tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post3567527141179735283..comments2024-02-06T01:19:36.619-03:00Comments on Medicina Baseada em Evidências: O Reflexo Óculo-Isquêmico: um Exemplo de Heurística de NormalizaçãoLuis Cláudio Correiahttp://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comBlogger14125tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-5279039927872127942014-04-10T23:39:39.381-03:002014-04-10T23:39:39.381-03:00Texto brilhante! E, como sempre, a mesma conclusão...Texto brilhante! E, como sempre, a mesma conclusão : a clínica é soberana. Cada caso um é um caso. <br />Caio Torno RJUnknownhttps://www.blogger.com/profile/03769661991535258029noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-57555762232999237752014-02-24T16:05:15.773-03:002014-02-24T16:05:15.773-03:00Parabéns pela ótima reflexão feita no post. Essas ...Parabéns pela ótima reflexão feita no post. Essas informações deveriam mudar boa parte das condutas que costumamos ver atualmente. Não sei se já leu mas foi publicado agora em fev/2014 no JAMA Intern Med um artigo que tem a ver com o tema exposto "Hospital Variation in the Use of Noninvasive Cardiac Imaging and Its Association With Downstream Testing, Interventions, and Outcomes" (http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1828745)in the moodhttps://www.blogger.com/profile/02593993210891799990noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-32930018083905613422014-02-23T21:59:10.672-03:002014-02-23T21:59:10.672-03:00Luis, o propósito didático desta postagem certamen...Luis, o propósito didático desta postagem certamente foi atingido. Parabéns mais uma vez por suas análises tão bem fundamentadas. Acredito que a combinação de conflito de interesses, heurística de normalização e também conhecimentos enviesados contribuem para indicações inapropriadas de angiografias e tratamentos intervencionistas no cenário discutido. <br />Abs, <br />R.Dultra - Itabuna-BahiaRoberto Dultrahttps://www.blogger.com/profile/16507355674362587869noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-115315047613602732014-02-18T22:56:14.381-03:002014-02-18T22:56:14.381-03:00Lapa,
no STICH, não foi possível fazer interação...Lapa, <br /><br />no STICH, não foi possível fazer interação entre FE e benefício, pois todos tinham FE baixa. Na verdade, o STICH não foi benéfico devido à mortalidade cirúrgica, que anulou a pequena redução de mortalidade não cirúrgica. <br /><br />Tenho um palpite que se a FE não foi muito baixa, a mortalidade cirúrgica será menor e pode surgir um benefício da cirurgia. Acho que um paciente com FE = 40% se beneficie da RM mais do que um paciente com FE > 55%. Porém o típico paciente do STICH tinha FE = 25%, ficando uma cirurgia de muito alto risco. <br /><br />Acho que FE é fator de risco. Mas isso precisa ser melhor demostrado. <br /><br />No COURAGE, a FE foi muito normal, por isso a falta de interação entre FE e benefício da revascularização não é um resultado definitivo. <br /><br />LuisLuis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-30512212150808604922014-02-18T21:10:34.031-03:002014-02-18T21:10:34.031-03:00Luís, podemos considerar que a fração de ejeção ta...Luís, podemos considerar que a fração de ejeção também é apenas marcador de risco nestes pctes e não fator de risco? Pergunto isto pois no STICH não houve benefício com o tratamento cirúrgico mesmo teno os pctes FE < 35%.Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/12540412442909714397noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-47767463756571650432014-02-18T16:25:39.471-03:002014-02-18T16:25:39.471-03:00Humberto, meu palpite:
Se o ISQUEMIA recrutar qu...Humberto, meu palpite: <br /><br />Se o ISQUEMIA recrutar quase todos os pacientes triarteriais e a grande maioria do tratamento for cirúrgico, acho que poderá mostrar benefício. Tiro isso pelo resultado do FREEDOM, que mostrou cirurgia ser melhor que ICP em paciente triarterial. Mas se o isquemica tiver uma boa proporção de pacientes tratada com ICP, o resultado tenderá a ser o mesmo que COURAGE, BARI-2D, FAME. Ou seja, não importa ter muita isquemia, ICP não será superior a tratamento clínico. <br /><br />Observe que diferente do COURAGE, o paciente do ISCHEMIA poderá ser tratado com cirurgia, a qual me parece ser uma boa opção no paciente do extremo de gravidade anatômica e baixo risco cirúrgico. Luis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-13277703758191615142014-02-18T16:08:42.651-03:002014-02-18T16:08:42.651-03:00Caro Luis, obrigado (aos 3 autores) pelo texto. No...Caro Luis, obrigado (aos 3 autores) pelo texto. No que antes me sentia sozinho explicando aos pacientes quais as possíveis condutas a serem tomadas e depois via tudo ir por água abaixo quando o mesmo chegava no laboratório de hemodinâmica e era ameaçado: ou desentope ou infarta, agora tenho este texto, o qual mandarei o paciente ler e, caso vá para a hemodinâmica, mostre ao hemodinamicista e o questione sobre os procedimentos indicados. <br />Abraços.<br />Artur - Campo Mourão - PR.Artur Andradehttps://www.blogger.com/profile/08697133749626374953noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-17980517085805966912014-02-18T15:47:51.503-03:002014-02-18T15:47:51.503-03:00Luís, realmente fiz confusão com os critérios de i...Luís, realmente fiz confusão com os critérios de inclusão do ISCHEMIA. Obrigado pelos esclarecimentos! <br />De toda a forma, quando você conclui (e muito bem!) que a isquemia nesses pacientes é apenas marcador de risco, e que a revascularização não tem reversibilidade do efeito, você acha que o ISCHEMIA já é um estudo com resultados previsíveis?Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/06465493138869483088noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-82653579635098252872014-02-18T15:22:59.582-03:002014-02-18T15:22:59.582-03:00Humberto, o ISCHEMIA não se prestará para a questã...Humberto, o ISCHEMIA não se prestará para a questão abordada nesta postagem, pois não testará o hipótese de interação entre presença de isquemia e benefício da revascularização. Para tal, seria necessário que houvesse pacientes com e sem isquemia moderada-severa neste estudo, o que não ocorrerá pois isquemia é critério de inclusão. É comum a confusão entre critério de inclusão e confirmação da hipótese de interação e minha previsão é que se cometerá este erro na interpretação deste estudo. Este estudo não vem para testar isso. <br /><br />No caso de interação, o melhor modelo de teste de hipótese é a análise de subgrupo determinada a priori. Em geral análise de subgrupo deve ser criticada, mas há excessões. Este é um bom caso didático.Luis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-86217040267765093562014-02-18T14:18:45.909-03:002014-02-18T14:18:45.909-03:00Luís, excelente texto!
Apenas alguns apontamentos:...Luís, excelente texto!<br />Apenas alguns apontamentos: a maioria dos trabalhos que você cita sobre a interação entre isquemia e beneficio da revascularização são subestudos de grandes ensaios clínicos randomizados. Sabemos que estas análises post hoc não fornecem respostas definitivas e funcionam muito mais como geradoras de hipóteses! O ensaio clínico randomizado que foi desenhado para avaliar esta hipótese é o ISCHEMIA (https://ischemiatrial.org/), que, infelizmente, vem sofrendo para recrutar pacientes justamente por propor uma quebra de paradigma: "O sr. tem isquemia moderada a grave, mas será "sorteado" para seguir com tratamento clínico ou revascularização". É preciso que os médicos se convençam primeiramente dos argumentos que você apresentou aqui, para terem confiança de expor isso aos seus pacientes!<br />Grande Abraço<br /><br />Humberto GranerAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/06465493138869483088noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-30951903181522455332014-02-17T13:13:51.467-03:002014-02-17T13:13:51.467-03:00Parabéns Luis....
Fantástico texto !!!! Argumen...Parabéns Luis.... <br /><br />Fantástico texto !!!! Argumentação irrepreensível!!!<br /><br />Rodrigo - Caldas Novas/GOAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-1807420271819749442014-02-17T06:07:31.494-03:002014-02-17T06:07:31.494-03:00Luís,
Tudo se mistura na hora da decisão clínica,...Luís,<br /><br />Tudo se mistura na hora da decisão clínica, as já citadas armadilhas, junto com a "mentalidade do médico ativo", que você frequentemente aborda, de forma que o maior exercício nesta hora é filtrar as informações da maneira correta. Este textoé mais uma ferramenta nesta direção, nos põe em alerta, o que é fundamental para melhorarmos nossas decisões clínicas diante de tantas informações muitas vezes truncadas e tendenciosas, bem como diante de um aparato tecnológico crescente. <br /><br />Parabéns a vocês três pelo excelente instrumento! Ursula Burgoshttps://www.blogger.com/profile/16889796850352426316noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-1625317372463068292014-02-16T16:27:20.790-03:002014-02-16T16:27:20.790-03:00Dr. Luis , bom dia.
Penso que conta também a prát...Dr. Luis , bom dia.<br /><br />Penso que conta também a prática denominada medicina defensiva onde o médico indica procedimentos dando a idéia de que fez tudo o que era possível pelo paciente,o supostamente melhor , o mais moderno ,buscando resguardar-se assim em caso de evolucao desfavorável. <br /><br />Esta prática é favorecida , às vezes , pelo reflexo óculo-estenótico do paciente e seus familiares ." Se entupiu deve ser desentupido".<br /><br />Sao situacoes às vezes difíceis de conduzir em tempos de relacoes médico paciente progressivamente deterioradas. <br /> <br />Mas o que o senhor acha das críticas ,particularmente quanto ao COURAGE , de que os pacientes foram altamente selecionados , o que teria distanciado o estudo do mundo real ?<br /><br />Att.<br />Marcos César - GoiâniaAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-3008356411175072022014-02-15T23:09:12.083-03:002014-02-15T23:09:12.083-03:00É interessante como nossa mente fica tendenciosa ...É interessante como nossa mente fica tendenciosa (de forma inconsciente) a tomar decisoes simples face a problemas não tão simples. Assim, não podemos deixar que os "atalhos heuristicos" norteiem nossa pratica médica, ficando atentos a essas "armadilhas".<br />O texto nos permite uma profunda reflexão acerca do reflexo óculo-isquemico.<br />Muito bom professor, parabéns.Mauricio Cerqueiranoreply@blogger.com