A Morte da Sibutramina (Reductil)

Em janeiro deste ano escrevemos sobre a Sibutramina, droga inibidora do apetite que está no mercado brasileiro há mais uma década. Naquela oportunidade haviam sido anunciados os primeiros resultados do estudo SCOUT, que embora desenhado para testar a hipótese de benefício clínico da droga em pacientes de alto risco cardiovascular, mostrou justamente o contrário, ou seja, aumento de eventos cardiovasculares. Naquela oportunidade, a European Medicines Agency recomendou a suspensão da droga na Europa, enquanto o FDA e a ANVISA optaram por uma atitude mais conservadora, ou seja, recomendar a restrição da droga em pacientes de risco cardiovascular.

O ensaio clínico SCOUT foi publicado na íntegra no mês passado, no New England Journal of Medicine, confirmando a notícia anterior e demonstrando aumento do risco de infarto (hazard ratio = 1.28; 95% IC, 1.04 to 1.57) e de AVC (hazard ratio = 1.36; 95% CI, 1.04 to 1.77) com uso da Sibutramina comparado ao grupo placebo. Isso motivou o FDA a se reunir novamente, recomendando em 08 de outubro a suspensão desta droga. Em pesquisa no site da ANVISA não encontrei resolução recente, mas desconfio que em breve a mesma seguirá os passos do FDA, como de praxe.

O FDA e ANVISA resistiram inicialmente à suspensão da droga, utilizando um argumento inadequado, porém relativamente comum nestes casos: como o estudo SCOUT avaliou apenas pacientes de alto risco cardiovascular, a droga só precisaria ser proibida neste subgrupo. Vale a pena discutir um pouco sobre este raciocínio, pois está no cerne de um dos importantes conceitos em medicina baseada em evidências: a validade externa de um estudo.

Validade externa é quando o resultado de um estudo pode ser extrapolado para além da população-alvo do trabalho. Por exemplo, tratamos pacientes com miocardiopatia chagásica com inibidores da ECA e beta-bloqueadores porque julgamos que podemos extrapolar os resultados dos estudos de miocardiopatia isquêmica/dilatada. Isso é uma aplicação de validade externa, que envolve dentre outras coisas um raciocínio clínico e de plausibilidade. É quando utilizamos o paradima do para-queda em nossas decisões de extrapolar o resultado de um estudo. Observação a parte: alguns confundem validade externa com a avaliação do quanto o estudo selecionou corretamente os pacientes que se propôs. Isso é um raciocínio de viés de seleção, o que faz parte da validade interna.

No caso do estudo SCOUT, realmente a população-alvo do trabalho é formada de pacientes com critérios para alto risco cardiovascular (idade acima de 55 anos + doença cardiovascular pre-existente ou diabetes). O quanto isso se aplicaria a uma população de risco mais baixo? Provavelmente a magnitude do malefício da droga não se reproduzirá em pacientes de baixo risco cardiovascular, pois é mais difícil conseguir provocar um infarto nestes pacientes. Tudo bem, isso é verdade. Mas agora nos perguntamos, isso é suficiente para prescrever a droga em pacientes de baixo risco cardiovascular, como sugeriu a ANVISA no início do ano.

A questão é que esta decisão vai além do raciocínio de validade externa do estudo. O estudo SCOUT foi desenhado para testar o benefício da droga e justamente por isso escolheu uma população de risco elevado. Observem que a metodologia normal é essa, ou seja, os estudos que tentam demonstrar pela primeira vez benefício de uma droga, começam pelas populações de alto risco, pois nestas é mais fácil demonstrar um benefício estatístico. Você não vai conseguir demonstrar redução de risco cardiovascular com Sibutramina em uma população que não vai ter infarto, ou seja, em uma população de baixo risco. Portanto se precisa estudar os de alto risco, onde a droga teria um potencial de proteger o paciente de algo que estaria para ocorrer. Por exemplo, todos os estudos que mostram benefício de antihipertentivos selecionaram população de alto risco. Podem observar.

Então o raciocínio deve ser o seguinte: se você não conseguiu demonstrar benefício clínico da droga na população mais predisposta a se beneficiar, muito provavelmente não vai haver benefício clínico nos demais pacientes. Ponto. Droga suspensa, pois não tem porque usarmos alguma coisa que não traz benefício. 

Pior ainda quando a droga causa malefício, pois se você quiser usar em outros pacientes, agora ainda tem ônus de demonstrar segurança nestes pacientes, mesmo sendo eles de menor risco cardiovascular.

É engraçado o que a indústria faz. Seleciona pacientes de alto risco devido à maior probabilidade de mostrar benefício (isso é correto), mas quando o resultado é fora do esperado, diz que este se limita apenas aos pacientes de alto risco.

Devemos sempre nos lembrar que uma droga deve ser prescrita baseado no benefício que vai proporcionar e não baseado na ausência de malefício.

Ausência demonstração de malefício em uma população de baixo risco não justifica o uso de droga, pois não também não há demonstração de segurança, muito menos de eficácia.

Em conclusão,  o FDA proibiu e a Abott já suspendeu a droga no mercado americano. Vamos ver o que acontecerá no Brasil. Convido vocês a aproveitarem esta oportunidade para ler novamente nossas postagems de janeiro sobre a Sibutramina, onde criticávamos o FDA pela não suspensão desta droga naquela época (postagem 1 e postagem 2). É sempre interessante analisarmos retrospectivamente o que discutimos tempos atrás.

Mais uma droga que nunca deveria ter entrado no mercado, nunca deveria ter sido prescrita por médicos, pois estudos de desfechos clínicos são essencias para sabermos de fato as consequências de nossas ações neste complexo sistema que é o organismo biológico.

Curso de Análise Crítica da Literatura Médica

Análise crítica da literatura, utilizando conceitos de medicina baseada em evidências.

Promoção: Serviço de Cardiologia do Hospital São Rafael.

Docente: Luís Cláudio Correia

Datas: 05/11 (14 - 20h) e 06/11 (8 - 14h)

Local: Hospital São Rafael.

Custo: R$ 120,00 para profissionais e R$ 100,00 para acadêmicos.

Contato para Inscrição: Sra. Fabiana Cíncura (71-3281-6509) ou didat@hsr.com.br

Um Músico Baseado em Evidências de Grandeza

Hoje é aniversário de John Lennon, 70 anos de nascido. No sentido geral, melhor músico contemporâneo, eternizado aos 40 anos por sua obra musical e luta pela paz. Seu filho mais velho, Julian, tem hoje 47 anos, sete a mais do que a idade de John ao morrer. O tempo passa rápido. Vejam o clip da música mais bonita de John Lennon, Jealous Guy.

O Que Significa Odds Ratio ?

Neste dia de eleição, me parece uma boa oportunidade para discutir o significado do Odds Ratio, uma medida de associação algumas vezes mal compreendida. Odds Ratio pode ser traduzido como razão de chances. Desta forma, para entender esta medida, temos que entender o significado da palavra chance (odds).

Primeiro, temos que lembrar que chance (odds) é diferente de probabilidade (risco), embora tenhamos o hábito de usar estas palavras como se significassem a mesma coisa. Por exemplo, qual a probabilidade (risco) de morte no caso de uma doença em que ocorrem 60 mortes a cada 100 pacientes, durante o seguimento de 1 ano? Claro, 60% (60 / 100), isso é intuitivo. Agora, qual a chance de morte? A chance é 1.5, que pode ser expresso também como 1.5 / 1 (1.5 para 1). Isso quer dizer que para cada 1 pessoa que sobrevive, ocorrem 1.5 mortes. Ou melhor, para cada 2 pacientes que sobrevivem, 3 pacientes morrem.

Chance = probabilidade / 1 – probabilidade; ou
Chance = probabilidade / complemento da probabilidade; ou
Probabilidade de morrer / probabilidade de não morrer = 60% / (1 – 60%) = 60% / 40% = 1.5

Vamos agora à eleição presidencial. Imaginem que um eleitor entra em sua sessão para votar. Qual a probabilidade de que ele vote em Dilma? Qual a chance de que ele vote em Dilma?

De acordo com as últimas pesquisas, Dilma tem 50% dos votos (0.5). Neste caso, sua probabilidade de receber o voto deste eleitor é 50%. Mas sua chance de receber o voto é 1. Ou seja, a cada eleitor que entra para votar, Dilma tem 0.5 de probabilidade de receber um voto e 1 – 0.5 de probabilidade de não receber um voto. Desta forma, a chance de Dilma é 1.

1 = 0.5 / (1 – 0.5) = 0.5 / 0.5 = 1 / 1 = 1.

Ou seja, para cada 1 voto contra, ela ganha 1 voto a favor.

Se Serra tem 27% dos votos, sua probabilidade (risco) de receber o voto é 27%. Mas sua chance de receber o voto é 0.37

0.37 = 0.27 / (1 – 0.27) = 0.27 / 0.73 = 0.37 / 1.

Ou seja, a cada 1 voto contra, ele ganha 0.37 voto. Ou sendo mais prático, aproximadamente a cada 3 votos contra, ele ganhará 1 voto a favor.

Agora, se dividirmos a chance de Dilma pela chance de Serra, obteremos o Odds Ratio (razão de chances) de Dilma em relação a Serra.

Odds de Dilma = 1 / Odds de Serra = 0.37 = 1 / 0.37 = 2.7.

Então o Odds Ratio de Dilma é 2.7 - Como interpretar? Dilma tem 2.7 vezes mais chance de receber um voto deste eleitor do que Serra.

Percebam que isso é diferente de probabilidade. Ou seja, a probabilidade (risco) de Dilma ganhar é 50%, comparado a 27% de Serra. Desta forma, o risco relativo de Dilma em relação a Serra é 50%/27% = 1.9. Ou seja, o risco relativo não é o mesmo que odds ratio.

Odds Ratio é uma medida mais intuitiva quando nós pensamos em apostas. Por exemplo, se fôssemos apostar dinheiro no BAVI. Precisaremos saber qual o odds do Bahia ganhar. Digamos que historicamente esse odds é 2, ou seja, 2/1. Isso que dizer que a cada 3 jogos, o Bahia ganha 2 e o Vitória ganha 1. Então se nós apostarmos no Bahia em 3 BAVIs consecutivos, vamos ganhar dinheiro em 2 BAVIs e perder em apenas 1 BAVI. Ou seja, sairemos ganhando. Desta forma, fica fácil entender o motivo da existência desta medida, nos dá uma boa noção de quantas vezes vamos ganhar em um total de vezes em que apostamos. Para isso existe o odds = chance.

No entanto, em estudos médicos sobre marcadores de risco ou terapias cujo intuito é reduzir o risco, a medida de risco tem mais importância do que a medida de chance. Por isso se prefere falar em risco. Mas então porque vemos a utilização de odds ratio em alguns trabalhos?

Isso ocorre quando é impossível calcular o risco. Risco é probabilidade de uma coisa vir a acontecer. Ou seja, para termos esta informação, precisamos de uma amostra onde o desfecho ainda não ocorreu e vamos ver qual a proporção da amostra em que o desfecho ocorrerá (futuro). Precisa-se então de um estudo prospectivo. Quando o estudo é caso-controle, onde casos (desfecho já ocorreu) são selecionados no início do estudo de forma arbitrária, não dá para calcular a proporção de pacientes que virão a ter o desfecho. Ou eles já tiveram o desfecho (casos) ou eles não tiveram o desfecho (controle). Neste caso, como não dá para calcular probabilidade do evento ocorrer, se usa odds (chance).

Por exemplo, o INTERHEART é um estudo caso-controle que selecionou 15000 pacientes com história de infarto e 15000 sem história de infarto. Não podemos calcular a incidência de infarto (risco), pois estes já ocorreram e o número de infartados foi artificialmente planejado para ser igual ao número de não infartados. Neste estudo, não podemos saber o risco relativo do dislipidêmico ter infarto (risco dislipidêmico / risco não dislipidêmico). O que podemos calcular é o odds ratio do dislipidêmico. Ou seja, calculamos o odds do dislipidêmico ser do grupo infarto e o odds do não dislipidêmico ser do grupo infarto. Dividindo as duas odds, o estudo relatou um odds ratio de 3.8. Significa que um dislipidêmico tem uma chance 3.8 vezes maior de ser infartado do que um não dislipidêmico.

O segundo motivo do uso de odds ratio é quando este é derivado de análise multivariada de regressão logística. Por motivos matemáticos que fogem ao escopo deste Blog, a análise de regressão logística utiliza o conceito de odds.

Um erro freqüente é a leitura do odds como se fosse risco. Odds ratio de 3.8 não quer dizer risco 3.8 vezes maior. Isso não é risco, pelos motivos já expostos. No entanto, quando o desfecho é raro, com uma freqüência menor que 10%, as medidas do odds ratio e do risco relativo se aproximam. Mas em um desfecho freqüente, embora as duas medidas indiquem um fenômeno na mesma direção, o odds ratio tende a superestimar a força de associação, quando comparado ao risco relativo.

Voltando à eleição de hoje, o odds ratio de Dilma em relação a Serra é 2.7. Se é maior que 1, podemos dizer que a chance dela ganhar é maior do que a chance dele ganhar. Numericamente, em cada quatro eleições Dilma ganharia 3 (2.7) e Serra ganharia uma.

Isso se a eleição se tratasse de um jogo de azar, ou seja, se dependesse do acaso. Mas essa não é a realidade, sabemos que em cada quatro eleições Dilma ganharia todas as quatro. Não por causa de sua pessoa, mas devido ao intenso apoio que esta recebeu do atual presidente da república. Nada disso é uma questão de chance ou probabilidade. Só usei esse exemplo por motivos didáticos.

Declaração de Conflitos de Interesse - Dá para Confiar? por Júlio Braga

A partir de 2013 todas as indústrias de equipamentos ou farmacêuticas americanas terão de declarar qualquer pagamento acima de US$ 10,00 a um médico. No momento, a única forma, ou a mais fácil, de sabermos se um médico recebe dinheiro de uma destas empresas é através da declaração de conflitos de interesse. Esta declaração pressupõe a benevolência da comunidade médica na honestidade do declarante. Será que esta confiança ainda é justificável?

Acaba de ser publicado ahead of print nos Archives of Internal Medicine o artigo From Disclosure to Transparency, The Use of Company Payment Data. Neste artigo são descritos os pagamentos feitos a ortopedistas, e informados voluntariamente, por empresas de equipamentos médicos. Dentre os 40 profissionais que receberam mais de US$ 1.000.000,00 em 2007, 32 publicaram artigos em revistas científicas no ano de 2008. Dos 151 artigos publicados, 91 foram avaliados por terem evidências de conflitos de interesses. Destes 91 avaliados, apenas 44 (46%) descreviam o recebimento de vantagens da indústria e apenas 7 (8%) declaravam o valor recebido. Podemos confiar nestas declarações voluntárias de conflito de interesse?

Na maioria das apresentações que assisti no Congresso Brasileiro de Cardiologia, encerrado em 29/09/2010, os palestrantes nem declarações emitiram. Será que fez falta?

Júlio Braga

Análise Crítica da Literatura por Braúlio Luna

O Prof. Bráulio Luna Filho está lançando esta semana, no Congresso Brasileiro de Cardiologia, o livro intitulado A Ciência e a Arte de Ler Artigos Médicos. Não tenho dúvida do sucesso deste livro, haja visto o número de colegas que nos pedem indicação deste tipo de literatura, até então escassa em nosso meio. Ainda não li o livro, pois vou adquirir no congresso, mas a julgar pelo formação científica e filosófica do autor, tenho certeza da qualidade da obra.

Braúlio é baiano (mais um baiano brilhante), possui graduação em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (1977), Residência em Medicina Interna e Cardiologia no Hospital do Servidor Público Estadual - SP, Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo, Research Fellow na Harvard Medical School. É professor Livre-Docente em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo e um dos coordenadores do Curso de Pós-Graduação sobre Metodologia Científica do Departamento de Medicina da UNIFESP-EPM.

O lançamento do Livro será no Congresso, amanhã, 12 horas, no stand da Atheneu.

Parabéns Bráulio.

Congresso PanAmericano da Sociedade de Hospitalistas

Em novembro acontecerá em Florianópolis o I Congresso PanAmericano da Sociedade de Hospitalistas. Sabemos que condutas médicas de eficácia comprovada precisam ser também efetivas. Efetividade significa conseguir traduzir para a eficácia comprovada em científicamente, em ensaios clínicos. Por este motivo, é importante discutir a qualidade dos processos de aplicação das condutas médicas, sendo este um dos focos principais deste congresso. Por exemplo, temas como marcadores de qualidade e medidas para reduzir erros médicos serão discutidos. Este é o tipo de evento não só informativo, mas támbém formativo. Ou seja, nos faz refletir sobre como estamos praticando a medicina.

Vejam cartaz e percebam o detalhe de que não há patrocínio da indústria farmacêutica no congresso. Ou seja, este é um evento sem conflitos de interesse. Dentro desta perspectiva, o congresso discutirá influência da indústria farmacêutica sobre os médicos. Dr. Sami El Jundi, abordará a polêmica "Industry funding of medical education: is transparency clear enough?". A outra palestrante é da jornalista Cláudia Collucci, da Folha de São Paulo, cuja tarefa será a de responder à questão "Healthcare journalism: Also under the drug industry's influence?". Serão convidados como debatedores representantes da Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A moderação da atividade ficará a cargo da vice-presidente do SIMERS, dra Maria Rita de Assis Brasil.

Parabéns a Dr. Guilherme Barcellos, organizador do evento.

Aquecimento Global: Mito ou Verdade Baseada em Evidência?

Em medicina são comuns os exemplos de crenças não baseadas em ciência, o que podemos chamar de mitos. Estes mitos existem, pois temos uma forte tendência em acreditar no que nos agrada. Muitas vezes é a lógica do plausível que nos faz comprar uma idéia patrocinada pela indústria farmacêutica, porém sem comprovação definitiva. Outras vezes, é a mentalidade do medico ativo que nos faz comprar a idéia de realizar exames em demasia ou indicar tratamentos desnecessários. Não porque sabemos que o tratamento é bom, mas porque nos sentimos melhores médicos quando tomamos uma atitude ativa ao invés de uma atitude expectante.

Outras vezes, o mito se sustenta no que parece ser politicamente correto. Por exemplo, é politicamente correto afirmar categoricamente o benefício da mamografia em mulheres com menos de 50 anos (mesmo que isso não reduza mortalidade e gere complicações desnecessárias) ou até mesmo considerar homeopatia como uma terapia eficaz. Preferimos ser vistos como pessoas de mente aberta e evitar o rótulo de céticos, mesmo que haja evidências definitivas de que homeopatia tem apenas efeito placebo. Evidências parecem não importar tanto, o que mais importa é a aparência do pensamento.

Estava evidente que Dunga ia enterrar o Brasil na Copa, mas a gente acreditou no time até o final. Mesmo depois de um vergonhoso 0 x 0 contra Portugal, achávamos que o Brasil ia aflorar na hora H, que Cacá ia passar a jogar bem na hora que precisasse, que Luiz Fabiano equivalia ao Ronaldo Fenômeno do passado. Nem de longe.

Um dos mais claros exemplos na crença do politicamente correto é o fenômeno incontestável do aquecimento global. Ao contrário do que muitos pensam, esse não é um fenômeno incontestável. O problema é que se alguém disser isso, pode ser visto como louco. Por outro lado, se alguém levantar essa bandeira pode até ganhar o Oscar e o Prêmio Nobel da Paz de uma só vez.

Apesar do Jornal A Tarde de ontem ter publicado uma entrevista não embasada em evidência a favor da homeopatia (agradando os leitores), este teve a coragem de publicar uma reportagem com base científica, alertando que o aquecimento global não é algo cientificamente definido. Apesar de leigo no assunto, tenho um forte pressentimento de que essa história de aquecimento global é muito semelhante a situações médicas tidas como verdade com base apenas do seu forte apelo psicológico.

Fazendo uma pesquisa rápida, percebemos nitidamente que do ponto de vista científico há evidências tanto a favor, como contra o aquecimento global. Posso parecer politicamente incorreto, mas acho que poderíamos ter pensamentos mais ponderados e menos sensacionalistas. Porque quando vemos uma imagem de um iceberg derretendo achamos que o mundo está aquecendo, mas quando vemos o inverno mais frio do século na Europa não achamos que o mundo está esfriando? Seria o mesmo raciocínio lógico, mas o primeiro parece ser mais engajado, mais politicamente correto. E ainda me vêem com a desculpa de que o inverno foi o mais frio, só porque o verão foi mais quente. Que lógica é essa? É vingança que o inverno está fazendo com o verão?

Segundo o Dr. Luiz Molion, representante da América Latina na Organização Meteorológica Mundial, os cientistas favoráveis ao aquecimento global conseguem mais financiamento para pesquisa do que aqueles que questionam essa hipótese. Percebam o viés que existe neste teste de hipótese. É o viés de financiamento.

A climatologista Juliana Ramalho afirma em A Tarde que não é verdade que a terra toda está aquecendo, há partes aquecendo e outras esfriando. O fenômeno não é universal, ou seja, não é global. O problema é que só olham para os lugares que estão aquecendo e desconsideram os outros.

Há evidências de aquecimento global em Saturno. Isso sugere que nada tem a ver com poluição criada pelo homem. A mudança de clima em um planeta é algo natural e sazonal. O fato de que existe ao mesmo tempo poluição e aquecimento, não quer dizer que a relação entre os dois é causal. Associação não é sinômino de causalidade, isso é um preceito científico básico.

Quanto às evidências a favor do aquecimento global, sugiro que assistam ao filme de Al Gore, é bem feito e convincente, mas o próprio reconhece que não é uma questão cientificamente fechada.

Assisti recentemente ao filme da HBO sobre Jack Kervokian, "You Don't Know Jack." Mostra um médico (excêntrico, é verdade) que tinha a intenção primária de ajudar pacientes que estavam sofrendo e que queriam morrer. Ele não fez o mal, mas descumpriu a lei. Quem descumpre a lei deve ser preso e ele foi. Mas isso não dizer que ele era um monstro. Mas na época a escolha da imprensa foi o caracterizar como monstro. Isso parecia politicamente correto. O povo americano adora o politicamente correto.

Porque ninguém comenta que é estranho andar de skate de noite, dentro de um túnel feito para carros, em pleno Rio de Janeiro? Se estava interditado, não deveria ter carros, mas também não deveria ter skate. Mas seria politicamente incorreto falar isso em um momento trágico como esse?

No raciocínio clínico, precisamos nos policiar para que o apelo do politicamente correto não nos leve a crenças que resultem em decisões médicas inadequadas. Precisamos discutir mais nossa forma de construir idéias. O fenômeno do aquecimento global nos mostra que não são apenas os médicos que se esquecem do paradigma baseado em evidências. Essa é uma característica intrínseca do ser humano. Adotar pensamentos mágicos faz parte da história da humanidade.

Não quero dizer com isso que não há aquecimento global. Por outro lado, não podemos desconsiderar evidências contra esse fenômeno e só considerar as evidências a favor. Temos que avaliar a totalidade das evidências. E a totalidade das evidências não fecha a questão. Essa é a resposta verdadeira. Não sabemos. Devemos evitar o oportunismo do politicamente correto.

Ensaio sobre o Efeito Placebo

Virou moda uma tal de pulseira EFX. Muitas pessoas conhecidas estão usando. Semana passada vi Júnior, ex-jogador da seleção e comentarista da TV Globo, usando uma dessas pulseiras na transmissão do jogo do Vitória e Santos. Aquela imagem me causou um questionamento: será que essas pessoas acreditam nessa estória? Dentro da pulseira tem um chip (testado pela NASA) que dá equilíbrio físico e emocional ao usuário. Andei perguntando às pessoas que usam e todos dizem que experimentaram uma mudança significativa depois deste investimento de R$ 150,00. Tenho duas hipóteses para explicar o fenômeno: ou a pessoa não quer admitir que foi enganada, ou essa é uma evidência a favor do efeito placebo. Nego-me a aceitar uma terceira hipótese de um efeito real da pulseira, pois isso carece de plausibilidade. Só poderia aceitar, se fosse demonstrado cientificamente: um estudo randomizado e cego, para pulseira sem chip versus com chip.

Em medicina, temos várias demonstrações do efeito placebo. Vejamos alguns exemplos.

Ultimamente tenho me surpreendido com a quantidade de pacientes idosos que relatam ter melhorado da dor em joelho após uso de Glucosamina.. Alguns mandam até buscar no exterior. Como os pacientes me perguntam se há efeito cardiovascular adverso, resolvi ler sobre o assunto e me surpreendi com um grande ensaio clínico randomizado (GAIT Trial), metodologicamente bem desenhado, publicado no New England Journal of Medicine, demonstrando que Glucosamina tem o mesmo efeito do placebo no controle da dor em joelho. Ou seja, não há eficácia relacionada ao princípio ativo da substância.

Outro clássico exemplo: acupuntura para dor lombar. O último número do New England Journal of Medicine traz uma discussão sobre esse tratamento e cita ensaios clínicos randomizados que mostram ser o efeito analgésico da acupuntura na dor lombar semelhante ao efeito do sham (simulação) de acupuntura. O principal estudo foi publicado no Archives of Internal Medicine e randomizou 638 pacientes para três grupos: acupuntura, simulação de acupuntura e ausência de intervenção. Os pacientes que não fizeram nada não experimentaram melhora da dor. Já os pacientes de acupuntura obtiveram melhora de seu sintoma, porém a melhora foi experimentada de igual maneira pelos pacientes que foram submetidos apenas à simulação.

Ou seja, pelo menos em relação à dor lombar, acupuntura não tem eficácia além do placebo. Não sei quanto às outras indicações, pode ser até que para outra coisa este tratamento seja eficaz. Existe até alguma plausibilidade biológica, visto que teoricamente o tratamento pode estimular terminações nervosas. Mas eu nunca pesquisei a respeito de outras situações clínicas. Aos amigos acupunturistas, comentem sobre as evidências sobre as outras indicações.

Já a homeopatia, essa carece de qualquer plausibilidade biológica (vide postagem prévia) e está bem demonstrado que não há benefício. Não é falta de evidências, é evidência de que não é benéfico. Como já comentado anteriormente, o parlamento inglês realizou uma excelente revisão sistemática sobre o assunto, concluindo que o sistema de saúde público não mais deveria pagar nenhum tipo de tratamento homeopático.

Já mencionamos também que antidepressivo em paciente com depressão leve não traz benefício além do placebo, isso comprovado por uma revisão sistemática que também foi tema de postagem prévia.

Ao passo em que estas evidências falam contra eficácia de certas condutas médicas, estas são também evidências de que existe de fato um efeito placebo. Verifiquem que estes exemplos sempre correspondem à esfera de tratamento da dor ou humor. Estas são as situações mais susceptíveis ao efeito placebo. Em situações relacionadas a desfechos clínicos maiores, do tipo morte cardiovascular, é pouco provável o efeito placebo.

A questão que merece reflexão é a indicação de tratamentos com base apenas no efeito placebo. Muitos argumentam que o importante é o que o paciente melhore, independente se o efeito é placebo ou não. Essa é uma discussão sociológica. Imaginem uma sociedade que aceite uma série de condutas sem eficácia comprovada. Iria virar algo meio anárquico, não acham? Voltaríamos ao tempo do curandeirismo? Correríamos o risco de perder o norte científico para definição de condutas médicas. Seria uma regressão, uma involução que geraria desaparecimento do paradigma da medicina baseada em evidências científicas. Cada um faria o que deseja sob o argumento do efeito placebo. Por isso, acho este raciocínio um tanto perigoso. Mas isso é uma questão de debate.

Além disso, o efeito placebo requer que o paciente acredite que a terapia seja cientificamente eficaz. Portanto há uma questão ética em usar uma terapia sob a premissa de eficácia, sabendo-se que no fundo o efeito é apenas placebo. Além do mais, algumas destas terapias tem custo elevado. Seja custo financeiro, seja custo relacionado a efeitos adversos. Antidepressivos quando aplicados a pacientes com depressão leve têm apenas efeito benéfico proveniente do placebo, porém tem efeitos farmacológicos adversos conhecidos de todos nós.

Portanto, sob o paradigma da medicina baseada em evidências, o efeito placebo não deve justificar uma conduta terapêutica. A não ser quando falamos de medidas de estilo de vida. Recomendar uma boa sessão de cinema a um paciente com câncer vai lhe tornar mais seguro e gerar um bem estar, que pode ter benefícios clínicos. Ou recomendar atividade física, uma sessão de Yoga, relaxamento, tudo isso sem a máscara da premissa de eficácia clínica, porém com um benefício psicológico verdadeiro.

Quanto à pulseira EFX, a indicação depende do gosto. Se a pessoa considerar elegante, deve usar. O problema é que, como diz um amigo meu, essa pulseira é gin (cafona). Até nisso, o uso é duvidoso.

Pesquisa do CREMESP

No dia 31 de maio foi publicada no site do CREMESP uma importante pesquisa a respeito da distorcida relação dos médicos com a indústria farmacêutica. A pesquisa utilizou questionário estruturado, aplicado por telefone a uma amostra de 600 médicos de diversas especialidades. O trabalho de campo foi realizado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas entre dezembro de 2009 e janeiro de 2010. Esta pesquisa vem tendo repercussão nacional, a exemplo da entrevista dada por seu ator principal, Dr. Bráulio Luna, à Folha de São Paulo.

Abaixo alguns dados que considero mais relevantes:

93% dos médicos afirmam ter recebido produtos, benefícios ou pagamentos da indústria considerados de pequeno valor nos últimos 12 meses. 37% receberam presentes de maior valor, tal como viagens para congressos nacionais ou internacionais.

38% dos médicos costumam prescrever de acordo com a recomendação do representante da indústria.

Uma constatação mais grave, e portanto esta pergunta não foi feita de forma pessoal: 28% souberam de médicos que recebem comissão por procedimentos, medicamentos, órteses/próteses indicados.

Essa é a pior delas, ou seja, receber dinheiro diretamente pela prescrição de medicamentos ou indicação de procedimentos.

A pesquisa também perguntou o que os médicos achavam do tipo de relação que hoje existe com a indústria e infelizmente 62% dos médicos avaliam positivamente a relação do profissional com a indústria de medicamentos, órteses/ próteses e equipamentos médico-hospitalares.

Por outro lado, 35% fazem críticas à indústria, principalmente por causa da relação comercial, dos interesses financeiros e influências na prescrição.

Alguns depoimentos mostram divergência de opinião em relação à indústria:

“Eles oferecem atualizações, informações sobre novos medicamentos, pagam viagens para congressos sem pedir nada em troca, ou seja, sem querer obter vantagens, sem forçar que prescrevamos os seus medicamentos, não existe troca de favores”.

“É relação mercenária, eles tentam subordinar e manipular os médicos para que usemos determinados materiais, geralmente isso ocorre com representantes de órteses e próteses”.

Como contraponto da tudo isso, o CREMESP lembrou algumas regulamentações existentes, evidenciando que a relação com a indústria é não só antiética, mas é também ilegal.

Em vigor desde 13 de abril de 2010, o novo Código de Ética Médica dispõe sobre a necessidade da relação ética e da eliminação de conflitos de interesse entre profissionais e empresas de produtos de prescrição médica.

É vedado ao médico: Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Art. 69. Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.

Parabéns ao CREMESP e a Dr. Bráulio por expor de forma objetiva a realidade da inadequada relação da comunidade médica com a indústria farmacêutica. As resoluções do CFM nos deixam otimistas em predizer uma tendência de que este tipo de conflito de interesse tenha sua prevalência reduzida. Afinal, isso não é mais uma questão de opinião, agora é lei de acordo com o Código do Ética Médica. Infringir o Código é uma atitude incontestavelmente inadequada. Chegará o dia em que os pacientes poderão acreditar que a prescrição que recebem é a melhor para sua saúde e não a melhor para as viagens ou conta bancária do médico.