.463-03:00Excelente texto, como sempre, Prof Luis! Hoje saiu...Excelente texto, como sempre, Prof Luis! Hoje saiu no NEJM alguns estudos interessantes q valem sua análise! Segue os links:<br />http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600175<br />http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600176<br />http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600177Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/04637714069097955080noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-72863319522898698022016-04-02T15:00:21.829-03:002016-04-02T15:00:21.829-03:00Tenho curtido tuas matérias. Tem algo no blog sobr...Tenho curtido tuas matérias. Tem algo no blog sobre estatinas em prevenção primária?<br />Obrigado!Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/13529531998844848658noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-76386551174076058792016-04-02T06:54:02.430-03:002016-04-02T06:54:02.430-03:00Alguns pontos do SPRINT particularmente não me agr...Alguns pontos do SPRINT particularmente não me agradam, além dos citados:<br />- excluíram diabéticos<br />- excluíram fração de ejeção <35%<br />- estudo truncado, o SPRINT foi interrompido por suposto benefício do grupo com tratamento intenso, essa interrupção costuma favorecer a intervenção<br />- idade muito elevada dos pacientes nos grupos, não seria aplicável aos grupos que tratam em idades menos avançadas<br />- exclusão de PAS >180 mmHg<br />Bom, de fato um estudo famoso que já ouvi dizer ser extremamente ovacionado em alguns serviços. No entanto, não devemos deixar a opinião de "especialistas" nos deixar levar sem ler o estudo na íntegra. Sendo um acadêmico, não consigo confiar no resultado do SPRINT como algo que deva alterar conduta. Muitos fatores "estranhos" na metodologia que ficam obscurecidos pelo "peso" da revista em que foi publicado (NEJM), infelizmente.Ícaro Salerno Fernandeshttps://www.blogger.com/profile/11395469373153658319noreply@blogger.com