Qual o verdadeiro valor do Ticagrelor?

Considerando a atual disponibilidade da droga em questão, reeditamos o texto abaixo que foi originalmente postado no início de 2010.

Em setembro de 2009 foi publicado o estudo PLATO no New England Journal of Medicine, o qual comparou o novo antiagregante plaquetário Ticagrelor versus Clopidogrel no tratamento de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Este foi um ensaio clínico randomizado, envolvendo 18.000 pacientes, financiado pela indústria farmacêutica produtora do novo produto. Quando comparado à terapia padrão com Clopidogrel, o Ticagrelor demonstrou redução de eventos cardiovasculares à custa de redução de infarto não fatal e óbito, em seguimento de 12 meses (9.8% vs. 11.7%, P < 0.001). Há portanto um benefício que podemos considerar verdadeiro. A segunda questão é qual a magnitude deste benefício: grande, moderada, pequena? Calculando o NNT, percebemos que precisamos tratar 52 pacientes com Ticagrelor (ao invés de Clopidogrel) para prevenir um evento cardiovascular ou tratar 91 pacientes para prevenir um óbito. Estes números (NNT > 50) indicam que o benefício não é de grande magnitude, existe eficácia anti-isquêmica, porém esta é modesta.

Geralmente se espera que um antitrombótico de maior efeito anti-isquêmico aumente sangramento, como foi o caso do Clopidogrel versus placebo (CURE) e do Plasugrel versus Clopidogrel (TRITON). De fato, isso também ocorreu com o Ticagrelor, visto que sangramento maior não relacionado a cirurgia foi mais frequente neste grupo (4.5% vs. 3.8%, P=0.03; NNH = 143). Portanto, Ticagrelor é um pouco melhor anti-isquêmico do que Clopidogrel, e um pouco mais causador de sangramento grave do que Clopidogrel. O benefício que já é modesto, fica mais modesto ainda quando percebemos que a droga tem também seu lado negativo.

Mas então, qual a vantagem desta nova droga? Existe uma certa vantagem logística, que está relacionada ao fato de que esta droga tem o efeito mais rapidamente revertido após sua suspensão, quando comparado a Clopidogrel. Em torno de 12% dos pacientes com síndromes coronarianas agudas são submetidos a cirurgia de revascularização durante o internamento. Alguns deles têm esta indicação urgente, considerando a instabilidade do quadro. Porém se foi administrado Clopidogrel antes da indicação cirúrgica, a cirurgia normalmente é adiada por 5 dias, deixando o paciente vulnerável. Mas se o pacientes estiver usando Ticagrelor, a cirurgia pode ser realizada após apenas 24 horas de sua suspensão, mais rápida do que no paciente que usa Clopidogrel. No Plato, a incidência de sangramento grave relacionado à cirurgia foi semelhante nos grupos Ticagrelor e Clopidogrel, com a vantagem de que Ticagrelor foi suspenso no mínimo 24 horas antes e Clopidogrel no mínimo 5 dias antes.

Porém devemos fazer algumas ressalvas: primeiro, o estudo avaliou pacientes de moderado a alto risco para eventos isquêmicos recorrentes (por exemplo, 80% com troponina positiva, 60% com infradesnível do ST). Para pacientes de menor risco (e menor probabilidade de cirurgia de emergência) a magnitude do benefício deve ser menor ainda, sem o benefício de menor sangramento cirúrgico. Para estes, ficaria mais bem indicado o Clopidogrel, principalmente naqueles com alto escore de risco para sangramento; segundo, o estudo PLATO estudou conjuntamente duas patologias diferentes (IAM com supra e SCA sem supra). Misturou apples and oranges. Embora a análise de subgrupo sugira que o efeito é consistente nos dois grupos, o ideal do ponto de vista metodológico é que haja estudos diferentes para patologias tão diferentes e de tratamentos diferentes. Terceiro, 20% do grupo Clopidogrel não utilizou dose de ataque.

Desta forma, embora o Ticagrelor seja uma evolução farmacológica, não é uma panacéia. Ainda há muito espaço para a indicação do Clopidogrel. Uma equação envolvendo magnitude de benefício, risco de sangramento e custo da nova terapia permitirá uma decisão individualizada a respeito de qual das duas drogas deverá ser usada.