O Que Significa Odds Ratio ?

Neste dia de eleição, me parece uma boa oportunidade para discutir o significado do Odds Ratio, uma medida de associação algumas vezes mal compreendida. Odds Ratio pode ser traduzido como razão de chances. Desta forma, para entender esta medida, temos que entender o significado da palavra chance (odds).

Primeiro, temos que lembrar que chance (odds) é diferente de probabilidade (risco), embora tenhamos o hábito de usar estas palavras como se significassem a mesma coisa. Por exemplo, qual a probabilidade (risco) de morte no caso de uma doença em que ocorrem 60 mortes a cada 100 pacientes, durante o seguimento de 1 ano? Claro, 60% (60 / 100), isso é intuitivo. Agora, qual a chance de morte? A chance é 1.5, que pode ser expresso também como 1.5 / 1 (1.5 para 1). Isso quer dizer que para cada 1 pessoa que sobrevive, ocorrem 1.5 mortes. Ou melhor, para cada 2 pacientes que sobrevivem, 3 pacientes morrem.

Chance = probabilidade / 1 – probabilidade; ou
Chance = probabilidade / complemento da probabilidade; ou
Probabilidade de morrer / probabilidade de não morrer = 60% / (1 – 60%) = 60% / 40% = 1.5

Vamos agora à eleição presidencial. Imaginem que um eleitor entra em sua sessão para votar. Qual a probabilidade de que ele vote em Dilma? Qual a chance de que ele vote em Dilma?

De acordo com as últimas pesquisas, Dilma tem 50% dos votos (0.5). Neste caso, sua probabilidade de receber o voto deste eleitor é 50%. Mas sua chance de receber o voto é 1. Ou seja, a cada eleitor que entra para votar, Dilma tem 0.5 de probabilidade de receber um voto e 1 – 0.5 de probabilidade de não receber um voto. Desta forma, a chance de Dilma é 1.

1 = 0.5 / (1 – 0.5) = 0.5 / 0.5 = 1 / 1 = 1.

Ou seja, para cada 1 voto contra, ela ganha 1 voto a favor.

Se Serra tem 27% dos votos, sua probabilidade (risco) de receber o voto é 27%. Mas sua chance de receber o voto é 0.37

0.37 = 0.27 / (1 – 0.27) = 0.27 / 0.73 = 0.37 / 1.

Ou seja, a cada 1 voto contra, ele ganha 0.37 voto. Ou sendo mais prático, aproximadamente a cada 3 votos contra, ele ganhará 1 voto a favor.

Agora, se dividirmos a chance de Dilma pela chance de Serra, obteremos o Odds Ratio (razão de chances) de Dilma em relação a Serra.

Odds de Dilma = 1 / Odds de Serra = 0.37 = 1 / 0.37 = 2.7.

Então o Odds Ratio de Dilma é 2.7 - Como interpretar? Dilma tem 2.7 vezes mais chance de receber um voto deste eleitor do que Serra.

Percebam que isso é diferente de probabilidade. Ou seja, a probabilidade (risco) de Dilma ganhar é 50%, comparado a 27% de Serra. Desta forma, o risco relativo de Dilma em relação a Serra é 50%/27% = 1.9. Ou seja, o risco relativo não é o mesmo que odds ratio.

Odds Ratio é uma medida mais intuitiva quando nós pensamos em apostas. Por exemplo, se fôssemos apostar dinheiro no BAVI. Precisaremos saber qual o odds do Bahia ganhar. Digamos que historicamente esse odds é 2, ou seja, 2/1. Isso que dizer que a cada 3 jogos, o Bahia ganha 2 e o Vitória ganha 1. Então se nós apostarmos no Bahia em 3 BAVIs consecutivos, vamos ganhar dinheiro em 2 BAVIs e perder em apenas 1 BAVI. Ou seja, sairemos ganhando. Desta forma, fica fácil entender o motivo da existência desta medida, nos dá uma boa noção de quantas vezes vamos ganhar em um total de vezes em que apostamos. Para isso existe o odds = chance.

No entanto, em estudos médicos sobre marcadores de risco ou terapias cujo intuito é reduzir o risco, a medida de risco tem mais importância do que a medida de chance. Por isso se prefere falar em risco. Mas então porque vemos a utilização de odds ratio em alguns trabalhos?

Isso ocorre quando é impossível calcular o risco. Risco é probabilidade de uma coisa vir a acontecer. Ou seja, para termos esta informação, precisamos de uma amostra onde o desfecho ainda não ocorreu e vamos ver qual a proporção da amostra em que o desfecho ocorrerá (futuro). Precisa-se então de um estudo prospectivo. Quando o estudo é caso-controle, onde casos (desfecho já ocorreu) são selecionados no início do estudo de forma arbitrária, não dá para calcular a proporção de pacientes que virão a ter o desfecho. Ou eles já tiveram o desfecho (casos) ou eles não tiveram o desfecho (controle). Neste caso, como não dá para calcular probabilidade do evento ocorrer, se usa odds (chance).

Por exemplo, o INTERHEART é um estudo caso-controle que selecionou 15000 pacientes com história de infarto e 15000 sem história de infarto. Não podemos calcular a incidência de infarto (risco), pois estes já ocorreram e o número de infartados foi artificialmente planejado para ser igual ao número de não infartados. Neste estudo, não podemos saber o risco relativo do dislipidêmico ter infarto (risco dislipidêmico / risco não dislipidêmico). O que podemos calcular é o odds ratio do dislipidêmico. Ou seja, calculamos o odds do dislipidêmico ser do grupo infarto e o odds do não dislipidêmico ser do grupo infarto. Dividindo as duas odds, o estudo relatou um odds ratio de 3.8. Significa que um dislipidêmico tem uma chance 3.8 vezes maior de ser infartado do que um não dislipidêmico.

O segundo motivo do uso de odds ratio é quando este é derivado de análise multivariada de regressão logística. Por motivos matemáticos que fogem ao escopo deste Blog, a análise de regressão logística utiliza o conceito de odds.

Um erro freqüente é a leitura do odds como se fosse risco. Odds ratio de 3.8 não quer dizer risco 3.8 vezes maior. Isso não é risco, pelos motivos já expostos. No entanto, quando o desfecho é raro, com uma freqüência menor que 10%, as medidas do odds ratio e do risco relativo se aproximam. Mas em um desfecho freqüente, embora as duas medidas indiquem um fenômeno na mesma direção, o odds ratio tende a superestimar a força de associação, quando comparado ao risco relativo.

Voltando à eleição de hoje, o odds ratio de Dilma em relação a Serra é 2.7. Se é maior que 1, podemos dizer que a chance dela ganhar é maior do que a chance dele ganhar. Numericamente, em cada quatro eleições Dilma ganharia 3 (2.7) e Serra ganharia uma.

Isso se a eleição se tratasse de um jogo de azar, ou seja, se dependesse do acaso. Mas essa não é a realidade, sabemos que em cada quatro eleições Dilma ganharia todas as quatro. Não por causa de sua pessoa, mas devido ao intenso apoio que esta recebeu do atual presidente da república. Nada disso é uma questão de chance ou probabilidade. Só usei esse exemplo por motivos didáticos.

Declaração de Conflitos de Interesse - Dá para Confiar? por Júlio Braga

A partir de 2013 todas as indústrias de equipamentos ou farmacêuticas americanas terão de declarar qualquer pagamento acima de US$ 10,00 a um médico. No momento, a única forma, ou a mais fácil, de sabermos se um médico recebe dinheiro de uma destas empresas é através da declaração de conflitos de interesse. Esta declaração pressupõe a benevolência da comunidade médica na honestidade do declarante. Será que esta confiança ainda é justificável?

Acaba de ser publicado ahead of print nos Archives of Internal Medicine o artigo From Disclosure to Transparency, The Use of Company Payment Data. Neste artigo são descritos os pagamentos feitos a ortopedistas, e informados voluntariamente, por empresas de equipamentos médicos. Dentre os 40 profissionais que receberam mais de US$ 1.000.000,00 em 2007, 32 publicaram artigos em revistas científicas no ano de 2008. Dos 151 artigos publicados, 91 foram avaliados por terem evidências de conflitos de interesses. Destes 91 avaliados, apenas 44 (46%) descreviam o recebimento de vantagens da indústria e apenas 7 (8%) declaravam o valor recebido. Podemos confiar nestas declarações voluntárias de conflito de interesse?

Na maioria das apresentações que assisti no Congresso Brasileiro de Cardiologia, encerrado em 29/09/2010, os palestrantes nem declarações emitiram. Será que fez falta?

Júlio Braga

Análise Crítica da Literatura por Braúlio Luna

O Prof. Bráulio Luna Filho está lançando esta semana, no Congresso Brasileiro de Cardiologia, o livro intitulado A Ciência e a Arte de Ler Artigos Médicos. Não tenho dúvida do sucesso deste livro, haja visto o número de colegas que nos pedem indicação deste tipo de literatura, até então escassa em nosso meio. Ainda não li o livro, pois vou adquirir no congresso, mas a julgar pelo formação científica e filosófica do autor, tenho certeza da qualidade da obra.

Braúlio é baiano (mais um baiano brilhante), possui graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (1977), Residência em Medicina Interna e Cardiologia no Hospital do Servidor Público Estadual - SP, Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo, Research Fellow na Harvard Medical School. É professor Livre-Docente em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo e um dos coordenadores do Curso de Pós-Graduação sobre Metodologia Científica do Departamento de Medicina da UNIFESP-EPM.

O lançamento do Livro será no Congresso, amanhã, 12 horas, no stand da Atheneu.

Parabéns Bráulio.

Congresso PanAmericano da Sociedade de Hospitalistas

Em novembro acontecerá em Florianópolis o I Congresso PanAmericano da Sociedade de Hospitalistas. Sabemos que condutas médicas de eficácia comprovada precisam ser também efetivas. Efetividade significa conseguir traduzir para a eficácia comprovada em científicamente, em ensaios clínicos. Por este motivo, é importante discutir a qualidade dos processos de aplicação das condutas médicas, sendo este um dos focos principais deste congresso. Por exemplo, temas como marcadores de qualidade e medidas para reduzir erros médicos serão discutidos. Este é o tipo de evento não só informativo, mas támbém formativo. Ou seja, nos faz refletir sobre como estamos praticando a medicina.

Vejam cartaz e percebam o detalhe de que não há patrocínio da indústria farmacêutica no congresso. Ou seja, este é um evento sem conflitos de interesse. Dentro desta perspectiva, o congresso discutirá influência da indústria farmacêutica sobre os médicos. Dr. Sami El Jundi, abordará a polêmica "Industry funding of medical education: is transparency clear enough?". A outra palestrante é da jornalista Cláudia Collucci, da Folha de São Paulo, cuja tarefa será a de responder à questão "Healthcare journalism: Also under the drug industry's influence?". Serão convidados como debatedores representantes da Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A moderação da atividade ficará a cargo da vice-presidente do SIMERS, dra Maria Rita de Assis Brasil.

Parabéns a Dr. Guilherme Barcellos, organizador do evento.

Aquecimento Global: Mito ou Verdade Baseada em Evidência?

Em medicina são comuns os exemplos de crenças não baseadas em ciência, o que podemos chamar de mitos. Estes mitos existem, pois temos uma forte tendência em acreditar no que nos agrada. Muitas vezes é a lógica do plausível que nos faz comprar uma idéia patrocinada pela indústria farmacêutica, porém sem comprovação definitiva. Outras vezes, é a mentalidade do medico ativo que nos faz comprar a idéia de realizar exames em demasia ou indicar tratamentos desnecessários. Não porque sabemos que o tratamento é bom, mas porque nos sentimos melhores médicos quando tomamos uma atitude ativa ao invés de uma atitude expectante.

Outras vezes, o mito se sustenta no que parece ser politicamente correto. Por exemplo, é politicamente correto afirmar categoricamente o benefício da mamografia em mulheres com menos de 50 anos (mesmo que isso não reduza mortalidade e gere complicações desnecessárias) ou até mesmo considerar homeopatia como uma terapia eficaz. Preferimos ser vistos como pessoas de mente aberta e evitar o rótulo de céticos, mesmo que haja evidências definitivas de que homeopatia tem apenas efeito placebo. Evidências parecem não importar tanto, o que mais importa é a aparência do pensamento.

Estava evidente que Dunga ia enterrar o Brasil na Copa, mas a gente acreditou no time até o final. Mesmo depois de um vergonhoso 0 x 0 contra Portugal, achávamos que o Brasil ia aflorar na hora H, que Cacá ia passar a jogar bem na hora que precisasse, que Luiz Fabiano equivalia ao Ronaldo Fenômeno do passado. Nem de longe.

Um dos mais claros exemplos na crença do politicamente correto é o fenômeno incontestável do aquecimento global. Ao contrário do que muitos pensam, esse não é um fenômeno incontestável. O problema é que se alguém disser isso, pode ser visto como louco. Por outro lado, se alguém levantar essa bandeira pode até ganhar o Oscar e o Prêmio Nobel da Paz de uma só vez.

Apesar do Jornal A Tarde de ontem ter publicado uma entrevista não embasada em evidência a favor da homeopatia (agradando os leitores), este teve a coragem de publicar uma reportagem com base científica, alertando que o aquecimento global não é algo cientificamente definido. Apesar de leigo no assunto, tenho um forte pressentimento de que essa história de aquecimento global é muito semelhante a situações médicas tidas como verdade com base apenas do seu forte apelo psicológico.

Fazendo uma pesquisa rápida, percebemos nitidamente que do ponto de vista científico há evidências tanto a favor, como contra o aquecimento global. Posso parecer politicamente incorreto, mas acho que poderíamos ter pensamentos mais ponderados e menos sensacionalistas. Porque quando vemos uma imagem de um iceberg derretendo achamos que o mundo está aquecendo, mas quando vemos o inverno mais frio do século na Europa não achamos que o mundo está esfriando? Seria o mesmo raciocínio lógico, mas o primeiro parece ser mais engajado, mais politicamente correto. E ainda me vêem com a desculpa de que o inverno foi o mais frio, só porque o verão foi mais quente. Que lógica é essa? É vingança que o inverno está fazendo com o verão?

Segundo o Dr. Luiz Molion, representante da América Latina na Organização Meteorológica Mundial, os cientistas favoráveis ao aquecimento global conseguem mais financiamento para pesquisa do que aqueles que questionam essa hipótese. Percebam o viés que existe neste teste de hipótese. É o viés de financiamento.

A climatologista Juliana Ramalho afirma em A Tarde que não é verdade que a terra toda está aquecendo, há partes aquecendo e outras esfriando. O fenômeno não é universal, ou seja, não é global. O problema é que só olham para os lugares que estão aquecendo e desconsideram os outros.

Há evidências de aquecimento global em Saturno. Isso sugere que nada tem a ver com poluição criada pelo homem. A mudança de clima em um planeta é algo natural e sazonal. O fato de que existe ao mesmo tempo poluição e aquecimento, não quer dizer que a relação entre os dois é causal. Associação não é sinômino de causalidade, isso é um preceito científico básico.

Quanto às evidências a favor do aquecimento global, sugiro que assistam ao filme de Al Gore, é bem feito e convincente, mas o próprio reconhece que não é uma questão cientificamente fechada.

Assisti recentemente ao filme da HBO sobre Jack Kervokian, "You Don't Know Jack." Mostra um médico (excêntrico, é verdade) que tinha a intenção primária de ajudar pacientes que estavam sofrendo e que queriam morrer. Ele não fez o mal, mas descumpriu a lei. Quem descumpre a lei deve ser preso e ele foi. Mas isso não dizer que ele era um monstro. Mas na época a escolha da imprensa foi o caracterizar como monstro. Isso parecia politicamente correto. O povo americano adora o politicamente correto.

Porque ninguém comenta que é estranho andar de skate de noite, dentro de um túnel feito para carros, em pleno Rio de Janeiro? Se estava interditado, não deveria ter carros, mas também não deveria ter skate. Mas seria politicamente incorreto falar isso em um momento trágico como esse?

No raciocínio clínico, precisamos nos policiar para que o apelo do politicamente correto não nos leve a crenças que resultem em decisões médicas inadequadas. Precisamos discutir mais nossa forma de construir idéias. O fenômeno do aquecimento global nos mostra que não são apenas os médicos que se esquecem do paradigma baseado em evidências. Essa é uma característica intrínseca do ser humano. Adotar pensamentos mágicos faz parte da história da humanidade.

Não quero dizer com isso que não há aquecimento global. Por outro lado, não podemos desconsiderar evidências contra esse fenômeno e só considerar as evidências a favor. Temos que avaliar a totalidade das evidências. E a totalidade das evidências não fecha a questão. Essa é a resposta verdadeira. Não sabemos. Devemos evitar o oportunismo do politicamente correto.

Ensaio sobre o Efeito Placebo

Virou moda uma tal de pulseira EFX. Muitas pessoas conhecidas estão usando. Semana passada vi Júnior, ex-jogador da seleção e comentarista da TV Globo, usando uma dessas pulseiras na transmissão do jogo do Vitória e Santos. Aquela imagem me causou um questionamento: será que essas pessoas acreditam nessa estória? Dentro da pulseira tem um chip (testado pela NASA) que dá equilíbrio físico e emocional ao usuário. Andei perguntando às pessoas que usam e todos dizem que experimentaram uma mudança significativa depois deste investimento de R$ 150,00. Tenho duas hipóteses para explicar o fenômeno: ou a pessoa não quer admitir que foi enganada, ou essa é uma evidência a favor do efeito placebo. Nego-me a aceitar uma terceira hipótese de um efeito real da pulseira, pois isso carece de plausibilidade. Só poderia aceitar, se fosse demonstrado cientificamente: um estudo randomizado e cego, para pulseira sem chip versus com chip.

Em medicina, temos várias demonstrações do efeito placebo. Vejamos alguns exemplos.

Ultimamente tenho me surpreendido com a quantidade de pacientes idosos que relatam ter melhorado da dor em joelho após uso de Glucosamina.. Alguns mandam até buscar no exterior. Como os pacientes me perguntam se há efeito cardiovascular adverso, resolvi ler sobre o assunto e me surpreendi com um grande ensaio clínico randomizado (GAIT Trial), metodologicamente bem desenhado, publicado no New England Journal of Medicine, demonstrando que Glucosamina tem o mesmo efeito do placebo no controle da dor em joelho. Ou seja, não há eficácia relacionada ao princípio ativo da substância.

Outro clássico exemplo: acupuntura para dor lombar. O último número do New England Journal of Medicine traz uma discussão sobre esse tratamento e cita ensaios clínicos randomizados que mostram ser o efeito analgésico da acupuntura na dor lombar semelhante ao efeito do sham (simulação) de acupuntura. O principal estudo foi publicado no Archives of Internal Medicine e randomizou 638 pacientes para três grupos: acupuntura, simulação de acupuntura e ausência de intervenção. Os pacientes que não fizeram nada não experimentaram melhora da dor. Já os pacientes de acupuntura obtiveram melhora de seu sintoma, porém a melhora foi experimentada de igual maneira pelos pacientes que foram submetidos apenas à simulação.

Ou seja, pelo menos em relação à dor lombar, acupuntura não tem eficácia além do placebo. Não sei quanto às outras indicações, pode ser até que para outra coisa este tratamento seja eficaz. Existe até alguma plausibilidade biológica, visto que teoricamente o tratamento pode estimular terminações nervosas. Mas eu nunca pesquisei a respeito de outras situações clínicas. Aos amigos acupunturistas, comentem sobre as evidências sobre as outras indicações.

Já a homeopatia, essa carece de qualquer plausibilidade biológica (vide postagem prévia) e está bem demonstrado que não há benefício. Não é falta de evidências, é evidência de que não é benéfico. Como já comentado anteriormente, o parlamento inglês realizou uma excelente revisão sistemática sobre o assunto, concluindo que o sistema de saúde público não mais deveria pagar nenhum tipo de tratamento homeopático.

Já mencionamos também que antidepressivo em paciente com depressão leve não traz benefício além do placebo, isso comprovado por uma revisão sistemática que também foi tema de postagem prévia.

Ao passo em que estas evidências falam contra eficácia de certas condutas médicas, estas são também evidências de que existe de fato um efeito placebo. Verifiquem que estes exemplos sempre correspondem à esfera de tratamento da dor ou humor. Estas são as situações mais susceptíveis ao efeito placebo. Em situações relacionadas a desfechos clínicos maiores, do tipo morte cardiovascular, é pouco provável o efeito placebo.

A questão que merece reflexão é a indicação de tratamentos com base apenas no efeito placebo. Muitos argumentam que o importante é o que o paciente melhore, independente se o efeito é placebo ou não. Essa é uma discussão sociológica. Imaginem uma sociedade que aceite uma série de condutas sem eficácia comprovada. Iria virar algo meio anárquico, não acham? Voltaríamos ao tempo do curandeirismo? Correríamos o risco de perder o norte científico para definição de condutas médicas. Seria uma regressão, uma involução que geraria desaparecimento do paradigma da medicina baseada em evidências científicas. Cada um faria o que deseja sob o argumento do efeito placebo. Por isso, acho este raciocínio um tanto perigoso. Mas isso é uma questão de debate.

Além disso, o efeito placebo requer que o paciente acredite que a terapia seja cientificamente eficaz. Portanto há uma questão ética em usar uma terapia sob a premissa de eficácia, sabendo-se que no fundo o efeito é apenas placebo. Além do mais, algumas destas terapias tem custo elevado. Seja custo financeiro, seja custo relacionado a efeitos adversos. Antidepressivos quando aplicados a pacientes com depressão leve têm apenas efeito benéfico proveniente do placebo, porém tem efeitos farmacológicos adversos conhecidos de todos nós.

Portanto, sob o paradigma da medicina baseada em evidências, o efeito placebo não deve justificar uma conduta terapêutica. A não ser quando falamos de medidas de estilo de vida. Recomendar uma boa sessão de cinema a um paciente com câncer vai lhe tornar mais seguro e gerar um bem estar, que pode ter benefícios clínicos. Ou recomendar atividade física, uma sessão de Yoga, relaxamento, tudo isso sem a máscara da premissa de eficácia clínica, porém com um benefício psicológico verdadeiro.

Quanto à pulseira EFX, a indicação depende do gosto. Se a pessoa considerar elegante, deve usar. O problema é que, como diz um amigo meu, essa pulseira é gin (cafona). Até nisso, o uso é duvidoso.

Pesquisa do CREMESP

No dia 31 de maio foi publicada no site do CREMESP uma importante pesquisa a respeito da distorcida relação dos médicos com a indústria farmacêutica. A pesquisa utilizou questionário estruturado, aplicado por telefone a uma amostra de 600 médicos de diversas especialidades. O trabalho de campo foi realizado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas entre dezembro de 2009 e janeiro de 2010. Esta pesquisa vem tendo repercussão nacional, a exemplo da entrevista dada por seu ator principal, Dr. Bráulio Luna, à Folha de São Paulo.

Abaixo alguns dados que considero mais relevantes:

93% dos médicos afirmam ter recebido produtos, benefícios ou pagamentos da indústria considerados de pequeno valor nos últimos 12 meses. 37% receberam presentes de maior valor, tal como viagens para congressos nacionais ou internacionais.

38% dos médicos costumam prescrever de acordo com a recomendação do representante da indústria.

Uma constatação mais grave, e portanto esta pergunta não foi feita de forma pessoal: 28% souberam de médicos que recebem comissão por procedimentos, medicamentos, órteses/próteses indicados.

Essa é a pior delas, ou seja, receber dinheiro diretamente pela prescrição de medicamentos ou indicação de procedimentos.

A pesquisa também perguntou o que os médicos achavam do tipo de relação que hoje existe com a indústria e infelizmente 62% dos médicos avaliam positivamente a relação do profissional com a indústria de medicamentos, órteses/ próteses e equipamentos médico-hospitalares.

Por outro lado, 35% fazem críticas à indústria, principalmente por causa da relação comercial, dos interesses financeiros e influências na prescrição.

Alguns depoimentos mostram divergência de opinião em relação à indústria:

“Eles oferecem atualizações, informações sobre novos medicamentos, pagam viagens para congressos sem pedir nada em troca, ou seja, sem querer obter vantagens, sem forçar que prescrevamos os seus medicamentos, não existe troca de favores”.

“É relação mercenária, eles tentam subordinar e manipular os médicos para que usemos determinados materiais, geralmente isso ocorre com representantes de órteses e próteses”.

Como contraponto da tudo isso, o CREMESP lembrou algumas regulamentações existentes, evidenciando que a relação com a indústria é não só antiética, mas é também ilegal.

Em vigor desde 13 de abril de 2010, o novo Código de Ética Médica dispõe sobre a necessidade da relação ética e da eliminação de conflitos de interesse entre profissionais e empresas de produtos de prescrição médica.

É vedado ao médico: Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Art. 69. Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.

Parabéns ao CREMESP e a Dr. Bráulio por expor de forma objetiva a realidade da inadequada relação da comunidade médica com a indústria farmacêutica. As resoluções do CFM nos deixam otimistas em predizer uma tendência de que este tipo de conflito de interesse tenha sua prevalência reduzida. Afinal, isso não é mais uma questão de opinião, agora é lei de acordo com o Código do Ética Médica. Infringir o Código é uma atitude incontestavelmente inadequada. Chegará o dia em que os pacientes poderão acreditar que a prescrição que recebem é a melhor para sua saúde e não a melhor para as viagens ou conta bancária do médico.

Copa do Mundo e Coração

Geralmente em vésperas de Copa do Mundo surgem questionamentos por parte da mídia ou de pacientes a respeito do potencial efeito maléfico das fortes emoções provocadas pelos jogos do Brasil. Na Copa passada tudo não passava de especulação. Porém hoje há uma interessante evidência científica a respeito do impacto cardiovascular dos jogos da Copa. Recentemente, fui lembrado por meu aluno Rodrigo Viana a respeito do artigo intitulado Cardiovascular Events during World Cup Soccer, publicado no New England Journal of Medicine, em 2008.

Este foi um estudo realizado durante a Copa da Alemanha, nos arredores de Munique, o qual quantificou o número de atendimentos por síndromes coronarianas agudas nos dias de jogos da Alemanha, comparando com dias em que a Alemanha não jogou e com épocas fora da Copa do Mundo. Interessante a observação de que a incidência de eventos cardiovasculares em dias de jogo da Alemanha foi em média 2.6 vezes maior quando comparado aos dias sem jogos da Alemanha. Mais interessante ainda é observar um gradiente crescente entre a incidência de eventos de acordo com a dificuldade do jogo. Por exemplo, os jogos que se associaram a maior risco foram as quartas de final (Alemanha x Argentina) e a semifinal (Alemanha x Itália), comparados aos jogos da primeira fase. Já o jogo que disputou o terceiro lugar na Copa (Alemanha x Portugal) não apresentou aumento na ocorrência de eventos cardiovasculares, pois aí não tinha mais emoção. Isto é o que se chama de relação dose-resposta (dose de estresse e resposta de eventos), que é um dos critérios de causalidade. Interessante notar que os eventos decresciam em número na medida em que as horas passavam depois do jogo, ou seja, a maior concentração de eventos ocorreu próximo ao jogo. Por tudo isso, os achados parecem consistentes.

Este é um tipo de estudo denominado ecológico, ou seja, se descreve a frequência geral de eventos, sem levar em conta o paciente individualmente. Serve para comparar dados epidemiológicos entre populações ou tendência temporal em uma mesma população, com o foi o caso deste trabalho. Claro que se fosse um estudo de coorte prospectiva, que levasse em consideração características individuais dos pacientes, os dados seriam mais consistentes. Mas para o caso aqui presente, este desenho seria impraticável, pois a probabilidade de eventos em um dado dia da vida de um paciente é ínfima, o que tornaria quase inexistente o surgimento de eventos em uma coorte com número determinado de indivíduos.

Os autores tiveram o cuidado de computar apenas os eventos que ocorreram em moradores da região estudada, para evitar o viés de aumento de eventos decorrente do aumento de pessoas na cidade, maior que em época fora da Copa.

Desta forma, podemos considerar esta evidência como provavelmente verdadeira, sendo o melhor que podemos obter em termos de dado científico. Mas além de avaliar a veracidade da informação, devemos avaliar a relevância.

Neste sentido, os autores concluíram “In view of this excess risk, particularly in men with known coronary heart disease, preventive measures are urgently needed.” Baseado nisso, poderíamos considerar que nossos pacientes cardiopatas não deveriam assistir a nenhum jogo do Brasil, ou deveriam assistir com a ambulância do SAMU na porta. Porém isso seria um exagero, provocada pela exagerada conclusão apresentada no artigo.

Baseado neste estudo, podemos inferir em termos relativos que o risco de apresentar um infarto durante o jogo do Brasil é 2-3 vezes maior do que fora do jogo. No entanto, o estudo não fez quantificação de risco absoluto. Nem poderia fazer, pois como um estudo ecológico, os autores apenas contaram quantas pessoas se apresentaram nas emergência com síndrome coronariana aguda, sem considerar o denominador, ou seja, sem calcular risco (número de eventos/número de indivíduos expostos). Sendo assim, não temos a probabilidade de um indivíduo que está assistindo a um jogo apresentar um infarto neste momento.

Na verdade, mesmo sendo 2-3 vezes maior do que em outros momentos, o risco de um indivíduo apresentar um infarto durante o jogo é ínfimo, pois aqui estamos nos referindo a apenas um dia na vida do paciente. Imaginem, quando a gente estima risco baseado no Framingham, consideramos 10 anos. Mesmo uma pessoa de alto risco em 10 anos (risco = 20%), tem uma probabilidade pequena de ter um evento cardiovascular em um dia específico de sua vida = 0.005% (20%/3650 dias). Além disso, uma pessoa não apresenta um infarto porque teve um momento de estresse, mas sim porque tem uma doença coronariana vulnerável. O estresse é apenas o gatilho. Se o gatilho não decorrer do jogo da Copa, vai decorrer de outro momento na vida da pessoa.

Afinal, a vida é feita de emoções. Este é o raciocínio que devemos aplicar quando nos questionam se um idoso cardiopata deve ir à formatura do neto, pois a emoção poderia causar um evento cardiovascular. Salvo situações de extrema instabilidade, estas pessoas devem participar da vida, devem ir à formatura, assim como assistir ao jogo do Brasil na Copa.

O artigo discutido é interessante, tem valor científico, mas seria um erro aplicar este conhecimento para limitar os pacientes de ver os jogos. Sejamos razoáveis.

Por falar nisso, este Blog entrará em recesso para assuntos científicos durante a Copa. Se conseguirmos conexão de internet na África do Sul, faremos uma cobertura da Copa on line, sempre sob o paradigma baseado em evidências.

Chocolate Traz Benefício Cardiovascular?

No filme Mandela, sobre o longo período de Nelson Mandela no presídio de Robben Island, há uma marcante passagem: Mandela consegue que um guarda do presídio passe para Winnie Mandela uma pequena barra de chocolate, como presente de Natal. Aquele fato teve um grande impacto político, pois representou a insistente luta de Mandela pelo que ele acreditava, a despeito da adversidade. Recentemente Adelina relatou em seu Blog sua surpresa ao ser presenteada no sinal de trânsito com um Sonho de Valsa. Chocolate é de fato um alimento especial, é nome de filme, nome de música, tendo uma evidente conotação romântica.

Estes sentimentos aparentemente são despertados também em cientistas. Pela lógica, chocolate seria deletério ao sistema cardiovascular, por ser rico em gordura saturada. No entanto, está publicado ahead of print no European Heart Journal o artigo intitulado Chocolate consumption in relation to blood pressure and risk of cardiovascular disease in German adults. Este é um subestudo da coorte do European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Os investigadores realizaram questionário alimentar em 19000 indivíduos saudáveis, realizando seguimento prospectivo de 8 anos, o que demonstrou associação entre consumo de chocolate e menor risco de infarto e AVC. Os autores então concluem: Chocolate consumption appears to lower CVD risk, in part through reducing BP. The inverse association may be stronger for stroke than for MI. Further research is needed, in particular randomized trials. Percebam o cuidado nas palavras, cuidado muitas vezes sugerido pelos revisores dos trabalhos. Este cuidado se deve à obvia limitação do estudo, o desenho observacional.

Tal como mencionamos na postagem do benefício do álcool, este tipo de estudo gera uma hipótese, que precisa ser testada em ensaios clínicos randomizados. Sempre que falamos de estudos sobre hábitos de vida há grande probabilidade de efeito de confusão denominado usuário saudável. Pode ser que as pessoas com mais predisposição de doença evitem chocolate. Por isso a importância da análise multivariada, que ajusta para estas covariáveis. Mesmo assim, nenhuma análise multivariada garante ausência de fatores de confusão residuais.

Por outro lado, este trabalho tem duas características metodológicas que o fazem uma evidência um pouco mais consistente do que a maioria dos estudos observacionais que testam o valor de hábitos de vida. Primeiro, o estudo avalia a associação com uma possível variável intermediária na relação entre chocolate e proteção cardiovascular. Ficou demonstrado que os paciente que ingerem mais chocolate têm pressão arterial mais baixa. Portanto, o estudo vai um pouco além e calcula no modelo multivariado o quanto da proteção do chocolate se deve ao seu efeito hipotensivo. Segunda característica que diferencia este estudo é a demonstração da associação linear entre quantidade de chocolate consumido e risco cardiovascular. A avaliação utilizando variáveis contínuas tem mais consistência estatística.

O trabalho é sem dúvida interessante, porém por enquanto o interesse é do ponto de vista científico. Esta não é uma informação para ser aplicada clinicamente, nem divulgada na imprensa leiga como uma descoberta de impacto clínico. Porém como de praxe, a imprensa leiga veiculou a informação de forma determinística. Vejam alguns exemplos da notícia na imprensa leiga:

BBC News: “Chocolate can cut blood pressure and help heart”
The Guardian: “It's official: Chocolate is good for you”
Daily Express: One piece of chocolate a day could save your heart

Precisamos testar com metodologia adequada o impacto clínico não só de drogas, mas também de hábitos de vida. Estes estudos podem mudar paradigmas de prevenção em alguns casos e em outros casos reforçar a necessidade de alguns hábitos de vida.

Enquanto isso, podemos comer chocolate de forma romântica e moderada, para talvez no futuro comermos de forma cientifica.

Declaração de Conflito de Interesse: sou chocólatra.

O Benefício Cardiovascular do Álcool: Mito ou Realidade?

É comum médicos afirmarem na televisão ou imprensa escrita que o consumo moderado de vinho oferece benefício na prevenção de doenças cardiovasculares. Pouco comum é ouvir um comentário ponderado de que no fundo não sabemos a resposta para esta questão.

As evidências a respeito do teórico efeito benéfico do álcool são provenientes da análise de desfechos em estudos observacionais ou análise de efeitos fisiológicos. A mais citada referência é aquela que descreveu o paradoxo francês, termo que se refere à baixa prevalência de doença cardiovascular entre os franceses, apesar da alta ingestão de gordura saturada. De forma apenas hipotética, se atribui este paradoxo ao hábito quase diário dos franceses em consumir vinho de forma moderada. Este é um estudo do tipo ecológico, onde se compara a prevalência de doença entre populações, sem levar em conta os participantes de forma individual. Por este motivo, o nível de evidência de um estudo ecológico é bem menor do que um estudo de coorte prospectiva.

Há também estudos de coorte sugerindo associação entre uso moderado de álcool e menor risco cardiovascular. O grande problema é que estes estudos são vulneráveis ao efeito do usuário saudável, onde o uso de vinho seria apenas um marcador de bons hábitos de vida ou de melhor status social. Mesmo após ajuste por análise multivariada, sabe-se que pode haver efeito residual de variáveis de confusão, provocando associações não verdadeiras. O maior exemplo do efeito do usuário saudável é o da terapia de reposição hormonal. Esta terapia possui plausibilidade biológica de ser benéfica (tal como o álcool) e estudos observacionais sugerindo efeito protetor contra doença cardiovascular (tal como o álcool). Mesmo assim, quando os ensaios clínicos randomizados foram realizados, verificou-se que esta terapia não só carece de benefício, como também traz malefício cardiovascular.

Um estudo de coorte que ilumina nossas mentes a respeito deste assunto é a publicação do Prof. Flávio Fuchs no American Journal of Epidemiology 2004, com dados provenientes da coorte do ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study). Flávio observou que em brancos americanos o consumo moderado de álcool é associado menor risco cardiovascular, porém em negros esta observação não está presente. Isto sugere que o álcool pode ser apenas um marcador da condição de saúde, hábitos de vida e melhor status social. A minoria negra americana tem pior status social e carece de bons hábitos de vida. Por isso o álcool não consegue ser marcador de boa condição de saúde em negros.

Este mesmo estudo demonstrou que não há associação entre o tipo de bebida e risco cardiovascular, sugerindo que a particularidade do vinho é o perfil das pessoas que fazem uso, não um efeito protetor específico.

No número corrente do Circulation, foi publicada uma revisão sobre o efeito do álcool em pacientes portadores de doença cardiovascular. Neste caso de prevenção secundária, há também evidências epidemiológicas de associação com melhor desfecho cardiovascular. No entanto, o artigo chama atenção de que esta é uma população mais vulnerável aos efeitos maléficos do álcool: piora controle pressórico, causa hipertrigliceridemia, predispõe a obesidade, fibrilação atrial, reduz limiar para fibrilação ventricular, pode ter efeito aditivo com aspirina para provocar sangramento digestivo, aumenta a atividade do citocromo P450. Por isso tudo, também há plausibilidade biológica para efeito cardiovascular maléfico do álcool.

O ideal seria a realização de um ensaio clínico randomizado. Só que seria muito difícil de realizar, pois pessoas que fazem uso corrente de álcool não vão aceitar se forem randomizadas para não tomar mais nenhum drink por vários anos. Da mesma forma, pessoas abstêmias, não vão querer ser randomizadas para tomar drinks com certa freqüência. A única possibilidade seria randomizar para diferentes doses de álcool e ver a relação dose-resposta. Mas convenhamos que seria difícil controlar isso na prática.

Sempre que se levanta esta discussão surge o legítimo argumento de que não podemos esperar ensaios clínicos para tomar conduta em todos os casos. Isso é verdade, o que precisamos fazer é avaliar quais os casos em que se justifica considerar uma verdade científica baseada em estudos observacionais e os casos em que não se justifica. Por exemplo, tabagismo. Aqui a pessoa já fuma e o ensaio clínico randomizaria pacientes para parar ou não parar de fumar. Porém a força de associação é muito grande entre tabagismo e doença cardiovascular/câncer nos estudos observacionais e há nítido gradiente dose-resposta, tornando bem provável que a associação seja verdadeira. Além disso, existe mais plausibilidade do efeito maléfico do tabagismo do que do efeito benéfico do álcool. E não há plausibilidade de efeito benéfico para tabagismo, enquanto há plausibilidade de efeito maléfico do álcool. Desta forma, julga-se que não é necessário um ensaio clínico para acreditar que tabagismo é um fator de risco. Percebam que a medicina baseada em evidências propõe uma análise discriminatória entre os casos em que se deve almejar um ensaio clínico e casos em que nos contentamos com o estudo observacional.

Desculpem-me os amantes do vinho. Reconheço que é mais divertido curtir um bom vinho pensando no benefício cardiovascular. Talvez depois de duas taças de vinho eu venha concordar com evidência a favor do álcool. Porém como dia de quarta-feira geralmente não bebo, hoje considero um mito o benefício cardiovascular do álcool.