tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post6135466914778587216..comments2024-02-06T01:19:36.619-03:00Comments on Medicina Baseada em Evidências: PARADIGM-HF: o entusiasmo é proporcional à evidência?Luis Cláudio Correiahttp://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comBlogger20125tag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-12448688397840183262017-10-31T09:53:46.092-03:002017-10-31T09:53:46.092-03:00Prezado colega, solicite a brochura do investigado...Prezado colega, solicite a brochura do investigador e entre em contato com o Dr. McMurray.Acredito que você não seja especialista em IC e como tal não deve saber das exigências regulatórias de um estudo pivotal. Lamento seu desconhecimento!Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-57899788346891431002017-08-05T13:20:37.369-03:002017-08-05T13:20:37.369-03:00Meu Caro acompanho seu blog, mas acho que desta ve...Meu Caro acompanho seu blog, mas acho que desta vez você deu alguns argumentos inválidos, a dose média do enalapril neste estudo foi maior que a dose média utilizada no SOLVD e no CONSENSUS! abraço<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-69559007953372585172017-07-31T16:53:37.809-03:002017-07-31T16:53:37.809-03:00Cuidado com a dose de Valsartan usada no Estudo. N...Cuidado com a dose de Valsartan usada no Estudo. Não é 320mg/d. A Maior dose do Sacubtril/Valsartan é 97/103mg, como é usado 2x/dia a dose máxima atingida da Valsartana é 206mg/d, muito longe dos 320mg afirmada no post acima.Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/11078182398332913754noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-30735249696242050262017-07-31T16:43:43.571-03:002017-07-31T16:43:43.571-03:00Deixar o grupo controle sem o que há de melhor evi...Deixar o grupo controle sem o que há de melhor evidência para ICFER (IECA) não seria anti-ética? Uma vez que BRA seria usado na intolerância ao IECA. Acho que por isso não se fez VASlSARTAN x SACUBITRIL/VALSARTANAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/11078182398332913754noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-84356101872798989442015-04-08T23:59:50.214-03:002015-04-08T23:59:50.214-03:00Dr Luis! Parabéns pelo texto e pelo blog!
Sobre ...Dr Luis! Parabéns pelo texto e pelo blog! <br /><br />Sobre a dose de ieca, só queria lembrar que o CONSENSUS estudou pacientes com IC CF IV... Mais graves do que os do estudo em discussão... Talvez por isso nao tenha chegado mais próximo das metas de dose de enalapril. Diferente deste estudo, que tinha 20mg/d como meta.<br /><br />Ótima discussão! <br />Grande abraço!<br /><br />Gerhard da Paz Lauterbach<br />Preceptoria de clínica médica e propedêutica - HC FMUSPAnonymoushttps://www.blogger.com/profile/11469784908048190738noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-53329636614285943902014-10-12T21:28:13.591-03:002014-10-12T21:28:13.591-03:00Prezado Eduardo, corroborando com sua observação, ...Prezado Eduardo, corroborando com sua observação, o que os autores quiseram nos induzir a pensar que a associação de Neprilysin e IECA causaria muito angioedema. Mas eles citam dois estudos de Omapratrilato (Ref 17 e 18). Foi isso que quis mostrar na postagem, não tem nada a ver. <br /><br />"The combined inhibition of ACE and neprilysin was associated with serious angioedema.17,18"<br /><br />Caso realmente não fosse possível a associação com enalapril, o estudo deveria ter valsartana nos dois grupos e randomizar para sacubritil ou placebo. Aí seria uma comparação justa. Luis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-73059167708048238242014-10-11T12:42:11.064-03:002014-10-11T12:42:11.064-03:00Prezado Luis,
Muito elucidativo o teu post sobre o...Prezado Luis,<br />Muito elucidativo o teu post sobre o PARADIGM-HF.<br />Apenas algumas observações: o omapatrilato é um inibidor da neprilisina com inibidor da enzima conversora da angiotensina. Portanto, não há comparação dele com enalapril pois ele já é um inibidor da ECA. Os estudos de fase II demonstraram 0,9% de angioedema confirmado (4 casos com necessidade de ventilação mecânica) e mais 1,0% de possível angioedema. O estudo OCTAVE teve 2,17% de angioedema no grupo omapatrilato contra 0,68% no grupo enalapril, e uma análise de severidade (?) demonstrou que o angioedema foi mais severo no grupo omapatrilato. Em afro-descendentes, a incidência de angioedema superou 5%. Na época, como o objetivo era vender essa medicação, os investigadores disseram que o perfil da medicação era favorável, pois a redução de ~3mmHg de PAS e 2mmHg de PAD encontrada poderia reduzir mais eventos cardiovasculares (inferência) do que causaria angioedema - o comitê do FDA não engoliu (5x1 contra a aprovação da droga). Daí surgiu a idéia de usar valsartana na combinação.<br />Abraços,<br />Eduardo DytzAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-64737794797522957222014-09-30T14:40:37.916-03:002014-09-30T14:40:37.916-03:00Uma espécie de reparo, que não altera muitas das c...Uma espécie de reparo, que não altera muitas das conclusões aqui mencionadas: o omapatrilat é de facto simultaneamente inibidor da endopeptidade neutra e da ECA.<br />De resto muito obrigada pela análise.<br />Micaela SantosMhttps://www.blogger.com/profile/03484500942860501632noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-18783127875455848212014-09-23T18:37:31.510-03:002014-09-23T18:37:31.510-03:00Luis, você nos traz uma análise bem fundamentada d...Luis, você nos traz uma análise bem fundamentada deste estudo que foi a grande vedete do Congresso Europeu de Cardiologia,em Barcelona. Tive a oportunidade de assistir a apresentação do Dr.Milton Packer e fiquei impressionado com a eloquência com que apresentou o PARADIGM-HF, como se fosse a última maravilha, enfatizando o valor de p (point zirou,zirou,zirou,zirou... )<br />No entanto, os teus argumentos analíticos, corroborados pelo Prof.Fuchs., nos dá um melhor entendimento do estudo. Thanks!Roberto Dultrahttps://www.blogger.com/profile/16507355674362587869noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-76857286385172014852014-09-15T13:29:23.206-03:002014-09-15T13:29:23.206-03:00Luis Cláudio, gostaria de saber porque voce não ca...Luis Cláudio, gostaria de saber porque voce não calcula o intervalo de confianca do NNT ao inves de calcular o NNT médio, como neste caso. Dependendo do intervalo de confiança do NNT para mortalidade poderíamos ter uma variação que não justificaria mencionar um impacto clínico tão importante. O que voce acha ? Observação: acho que para mortalidade, um NNT de 20 está de muito bom tamanho, principalmente quando voce compara com outras terapias (CDI p. ex).<br /><br />Abraços<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-15813372754775882542014-09-12T07:40:19.003-03:002014-09-12T07:40:19.003-03:00Este comentário foi removido pelo autor.Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/06465493138869483088noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-52122429849079991022014-09-12T00:19:01.455-03:002014-09-12T00:19:01.455-03:00Colegas,
o argumento usado pelos autores de que ...Colegas, <br /><br />o argumento usado pelos autores de que está demonstrado que dose otimizada de enalapril = metade da dose é mais um sofisma. O estudo ATLAS não avaliou tratamento otimizado versus metade da dose. Este estudo testou duas doses fixas e tentar usar uma dose máxima de forma fixa pode ser prejudicial e não é o que fazemos na prática. Mesmo assim, o ATLAS demonstrou redução de reinternamento.<br /> <br />Quem fez isso corretamente foi o High Dose trial, porém este é um estudo de apenas 250 pacientes, com poder apenas para uma grande redução de mortalidade, que estranhamente não colocou reinternamento como desfecho, o que representaria o desfecho mais susceptível a este benefício adicional. <br /><br />Já o estudo Network testou 2.5 mg vs. 5 mg. vs. 10 mg 12/12h. Não comparou com 20 mg 12/12h. <br /><br />Temos que analisar as evidências cuidadosamente antes de aceitar este argumento dos autores. Luis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-32720185768870691342014-09-11T23:21:49.570-03:002014-09-11T23:21:49.570-03:00Colegas, este meu comentário serve de resposta a v...Colegas, este meu comentário serve de resposta a vários comentários acima:<br /><br />1) Há uma grande diferença entre dose média de 20 mg e dose fixa de 20 mg. Dose média significa um espectro de doses distribuidos de forma normal, individualizados de acordo com o paciente, desde de doses bem pequenas a doses grandes, resultando em média de 20 mg. Isso é muito diferente de dose fixa de 20 mg, onde todos estão usando a mesma dose. Portanto, o esquema de enalapril feito do PARADIGM-HF (fixo = média) pouco simula o que foi feitos nos estudos que validaram esta droga inicialmente (variação = média). <br /><br />Por fim, do ponto de vista de prova de conceito, dentro de um estudo em que a dose comparada é valsartan 320 mg, enalapril dose fixa de 20 mg é evidentemente meia boca.<br /><br />Cuidado com o sofisma dos autores deste trabalho.Luis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-17999660845391156052014-09-11T22:36:48.761-03:002014-09-11T22:36:48.761-03:00Prof. Luís, obrigado pelo texto sempre esclarecedo...Prof. Luís, obrigado pelo texto sempre esclarecedor e instigante. <br />Permita-me apenas discordar de que eu não acho que a dose de enalapril 20mg/dia seja "meia boca". Porque achar que a dose de 40mg/dia é melhor que 20mg/dia na IC? Quais as evidências que suportam essa decisão?<br />O colega anônimo acima está correto ao afirmar que no SOLVD a dose média foi de 11mg/dia, e no CONSENSUS foi de 18mg/dia. As evidências mais robustas do benefício do enalapril, portanto, não são com a dose que hoje consideramos "plena". Veja que o grupo LCZ apresentou mais hipotensão, pois tinha doses maiores de bloqueadores do SRAA. Se os coordenadores do estudo PARADIGM-HF adotassem uma dose elevada de enalapril para comparação, talvez hoje estaríamos discutindo a maior incidência de hipotensão e outros efeitos colaterais no grupo controle. Além disso, a questão das doses dos IECA na ICC foi abordada em três estudos diferentes (NETWORK, ATLAS e High Enalapril Dose Study) e os resultados são negativos (exceto para o lisinopril no ATLAS). Em um interessante editorial sobre o assunto (Delahaye F, de Gevigney G. Is the optimal dose of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with congestive heart failure definitely established? J Am Coll Cardiol. 2000;36(7):2096-2097), os autores afirmam "All trials put together, the conclusion is that doses of enalapril >20 mg/d are not more efficacious than standard doses, but that we should always try to reach a dose of 20 mg/d (10 mg twice daily) of enalapril in patients with CHF due to systolic dysfunction". <br />De toda a forma, concordo com seu negrito de que ficará sempre a dúvida: se o benefício é do fármaco em si ou de um melhor bloqueio do SRAA.Anonymoushttps://www.blogger.com/profile/06465493138869483088noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-91632741277348788452014-09-08T21:06:18.450-03:002014-09-08T21:06:18.450-03:00O mestre LCC mais uma vez desmontando o mito de or...O mestre LCC mais uma vez desmontando o mito de oráculo do NEJM.F Araujonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-7202038919577558792014-09-08T18:28:06.365-03:002014-09-08T18:28:06.365-03:00A dose média de enalapril do SOLVD foi em torno de...A dose média de enalapril do SOLVD foi em torno de 11mg, enquanto a dose média no CONSENSUS foi de 18mg, com dose alvo de 40mg. Minha pergunta é em relação aos argumentos do autores do PARADIGM-HF, a respeito de a dose alvo do seu estudo ter sido 20mg. Os pacientes do SOLVD e CONSENSUS que não usaram as doses alvo do estudo, não o fizeram provavelmente porque não toleraram a dose alvo, seja por hipotensão, hipercalemia, confere? O fato de o PARADIGM-HF não ter tentado atingir a dose alvo de 40mg/dia de enalapril, poderia ter deixado de fazer essa dose em pacientes que tolerariam os 40mg/dia de enalapril, consequentemente deixando de beneficia-los com um maior bloqueio do SRAA?Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-73105841321121376582014-09-07T23:07:20.201-03:002014-09-07T23:07:20.201-03:00Comentário enviado por Flávio Fuchs por Email (pos...Comentário enviado por Flávio Fuchs por Email (postagem autorizada pelo autor):<br /><br />Prezado Luis,<br /><br />Muito bom, como sempre, concordo com a análise criteriosa e conclusões. Como não tenho o compromisso de manter um blog educado, acrescento alguns pontos:<br /><br />1. Trata-se de mais uma grande pilantragem corporativa, com seus sócios da academia.<br /><br />2. Comparação "unfair": dois fármacos em dose plena versus um fármaco na metade da dose; o delineamento ideal para identificar a utilidade do novo bloqueador requereria sua comparação direta, sozinho, com valsartana ou enalapril. Delineamento simples, mas sabemos que não daria certo, esse remedinho novo parece pouco ativo biologicamente (os autores dizem isto).<br /><br />3. Dizem que usaram enalapril na dose testada previamente, é verdade para o SOLVD, mas no CONSENSUS a dose alvo era 40, ficou na média abaixo de 20 (era IC classe IV), mas muitos tomaram mais de 20.<br /><br />4. Para usar dose de ensaios prévios, tinham que ter limitado valsartana a 160, a dose do VALUE.<br /><br />5. E o benefício foi devido a diferença da PA, a frase dos autores que o ajuste para a diferença (grande) não explicou o efeito é inaceitável, pois não apresentam os dados. Sabe-se que só eu e um cara que morava no Himalaia, mas morreu, sabemos que as diferenças de PA explicam o efeito de drogas em trials de IC, DAC, AVC e outros.<br /><br />Mas o povo todo estará brevemente prescrevendo a nova pílula, fazendo os clientes venderem as galinhas para comprar e requerendo padronização e oferecimento pelo SUS. Pode ser que no "run in" do real world não seja bem tolerado, o povo pode desistir.<br /><br />Um abraço, Flávio<br /><br />Flávio Danni Fuchs, MD, PhD<br />Associate Professor of Cardiology, FAMED-UFRGS<br />Hospital de Clínicas de Porto Alegre<br />Coordinator of the PREVER Study and IATS<br />Researcher IA, CNPq, BrazilLuis Cláudio Correiahttps://www.blogger.com/profile/02909537501158073052noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-89719278810288458412014-09-07T09:51:39.125-03:002014-09-07T09:51:39.125-03:00Confesso que fiquei meio perplexo.
Os investigador...Confesso que fiquei meio perplexo.<br />Os investigadores disseram o seguinte sobre o estudo, publicado no sítio do American College of Cardiology:<br />They noted their findings provide "strong evidence" that combined inhibition of the angiotensin receptor and neprilysin in chronic heart failure patients is superior to inhibition of the renin-angiotensin system alone.<br />Até aí vamos entender , foi manifestação de parte interessada.<br />Entretanto a publicação do estudo veio acompanhada de editorial da New England Journal of Medicine , o qual classificou o estudo como notável , diz que a droga ( LCZ696) teve sucesso muito convincente na população estudada que, segundo o editorial, foi semelhante a dos outros estudos envolvendo pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderadamente grave .<br />Sem querer insinuar nada acho inevitável pensar até que ponto pode chegar a influência do patrocinador do estudo ( Novartis) . <br />Att.<br />Marcos César Alves Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-26341855508249154972014-09-07T09:42:20.920-03:002014-09-07T09:42:20.920-03:00Bem, ainda que a justificativa apresentada procede...Bem, ainda que a justificativa apresentada procedesse, então por que não usaram o mesmo BRA (Valsartan) no grupo controle?<br />O que me leva a pensar sobre o que esta ocorrendo neste e em vários outros estudos tão bem dissecados por você, que já lí neste blog ( Alias me permita fazer mais este elogio: considero este blog um presente a comunidade). <br />O que acontece quando uma grande soma de recursos está para ser gasta em um estudo como este? Como fazer "profilaxia primaria" para assegurar um resultado confiavel?<br />Talvez possamos repensar outro paradigma, aquele de diz que manda quem paga a conta. Porque de fato, quem paga a conta ?<br /><br /> Nila Costahttps://www.blogger.com/profile/13645683155719821973noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-1645755035470344918.post-6929993766062140992014-09-07T08:58:57.438-03:002014-09-07T08:58:57.438-03:00Muito bom o texto. À princípio já tinha achado que...Muito bom o texto. À princípio já tinha achado que foi um bom estudo, porém com características limitantes e que precisaríamos de mais estudos pra fortalecer a evidência. Vou tentar ler mais alguma coisa pra poder discutir melhor na aula da FUNCORDIS desse mês. O senhor já viu o vídeo do NEJM com especialistas discutindo o estudo? <br />Att,<br /><br />Ana Cristina Novaes Primo - E 1 FUNCORDISKililiuhttps://www.blogger.com/profile/15877260241958285451noreply@blogger.com