Ensaio sobre o Efeito Placebo

Virou moda uma tal de pulseira EFX. Muitas pessoas conhecidas estão usando. Semana passada vi Júnior, ex-jogador da seleção e comentarista da TV Globo, usando uma dessas pulseiras na transmissão do jogo do Vitória e Santos. Aquela imagem me causou um questionamento: será que essas pessoas acreditam nessa estória? Dentro da pulseira tem um chip (testado pela NASA) que dá equilíbrio físico e emocional ao usuário. Andei perguntando às pessoas que usam e todos dizem que experimentaram uma mudança significativa depois deste investimento de R$ 150,00. Tenho duas hipóteses para explicar o fenômeno: ou a pessoa não quer admitir que foi enganada, ou essa é uma evidência a favor do efeito placebo. Nego-me a aceitar uma terceira hipótese de um efeito real da pulseira, pois isso carece de plausibilidade. Só poderia aceitar, se fosse demonstrado cientificamente: um estudo randomizado e cego, para pulseira sem chip versus com chip.

Em medicina, temos várias demonstrações do efeito placebo. Vejamos alguns exemplos.

Ultimamente tenho me surpreendido com a quantidade de pacientes idosos que relatam ter melhorado da dor em joelho após uso de Glucosamina.. Alguns mandam até buscar no exterior. Como os pacientes me perguntam se há efeito cardiovascular adverso, resolvi ler sobre o assunto e me surpreendi com um grande ensaio clínico randomizado (GAIT Trial), metodologicamente bem desenhado, publicado no New England Journal of Medicine, demonstrando que Glucosamina tem o mesmo efeito do placebo no controle da dor em joelho. Ou seja, não há eficácia relacionada ao princípio ativo da substância.

Outro clássico exemplo: acupuntura para dor lombar. O último número do New England Journal of Medicine traz uma discussão sobre esse tratamento e cita ensaios clínicos randomizados que mostram ser o efeito analgésico da acupuntura na dor lombar semelhante ao efeito do sham (simulação) de acupuntura. O principal estudo foi publicado no Archives of Internal Medicine e randomizou 638 pacientes para três grupos: acupuntura, simulação de acupuntura e ausência de intervenção. Os pacientes que não fizeram nada não experimentaram melhora da dor. Já os pacientes de acupuntura obtiveram melhora de seu sintoma, porém a melhora foi experimentada de igual maneira pelos pacientes que foram submetidos apenas à simulação.

Ou seja, pelo menos em relação à dor lombar, acupuntura não tem eficácia além do placebo. Não sei quanto às outras indicações, pode ser até que para outra coisa este tratamento seja eficaz. Existe até alguma plausibilidade biológica, visto que teoricamente o tratamento pode estimular terminações nervosas. Mas eu nunca pesquisei a respeito de outras situações clínicas. Aos amigos acupunturistas, comentem sobre as evidências sobre as outras indicações.

Já a homeopatia, essa carece de qualquer plausibilidade biológica (vide postagem prévia) e está bem demonstrado que não há benefício. Não é falta de evidências, é evidência de que não é benéfico. Como já comentado anteriormente, o parlamento inglês realizou uma excelente revisão sistemática sobre o assunto, concluindo que o sistema de saúde público não mais deveria pagar nenhum tipo de tratamento homeopático.

Já mencionamos também que antidepressivo em paciente com depressão leve não traz benefício além do placebo, isso comprovado por uma revisão sistemática que também foi tema de postagem prévia.

Ao passo em que estas evidências falam contra eficácia de certas condutas médicas, estas são também evidências de que existe de fato um efeito placebo. Verifiquem que estes exemplos sempre correspondem à esfera de tratamento da dor ou humor. Estas são as situações mais susceptíveis ao efeito placebo. Em situações relacionadas a desfechos clínicos maiores, do tipo morte cardiovascular, é pouco provável o efeito placebo.

A questão que merece reflexão é a indicação de tratamentos com base apenas no efeito placebo. Muitos argumentam que o importante é o que o paciente melhore, independente se o efeito é placebo ou não. Essa é uma discussão sociológica. Imaginem uma sociedade que aceite uma série de condutas sem eficácia comprovada. Iria virar algo meio anárquico, não acham? Voltaríamos ao tempo do curandeirismo? Correríamos o risco de perder o norte científico para definição de condutas médicas. Seria uma regressão, uma involução que geraria desaparecimento do paradigma da medicina baseada em evidências científicas. Cada um faria o que deseja sob o argumento do efeito placebo. Por isso, acho este raciocínio um tanto perigoso. Mas isso é uma questão de debate.

Além disso, o efeito placebo requer que o paciente acredite que a terapia seja cientificamente eficaz. Portanto há uma questão ética em usar uma terapia sob a premissa de eficácia, sabendo-se que no fundo o efeito é apenas placebo. Além do mais, algumas destas terapias tem custo elevado. Seja custo financeiro, seja custo relacionado a efeitos adversos. Antidepressivos quando aplicados a pacientes com depressão leve têm apenas efeito benéfico proveniente do placebo, porém tem efeitos farmacológicos adversos conhecidos de todos nós.

Portanto, sob o paradigma da medicina baseada em evidências, o efeito placebo não deve justificar uma conduta terapêutica. A não ser quando falamos de medidas de estilo de vida. Recomendar uma boa sessão de cinema a um paciente com câncer vai lhe tornar mais seguro e gerar um bem estar, que pode ter benefícios clínicos. Ou recomendar atividade física, uma sessão de Yoga, relaxamento, tudo isso sem a máscara da premissa de eficácia clínica, porém com um benefício psicológico verdadeiro.

Quanto à pulseira EFX, a indicação depende do gosto. Se a pessoa considerar elegante, deve usar. O problema é que, como diz um amigo meu, essa pulseira é gin (cafona). Até nisso, o uso é duvidoso.

Pesquisa do CREMESP

No dia 31 de maio foi publicada no site do CREMESP uma importante pesquisa a respeito da distorcida relação dos médicos com a indústria farmacêutica. A pesquisa utilizou questionário estruturado, aplicado por telefone a uma amostra de 600 médicos de diversas especialidades. O trabalho de campo foi realizado pelo Datafolha Instituto de Pesquisas entre dezembro de 2009 e janeiro de 2010. Esta pesquisa vem tendo repercussão nacional, a exemplo da entrevista dada por seu ator principal, Dr. Bráulio Luna, à Folha de São Paulo.

Abaixo alguns dados que considero mais relevantes:

93% dos médicos afirmam ter recebido produtos, benefícios ou pagamentos da indústria considerados de pequeno valor nos últimos 12 meses. 37% receberam presentes de maior valor, tal como viagens para congressos nacionais ou internacionais.

38% dos médicos costumam prescrever de acordo com a recomendação do representante da indústria.

Uma constatação mais grave, e portanto esta pergunta não foi feita de forma pessoal: 28% souberam de médicos que recebem comissão por procedimentos, medicamentos, órteses/próteses indicados.

Essa é a pior delas, ou seja, receber dinheiro diretamente pela prescrição de medicamentos ou indicação de procedimentos.

A pesquisa também perguntou o que os médicos achavam do tipo de relação que hoje existe com a indústria e infelizmente 62% dos médicos avaliam positivamente a relação do profissional com a indústria de medicamentos, órteses/ próteses e equipamentos médico-hospitalares.

Por outro lado, 35% fazem críticas à indústria, principalmente por causa da relação comercial, dos interesses financeiros e influências na prescrição.

Alguns depoimentos mostram divergência de opinião em relação à indústria:

“Eles oferecem atualizações, informações sobre novos medicamentos, pagam viagens para congressos sem pedir nada em troca, ou seja, sem querer obter vantagens, sem forçar que prescrevamos os seus medicamentos, não existe troca de favores”.

“É relação mercenária, eles tentam subordinar e manipular os médicos para que usemos determinados materiais, geralmente isso ocorre com representantes de órteses e próteses”.

Como contraponto da tudo isso, o CREMESP lembrou algumas regulamentações existentes, evidenciando que a relação com a indústria é não só antiética, mas é também ilegal.

Em vigor desde 13 de abril de 2010, o novo Código de Ética Médica dispõe sobre a necessidade da relação ética e da eliminação de conflitos de interesse entre profissionais e empresas de produtos de prescrição médica.

É vedado ao médico: Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, óptica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.

Art. 69. Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.

Parabéns ao CREMESP e a Dr. Bráulio por expor de forma objetiva a realidade da inadequada relação da comunidade médica com a indústria farmacêutica. As resoluções do CFM nos deixam otimistas em predizer uma tendência de que este tipo de conflito de interesse tenha sua prevalência reduzida. Afinal, isso não é mais uma questão de opinião, agora é lei de acordo com o Código do Ética Médica. Infringir o Código é uma atitude incontestavelmente inadequada. Chegará o dia em que os pacientes poderão acreditar que a prescrição que recebem é a melhor para sua saúde e não a melhor para as viagens ou conta bancária do médico.

Copa do Mundo e Coração

Geralmente em vésperas de Copa do Mundo surgem questionamentos por parte da mídia ou de pacientes a respeito do potencial efeito maléfico das fortes emoções provocadas pelos jogos do Brasil. Na Copa passada tudo não passava de especulação. Porém hoje há uma interessante evidência científica a respeito do impacto cardiovascular dos jogos da Copa. Recentemente, fui lembrado por meu aluno Rodrigo Viana a respeito do artigo intitulado Cardiovascular Events during World Cup Soccer, publicado no New England Journal of Medicine, em 2008.

Este foi um estudo realizado durante a Copa da Alemanha, nos arredores de Munique, o qual quantificou o número de atendimentos por síndromes coronarianas agudas nos dias de jogos da Alemanha, comparando com dias em que a Alemanha não jogou e com épocas fora da Copa do Mundo. Interessante a observação de que a incidência de eventos cardiovasculares em dias de jogo da Alemanha foi em média 2.6 vezes maior quando comparado aos dias sem jogos da Alemanha. Mais interessante ainda é observar um gradiente crescente entre a incidência de eventos de acordo com a dificuldade do jogo. Por exemplo, os jogos que se associaram a maior risco foram as quartas de final (Alemanha x Argentina) e a semifinal (Alemanha x Itália), comparados aos jogos da primeira fase. Já o jogo que disputou o terceiro lugar na Copa (Alemanha x Portugal) não apresentou aumento na ocorrência de eventos cardiovasculares, pois aí não tinha mais emoção. Isto é o que se chama de relação dose-resposta (dose de estresse e resposta de eventos), que é um dos critérios de causalidade. Interessante notar que os eventos decresciam em número na medida em que as horas passavam depois do jogo, ou seja, a maior concentração de eventos ocorreu próximo ao jogo. Por tudo isso, os achados parecem consistentes.

Este é um tipo de estudo denominado ecológico, ou seja, se descreve a frequência geral de eventos, sem levar em conta o paciente individualmente. Serve para comparar dados epidemiológicos entre populações ou tendência temporal em uma mesma população, com o foi o caso deste trabalho. Claro que se fosse um estudo de coorte prospectiva, que levasse em consideração características individuais dos pacientes, os dados seriam mais consistentes. Mas para o caso aqui presente, este desenho seria impraticável, pois a probabilidade de eventos em um dado dia da vida de um paciente é ínfima, o que tornaria quase inexistente o surgimento de eventos em uma coorte com número determinado de indivíduos.

Os autores tiveram o cuidado de computar apenas os eventos que ocorreram em moradores da região estudada, para evitar o viés de aumento de eventos decorrente do aumento de pessoas na cidade, maior que em época fora da Copa.

Desta forma, podemos considerar esta evidência como provavelmente verdadeira, sendo o melhor que podemos obter em termos de dado científico. Mas além de avaliar a veracidade da informação, devemos avaliar a relevância.

Neste sentido, os autores concluíram “In view of this excess risk, particularly in men with known coronary heart disease, preventive measures are urgently needed.” Baseado nisso, poderíamos considerar que nossos pacientes cardiopatas não deveriam assistir a nenhum jogo do Brasil, ou deveriam assistir com a ambulância do SAMU na porta. Porém isso seria um exagero, provocada pela exagerada conclusão apresentada no artigo.

Baseado neste estudo, podemos inferir em termos relativos que o risco de apresentar um infarto durante o jogo do Brasil é 2-3 vezes maior do que fora do jogo. No entanto, o estudo não fez quantificação de risco absoluto. Nem poderia fazer, pois como um estudo ecológico, os autores apenas contaram quantas pessoas se apresentaram nas emergência com síndrome coronariana aguda, sem considerar o denominador, ou seja, sem calcular risco (número de eventos/número de indivíduos expostos). Sendo assim, não temos a probabilidade de um indivíduo que está assistindo a um jogo apresentar um infarto neste momento.

Na verdade, mesmo sendo 2-3 vezes maior do que em outros momentos, o risco de um indivíduo apresentar um infarto durante o jogo é ínfimo, pois aqui estamos nos referindo a apenas um dia na vida do paciente. Imaginem, quando a gente estima risco baseado no Framingham, consideramos 10 anos. Mesmo uma pessoa de alto risco em 10 anos (risco = 20%), tem uma probabilidade pequena de ter um evento cardiovascular em um dia específico de sua vida = 0.005% (20%/3650 dias). Além disso, uma pessoa não apresenta um infarto porque teve um momento de estresse, mas sim porque tem uma doença coronariana vulnerável. O estresse é apenas o gatilho. Se o gatilho não decorrer do jogo da Copa, vai decorrer de outro momento na vida da pessoa.

Afinal, a vida é feita de emoções. Este é o raciocínio que devemos aplicar quando nos questionam se um idoso cardiopata deve ir à formatura do neto, pois a emoção poderia causar um evento cardiovascular. Salvo situações de extrema instabilidade, estas pessoas devem participar da vida, devem ir à formatura, assim como assistir ao jogo do Brasil na Copa.

O artigo discutido é interessante, tem valor científico, mas seria um erro aplicar este conhecimento para limitar os pacientes de ver os jogos. Sejamos razoáveis.

Por falar nisso, este Blog entrará em recesso para assuntos científicos durante a Copa. Se conseguirmos conexão de internet na África do Sul, faremos uma cobertura da Copa on line, sempre sob o paradigma baseado em evidências.

Chocolate Traz Benefício Cardiovascular?

No filme Mandela, sobre o longo período de Nelson Mandela no presídio de Robben Island, há uma marcante passagem: Mandela consegue que um guarda do presídio passe para Winnie Mandela uma pequena barra de chocolate, como presente de Natal. Aquele fato teve um grande impacto político, pois representou a insistente luta de Mandela pelo que ele acreditava, a despeito da adversidade. Recentemente Adelina relatou em seu Blog sua surpresa ao ser presenteada no sinal de trânsito com um Sonho de Valsa. Chocolate é de fato um alimento especial, é nome de filme, nome de música, tendo uma evidente conotação romântica.

Estes sentimentos aparentemente são despertados também em cientistas. Pela lógica, chocolate seria deletério ao sistema cardiovascular, por ser rico em gordura saturada. No entanto, está publicado ahead of print no European Heart Journal o artigo intitulado Chocolate consumption in relation to blood pressure and risk of cardiovascular disease in German adults. Este é um subestudo da coorte do European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Os investigadores realizaram questionário alimentar em 19000 indivíduos saudáveis, realizando seguimento prospectivo de 8 anos, o que demonstrou associação entre consumo de chocolate e menor risco de infarto e AVC. Os autores então concluem: Chocolate consumption appears to lower CVD risk, in part through reducing BP. The inverse association may be stronger for stroke than for MI. Further research is needed, in particular randomized trials. Percebam o cuidado nas palavras, cuidado muitas vezes sugerido pelos revisores dos trabalhos. Este cuidado se deve à obvia limitação do estudo, o desenho observacional.

Tal como mencionamos na postagem do benefício do álcool, este tipo de estudo gera uma hipótese, que precisa ser testada em ensaios clínicos randomizados. Sempre que falamos de estudos sobre hábitos de vida há grande probabilidade de efeito de confusão denominado usuário saudável. Pode ser que as pessoas com mais predisposição de doença evitem chocolate. Por isso a importância da análise multivariada, que ajusta para estas covariáveis. Mesmo assim, nenhuma análise multivariada garante ausência de fatores de confusão residuais.

Por outro lado, este trabalho tem duas características metodológicas que o fazem uma evidência um pouco mais consistente do que a maioria dos estudos observacionais que testam o valor de hábitos de vida. Primeiro, o estudo avalia a associação com uma possível variável intermediária na relação entre chocolate e proteção cardiovascular. Ficou demonstrado que os paciente que ingerem mais chocolate têm pressão arterial mais baixa. Portanto, o estudo vai um pouco além e calcula no modelo multivariado o quanto da proteção do chocolate se deve ao seu efeito hipotensivo. Segunda característica que diferencia este estudo é a demonstração da associação linear entre quantidade de chocolate consumido e risco cardiovascular. A avaliação utilizando variáveis contínuas tem mais consistência estatística.

O trabalho é sem dúvida interessante, porém por enquanto o interesse é do ponto de vista científico. Esta não é uma informação para ser aplicada clinicamente, nem divulgada na imprensa leiga como uma descoberta de impacto clínico. Porém como de praxe, a imprensa leiga veiculou a informação de forma determinística. Vejam alguns exemplos da notícia na imprensa leiga:

BBC News: “Chocolate can cut blood pressure and help heart”
The Guardian: “It's official: Chocolate is good for you”
Daily Express: One piece of chocolate a day could save your heart

Precisamos testar com metodologia adequada o impacto clínico não só de drogas, mas também de hábitos de vida. Estes estudos podem mudar paradigmas de prevenção em alguns casos e em outros casos reforçar a necessidade de alguns hábitos de vida.

Enquanto isso, podemos comer chocolate de forma romântica e moderada, para talvez no futuro comermos de forma cientifica.

Declaração de Conflito de Interesse: sou chocólatra.

O Benefício Cardiovascular do Álcool: Mito ou Realidade?

É comum médicos afirmarem na televisão ou imprensa escrita que o consumo moderado de vinho oferece benefício na prevenção de doenças cardiovasculares. Pouco comum é ouvir um comentário ponderado de que no fundo não sabemos a resposta para esta questão.

As evidências a respeito do teórico efeito benéfico do álcool são provenientes da análise de desfechos em estudos observacionais ou análise de efeitos fisiológicos. A mais citada referência é aquela que descreveu o paradoxo francês, termo que se refere à baixa prevalência de doença cardiovascular entre os franceses, apesar da alta ingestão de gordura saturada. De forma apenas hipotética, se atribui este paradoxo ao hábito quase diário dos franceses em consumir vinho de forma moderada. Este é um estudo do tipo ecológico, onde se compara a prevalência de doença entre populações, sem levar em conta os participantes de forma individual. Por este motivo, o nível de evidência de um estudo ecológico é bem menor do que um estudo de coorte prospectiva.

Há também estudos de coorte sugerindo associação entre uso moderado de álcool e menor risco cardiovascular. O grande problema é que estes estudos são vulneráveis ao efeito do usuário saudável, onde o uso de vinho seria apenas um marcador de bons hábitos de vida ou de melhor status social. Mesmo após ajuste por análise multivariada, sabe-se que pode haver efeito residual de variáveis de confusão, provocando associações não verdadeiras. O maior exemplo do efeito do usuário saudável é o da terapia de reposição hormonal. Esta terapia possui plausibilidade biológica de ser benéfica (tal como o álcool) e estudos observacionais sugerindo efeito protetor contra doença cardiovascular (tal como o álcool). Mesmo assim, quando os ensaios clínicos randomizados foram realizados, verificou-se que esta terapia não só carece de benefício, como também traz malefício cardiovascular.

Um estudo de coorte que ilumina nossas mentes a respeito deste assunto é a publicação do Prof. Flávio Fuchs no American Journal of Epidemiology 2004, com dados provenientes da coorte do ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study). Flávio observou que em brancos americanos o consumo moderado de álcool é associado menor risco cardiovascular, porém em negros esta observação não está presente. Isto sugere que o álcool pode ser apenas um marcador da condição de saúde, hábitos de vida e melhor status social. A minoria negra americana tem pior status social e carece de bons hábitos de vida. Por isso o álcool não consegue ser marcador de boa condição de saúde em negros.

Este mesmo estudo demonstrou que não há associação entre o tipo de bebida e risco cardiovascular, sugerindo que a particularidade do vinho é o perfil das pessoas que fazem uso, não um efeito protetor específico.

No número corrente do Circulation, foi publicada uma revisão sobre o efeito do álcool em pacientes portadores de doença cardiovascular. Neste caso de prevenção secundária, há também evidências epidemiológicas de associação com melhor desfecho cardiovascular. No entanto, o artigo chama atenção de que esta é uma população mais vulnerável aos efeitos maléficos do álcool: piora controle pressórico, causa hipertrigliceridemia, predispõe a obesidade, fibrilação atrial, reduz limiar para fibrilação ventricular, pode ter efeito aditivo com aspirina para provocar sangramento digestivo, aumenta a atividade do citocromo P450. Por isso tudo, também há plausibilidade biológica para efeito cardiovascular maléfico do álcool.

O ideal seria a realização de um ensaio clínico randomizado. Só que seria muito difícil de realizar, pois pessoas que fazem uso corrente de álcool não vão aceitar se forem randomizadas para não tomar mais nenhum drink por vários anos. Da mesma forma, pessoas abstêmias, não vão querer ser randomizadas para tomar drinks com certa freqüência. A única possibilidade seria randomizar para diferentes doses de álcool e ver a relação dose-resposta. Mas convenhamos que seria difícil controlar isso na prática.

Sempre que se levanta esta discussão surge o legítimo argumento de que não podemos esperar ensaios clínicos para tomar conduta em todos os casos. Isso é verdade, o que precisamos fazer é avaliar quais os casos em que se justifica considerar uma verdade científica baseada em estudos observacionais e os casos em que não se justifica. Por exemplo, tabagismo. Aqui a pessoa já fuma e o ensaio clínico randomizaria pacientes para parar ou não parar de fumar. Porém a força de associação é muito grande entre tabagismo e doença cardiovascular/câncer nos estudos observacionais e há nítido gradiente dose-resposta, tornando bem provável que a associação seja verdadeira. Além disso, existe mais plausibilidade do efeito maléfico do tabagismo do que do efeito benéfico do álcool. E não há plausibilidade de efeito benéfico para tabagismo, enquanto há plausibilidade de efeito maléfico do álcool. Desta forma, julga-se que não é necessário um ensaio clínico para acreditar que tabagismo é um fator de risco. Percebam que a medicina baseada em evidências propõe uma análise discriminatória entre os casos em que se deve almejar um ensaio clínico e casos em que nos contentamos com o estudo observacional.

Desculpem-me os amantes do vinho. Reconheço que é mais divertido curtir um bom vinho pensando no benefício cardiovascular. Talvez depois de duas taças de vinho eu venha concordar com evidência a favor do álcool. Porém como dia de quarta-feira geralmente não bebo, hoje considero um mito o benefício cardiovascular do álcool.

Escores de Risco por Júlio Braga

Não há dúvidas que a utilização de escores de risco é melhor para prever eventos que a estimativa clínica. Dados similares a este já haviam sido publicados (p.ex. Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007; 28:1072–1078). Entretanto, e para esclarecer os comentários que fiz com Luis Claudio: eu disse nós não temos escores FACILMENTE disponíveis. Afinal por que os médicos usam rapidamente escores como Killip no IAM a classificação de Angina Instável de Braunwald, as Classes Funcionais de IC, etc. Eu creio que porque são FACILMENTE aplicáveis.

Em uma UCO que trabalhei com Luis Cláudio tínhamos o TIMI Risk Score automaticamente preenchido pelo programa de computador após o médico preencher a história clínica. Porém o programa e este recurso foram substituídos por um “Prontuário Informatizado”, que não tinha o mesmo recurso. Para aplicarmos o TIMI que é o mais simples, não necessariamente o melhor, em uma UTI realmente é preciso “convencer” os plantonistas. E para aplicarmos o GRACE ou o PURSUIT? Creio que os sistemas de informática médica poderiam facilitar esta aplicação se não fossem ferramentas voltadas basicamente para as áreas financeiras. E para facilitar a aplicabilidade, estes escores poderiam ser disponibilizados pelos autores dos trabalhos como programas de computador para baixarmos para computadors, smartphones, etc.

Agora outra questão: a melhor estimativa de prognóstico vai ajudar a cuidar melhor de meus pacientes? A informação geral de que os pacientes mais graves são os que mais se beneficiam de estratégias invasivas nem sempre se aplica. Por exemplo, Influence of Renal Function on the Effects of Early Revascularization in Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Circulation 2009; 120:851-858). Creio que ainda falta a evidência de que a aplicação dos melhores escores levem a melhores desfechos. Creio que, embora a estimativa de risco seja melhor com “Escores” isto não necessariamente descarta a importância do julgamento clinico que em um excelente trabalho do brasileiro Whady Hueb et col. (Clinical Judgment and Treatment Options in Stable Multivessel Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol 2006;48: 948–53) foi eficaz em cuidar melhor dos pacientes.

Resumindo, escores de risco são melhores para prever desfechos, mas ainda são difíceis de achar, de aplicar e há dúvidas se são melhores do que o julgamento clinico para definir condutas e beneficiar nossos pacientes. Mas tentarei “convencer” os plantonistas a usar o TIMI Risk...

Escore de Risco: Uma Ferramenta Negligenciada

Publicado esta semana no Archives of Internal Medicine um artigo que avalia a freqüência de utilização de escores de risco na prática clínica de médicos alemães. O artigo mostrou que na maioria das vezes os médicos preferem utilizar as informações clínicas da maneira intuitiva, ao invés de utilizar escores. Alguns motivos são relatados, como a ignorância da existência de um escore, ou a crença de que escore não avaliam bem o risco individual.

Os escores de risco são modelos multivariados desenvolvidos e validados em estudos de coorte, permitindo que marcadores sejam computados conjuntamente, considerando o valor prognóstico ponderado de cada um deles. Há evidências de que os escores de risco possuem acurácia prognóstica e reprodutibilidade superior à impressão clínica de médicos experientes. E é fácil entender a razão: é praticamente impossível computar mentalmente todas as variáveis prognósticas. Por este motivo, os escores representam a forma mais adequada para estimativa de risco.

Contudo, existem algumas dificuldades para a disseminação prática de escores. Primeiramente, o benefício da utilização de escores em geral é pouco reconhecido pelos médicos. É prevalente a crença de que a experiência pessoal e a avaliação intuitiva do risco são insubstituíveis, ou seja, “bons médicos não necessitam de escores de risco”. No entanto, a impressão clínica é sujeita a erros, tais como experiência enviesada, memória prioritária para casos de evolução muito boa ou muito ruim, tempo limitado para consideração mental de todas as covariáveis e suas interações. Por estes motivos, os escores possuem melhor capacidade preditora do que a impressão clínica.

Além disso, o simples uso da impressão clínica muitas vezes predispõe ao paradoxo risco-tratamento, onde pacientes de alto risco são tratados menos agressivamente do que pacientes de baixo risco. Isso porque ao utilizar a somente a impressão clínica ficamos mais sujeitos a erros cognitivos relacionados a conceitos mentais predeterminados. Por isso que nos Estados Unidos minorias (negros, mulheres, hispânicos) são tratadas de forma menos adequada do que os indivíduos que representam o cidadão típico de uma determinada região. Não é proposital, mas inconscientemente o médico tente a subestimar o risco de determinados grupos de pacientes.

Apesar de reconhecidos científicamente como a melhor forma de avaliar prognóstico, até mesmo os guidelines científicos falham na ênfase dada aos escores. Por exemplo, na recente Diretriz Brasileira sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST apenas o Escore TIMI é mencionado rapidamente, enquanto o melhor escore, o GRACE, ficou esquecido. No Guidelines dos American College of Cardiology e American Heart Association os dois escores são abordados, porém não há discussão em relação à acurácia destes.

Fico impressionado como há escores disponíveis para quase todas as situações clínicas. Hoje mesmo Dr. Júlio Braga comentava pertinentemente a inexistência de um escore que avaliasse o risco de sangramento com o uso crônico de anti-agregantes plaquetários. Coincidentemente me deparei esta noite com um artigo recentemente publicado no European Heart Journal, validando este escore. Ele estava certo, não tinha mesmo este escore, até ontem. De qualquer forma, precisamos sempre avaliar criticamente a qualidade do escore. Isso será motivo de outra postagem.

Ao utilizar escores, podemos realizar árvores de decisões clínicas para resolver certos dilemas. Por exemplo, quando estamos na dúvida se vamos anticoagular um paciente com fibrilação atrial, podemos utilizamos o Escore CHADS2 para estimar o risco de AVC embólico e comparamos com o risco de sangramento grave decorrente da anticoagulação através do escore de Shireman et al.

Recentemente foi publicado o CRUSADE, escore de sangramento em síndromes coronarianas agudas, que deve ser confrontado como escore GRACE, para decisão de tratamento antiisquêmicos que predispõem a graves fenômenos hemorrágicos.

Isso não significa deixar a experiência clínica de lado, até mesmo porque para acessar as informações dos escores, para saber se o paciente se adequa ao uso de um escore específico, precisamos de experiência clínica também. Mas o erro é considerar a experiência clínica hierarquicamente mais importante do que a informação obtida pelo escore.

Desta forma, precisamos estreitar a lacuna comumente encontrada entre a existência e a aplicação das evidências. Os escores são ferramentas valiosas que devem ser utilizadas a fim de melhorar nossa capacidade de avaliar prognóstico. Medicina Baseada em Evidências não é apenas ler criticamente trabalhos científicos, é também transferir o conhecimento científico para a prática clínica. Do ponto de visto prognóstico, os escores representam a melhor forma de fazer isso.

Amamentação traz Benefício Clínico?

Um dos mais fortes paradigmas na área de saúde é aquele que propaga o benefício da amamentação. Mas qual o nível de evidência a respeito desta conduta? Esta resposta está em uma meta-análise publicada no site do Ministério da Saúde Americano, que apresenta a seguinte conclusão:

A history of breastfeeding is associated with a reduced risk of many diseases in infants and mothers from developed countries. Because almost all the data in this review were gathered from observational studies, one should not infer causality based on these findings. Also, there is a wide range of quality of the body of evidence across different health outcomes.

Portanto, percebe-se que praticamente não há ensaios clínicos randomizados para responder a questão. Em segundo lugar, o documento chama a atenção para a pobre qualidade metodológica de boa parte dos trabalhos.

Mas o que mostram os resultados? Há de fato uma associação entre amamentação e menor incidência de problemas comuns, tais como asma, gastroenterite, obesidade, sem redução de mortalidade. Falamos em associação, pois não se pode garantir causalidade, visto que os estudos são observacionais. Infelizmente, a meta-análise não nos traz dados de risco absoluto, portanto fica faltando informação a respeito da magnitude do benefício.

Na prática vemos dois tipos de situação: de um lado, mães que têm tempo e prazer em amamentar. Estas devem amamentar, pois o processo vai ser gratificante e possivelmente é benéfico. Além disso, garante o alimento sem custo para pessoas de baixo nível sócio-econômico.

Do outro lado, há mães sem tempo e/ou com dificuldade de se adaptar à prática da amamentação. Estas se tornam ansiosas, sentem-se culpadas, principalmente quando começam a trabalhar e deixam seus filhos sem a amamentação "necessária". Muitas vezes tentam tirar leite para deixar em casa ou voltam correndo para casa várias vezes ao dia. Sem falar naquelas que sofrem com processos inflamatórios nos mamilos, mas não desistem do ato. Ou desistem e se sentem culpadas pelo resto da vida.

Para estes casos, seria necessário um bom nível de evidência que servisse de base para a tomada de decisão: amamentar ou não amamentar sem drama de consciência. Ou seja, em primeiro lugar precisamos saber se há de fato benefício. Estes estudos observacionais são carregados de vieses de confusão que podem ser responsáveis pelo aparente benefício. Pode haver diferença clínica ou social entre filhos de mães que amamentam e filhos de mães que não amamentam. Desta forma, precisamos de ensaios clínicos randomizados. Fico a me perguntar por que em área de tamanho interesse social não há investimento no nível de evidência ideal. Segundo, precisamos saber a magnitude deste benefício. Qual o NNT da amamentação? A partir disso, uma mãe pode decidir se vale a pena ficar mais alguns meses sem trabalhar ou se é melhor voltar mais cedo ao trabalho.

Precisamos deixar os mitos e procurar as evidências. À luz das evidências atuais, acredito que amamentação deve ser incentivada. Por outro lado, não há razão para insistir em uma conduta sem evidência, se for instituida à custa de sofrimento, preocupação ou drama de consciência.

O Avesso do Avesso

O tipo de evidência científica mais discutido no meio médico é aquele que diz respeito a eficácia terapêutica. Porém precisamos ficar atentos a qualquer tipo de evidência científica e neste aspecto incluo artigos que abordam acurácia diagnóstica ou valor prognóstico de métodos complementares. Critérios para análise critica destes tipos de trabalhos são menos discutidos e por isso erros metodológicos passam desapercebidos por revisores de importantes revistas. Recentemente foi publicada no JAMA uma revisão sistemática demonstrando que a maioria dos artigos sobre valor prognóstico de biomarcadores cardiovasculares não utilizou a metodologia científica adequada.

Um exemplo recente de artigo sobre acurácia diagnóstica me chamou atenção. Em fevereiro, foi publicado o artigo intitulado The Absence of Coronary Calcification Does Not Exclude Obstructive Coronary Artery Disease or the Need for Revascularization in Patients Referred for Conventional Coronary Angiography no Journal of the American College of Cardiology, a mais importante revista cardiológica ao lado no Circulation. Este estudo avaliou a acurácia do escore de cálcio coronário no diagnóstico da doença coronária obstrutiva. Sabemos que a especificidade e conseqüentemente o valor preditivo positivo do escore de cálcio coronário são ruins, ou seja, calcificação não indica necessariamente doença aterosclerótica obstrutiva. Por outro lado, ausência de calcificação oferece um excelente valor preditivo negativo em população com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária. De acordo com uma recente meta-análise, o valor preditivo negativo é 93% neste tipo de paciente. No entanto, o artigo mencionado demonstrou um valor preditivo negativo muito abaixo do esperado, 68%. Isso causou espanto entre os especialistas, incluindo Dra. Rita Redberg, que escreveu no Editorial do JACC: A paper in this issue of the Journal presents astarkly contrasting picture [em relação à literatura prévia].

No entanto, é fácil explicar a razão de tão ruim valor preditivo negativo. Observem a seguinte frase do resultado e tentem identificar o erro metodológico: The overall sensitivity for CS zero to predict the absence of lesions by CCA on individual participants was 45%, specificity was 91%, negative predictive value was 68%, and positive predictive value was 81%.

Sensibidade da ausência de cálcio para identificar ausência de doença? Isso é o avesso do avesso. Para o cálculo da sensibilidade se deve usar o teste positivo. Ao usar escore de cálcio zero para calcular sensibilidade, eles estão definindo escore de cálcio zero como teste positivo. Mas o que é um teste positivo? É o resultado que sugere doença, claro. Então o teste positivo deve ser a presença de calcificação e não ausência de calcificação. Ao definir incorretamente, tudo ficou pelo avesso. O mesmo se aplica para a especificidade e os valores preditivos.

Se a definição usada fosse a correta, como fizeram todos os estudos prévios, o valor preditivo negativo seria 81% e não 68%. Muito diferente. Vale salientar que o valor preditivo negativo de 81% ainda é inferior ao 93% reportado na meta-análise. Isto porque 0 trabalho avalia pacientes que tinham indicação de cateterismo cardíaco, ou seja, pacientes com alta probabilidade pré-teste.

Interessante notar que o valor preditivo negativo calculado da maneira correta é idêntico ao relatado no artigo do NEJM que avaliou nos mesmos pacientes a acurácia da angiotomografia (81%). Ou seja, quando negativo o valor preditivo do escore de cálcio tem o mesmo valor do que a angiotomografia.

Assim como evidências sobre tratamento, devemos ficar atentos para a metodologia de estudos sobre diagnóstico e prognóstico, pois estas também são sujeitas a viéses que podem nos levar ao avesso da conclusão correta.

Estatina Causa Diabetes?

Uma recente meta-análise publicada no Lancet sugere que o uso de estatina causa diabetes, idéia que parece pouco plausível. No entanto, muitas vezes coisas verdadeiras não parecem plausíveis, o que nos mostra que precisamos respeitar as evidências, desde que sejam de boa qualidade. Portanto, vamos avaliar a qualidade desta evidências.

Tudo começou com o fato do ensaio clínico JUPITER ter demonstrando aumento na incidência de diabetes com uso de rosuvastatina no cenário de prevenção primária. No entanto, esta observação do JUPITER tinha probabilidade considerável de ser devido ao acaso. Apesar de naquele estudo o valor de P para incidência de diabetes ter sido estatisticamente significante, este não refletia a verdadeira probabilidade do acaso. Primeiro, porque diabetes não foi desfecho primário, o que provoca o problema das múltiplas comparações. Ou seja, inúmeros desfechos colaterais são avaliados de uma só vez, podendo surgir significância estatística em algum deles, simplesmente por acaso. Segundo, surgimento de diabetes não foi um desfecho pré-especificado, ou seja, foi relatado no estudo porque apareceu como significativo. Terceiro, este desfecho não foi definido de forma objetiva, dependia da impressão do médico. O valor da glicemia, um desfecho mais objetivo, não apresentou diferença entre os grupos. Quarto, o desfecho não foi adjudicado, ou seja, revisado por uma auditoria, como se faz com qualquer desfecho importante. Portanto, este dado do JUPITER não é suficiente nem para gerar uma hipótese.

Mesmo assim, gerou a hipótese para que se realizasse esta meta-análise de 13 ensaios clínicos randomizados, todos com a mesma limitação do JUPITER na avaliação de diabetes. Ou seja, combinou-se um monte de estudos que não tinham diabetes como desfecho pré-definido, nem objetivamente definido, nem adjudicado. Em 7 dos 13 estudos nem mesmo analisado este desfecho havia sido. Foi por solicitação dos autores da meta-análise que os autores dos estudos voltaram aos seus registros e colheram esta informação. Sabe-se lá como.

Outra importante questão é que o estudo JUPITER foi o estudo com maior tendência para aumento de diabetes com estatina e este foi o maior estudo dentre os 13 incluídos. Muito maior que a maioria dos outros, o que dá um peso maior a ele no cálculo do resultado final. Porém o que mais preocupa é o seguinte: o mesmo estudo que gerou uma hipótese implausível é incluído na meta-análise que vai responder a questão. É o mesmo que utilizar o conhecimento da probabilidade pré-teste de doença para laudar a imagem de um exame diagnóstico. Claro que a interpretação da imagem do teste vai ser influenciada pelo que se sabe previamente. Outra analogia: quando se cria um escore prognóstico a partir de uma amostra, este deve ser validado em outra amostra, diferente da que foi utilizada para a derivação do escore. Para evitar o erro da repetição. Considerando que a hipótese não foi criada a partir da plausibilidade, mas sim de um achado possivelmente espúrio do JUPITER, seria necessário ter excluído este estudo da meta-análise em questão. Aí sim seria uma validação da hipótese gerada pelo JUPITER.

Parece-me uma idéia que surgiu de um argumento falho (análise inadequada do JUPITER), que foi confirmada por repetição de erros metodológicos, inlcuindo o mesmo dado falho do JUPITER. Estas evidências estão mais para um boato de que estatina aumenta diabetes do que para a verdade científica.

Alguns já estão discutindo que o benefício da estatina supera muito este potencial malefício de surgimento de diabetes. Acho que a discussão nem chega neste nível. Como já comentei anteriormente, devemos analisar com cuidado as meta-análises.