Ensaio sobre o Pensamento Lógico - Quarto Princípio da MBE

Após ter discutido na postagem anterior os três mais básicos princípios da medicina baseada em evidências. Hoje discutiremos o quarto princípio: plausibilidade biológica não garante benefício clínico.

É função da mente humana fazer conexões lógicas de causa-efeito, um dos principais determinantes de nossa evolução intelectual. René Descartes foi o filósofo que melhor organizou o pensamento lógico e acreditava ser este suficiente para que o homem dominasse o conhecimento de todas as leis que regem o universo. Este é o paradigma científico cartesiano. Na verdade, muito antes de Descartes, desde que o homem é homem, a lógica tem sido essencial, até mesmo para nossa sobrevivência: como não sou pássaro, não devo pular do despenhadeiro, pois vou morrer.

Assim, são tão numerosos os exemplos onde a lógica é extremamente plausível, que a utilização deste tipo de pensamento se torna de grande utilidade no cotidiano. Estou muito cansado, devo dormir mais cedo hoje, mesmo que ninguém tenha feito um ensaio clínico randomizado para avaliar o efeito terapêutico do sono.

É exatamente pela grande utilidade e freqüente acurácia do pensamento lógico em suas funções mais básicas, que o homem se condicionou a utilizar tanto a lógica. O problema surge quando extrapolamos a crença no pensamento lógico das funções mais básicas para funções mais complexas. Assim como há inúmeras situações (básicas) em que a plausibilidade prevalecerá, há inúmeras situações (complexas) onde plausibilidade é diferente da realidade. E isto é muito comum quando estamos lidando com sistemas complexos, onde um desfecho é decorrência de uma multiplicidade de causas, que interagem entre si, tornando impossível prever o que acontecerá com base no pensamento cartesiano. O sistema biológico é dos mais complexos, por isto que em medicina a lógica é apenas o início da história. Pensem, por exemplo, na complexidade do sistema inflamatório, o número de tipos celulares e citocinas envolvidas do processo.

Em medicina, são inúmeros os exemplos nos quais a lógica é diferente da realidade. É só revisar um pouco as postagens deste Blog, todo dia surgem evidências frustrando hipóteses lógicas e nos lembrando deste Princípio 4.

Existe algo mais lógico do que inotrópicos positivos serem benéficos para pacientes com insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Apesar da forte lógica, sabemos que potentes inotrópicos tendem a ser maléficos no longo prazo (Vernarinone) e digitálicos são apenas medicações sintomáticas, os quais não reduzem mortalidade. No outro extremo, existe algo mais lógico do que drogas inotrópicas negativas serem prejudiciais para este tipo de paciente? No entanto, há uns 15 anos se descobriu que beta-bloqueadores são altamente benéficos nesta situação, um dos mais eficazes prolongadores da vida destes pacientes. Este é um exemplo de total inversão da lógica: inotrópicos positivos maléficos e inotrópicos negativos benéficos. Hoje ninguém duvida disso, pois temos evidências científicas consistentes.

Desta forma, em medicina a palavra final não deve ser a lógica ou a plausibilidade. A lógica serve para criar hipóteses, que devem ser testadas experimentalmente antes de aplicadas na prática clínica. Até a comprovação científica, tudo fica no terreno da especulação e deve prevalecer a hipótese nula (Princípio 2). A exceção de situações de plausibilidade extrema, onde a terapia deve ser adotada de pronto, antes de qualquer evidência científica (Princípio 3). Por exemplo, uso de corticóide em certas doenças inflamatórias, uso de insulina em diabéticos tipo I, uso de diuréticos em insuficiência cardíaca.Nada disso necessita de ensaios clínicos randomizados para sabermos que a terapia é melhor que placebo. Portanto, devemos distinguir em que situações utilizar o Princípio 2 ou o Princípio 3. Mas percebam que o Princípio 3 são exceções.

Escrevendo assim parece até o mais óbvio dos pensamentos. Porém é impressionante a freqüência com que este óbvio é violado. Até inventaram o termo plausibilidade moderada, o qual serve para que cada um proponha o que quiser, baseado na sua própria lógica (na lógica do desejo). O grande problema de se basear em plausibilidade menor que extrema é a grande incerteza do quanto isto corresponde à realidade. A lógica do benefício pode terminar na adoção de uma conduta deletéria (que pensávamos ser benéfica), ou uma conduta nova que é menos benéfica do que o usual (um anti-hipertensivo novo, mais caro, da moda, mas sem evidência), ou uma conduta sem benefício (porém que gere custos, desconforto ou expectativa falsa).

Em cardiologia, um dos maiores exemplos é a lógica do desentupimento de artérias. Artigo recente no JAMA demonstrou nos Estados Unidos apenas 50% das indicações de angioplastias coronárias eletivas são consideradas apropriadas. Minha observação não científica sugere que o Brasil não é muito diferente disso (talvez até pior). Desentupimos coronárias de pacientes assintomáticos, com boa função ventricular; desentupimos coronárias ocluídas que antes irrigavam músculos hoje totalmente necrosados por um infarto transmural que ocorreu há mais de um dia. Tudo isso se faz a despeito da comprovação científica da ausência de benefício. Estes são exemplos que sofrem da tal plausibilidade moderada. Se formos analisar cuidadosamente, há forte plausibilidade para se rejeitar de pronto o benefício de uma angioplastia em uma artéria que irriga um músculo morto. Mas quando se tolera qualquer nível de plausibilidade, pensamentos mais básicos podem prevalecer sobre pensamentos mais criteriosos. Neste caso, prevalece a plausibilidade do encanador, ou seja, de desentupir o que está entupido (a lógica do desejo, o desejo de fazer a angioplastia). Este é um bom exemplo do que o oba-oba da plausibilidade promove.

Muitas vezes alunos criteriosos me perguntam se não seria antiético deixar de oferecer terapias apenas porque não há comprovação. Seria sim, na situação de plausibilidade extrema. Mas fora disso, mesmo que haja certa possibilidade da conduta ser benéfica, devemos esperar. Já pensou se começássemos a fazer tudo que tem alguma possibilidade de ser benéfico. São inúmeras (talvez infinitas) as idéias que podemos ter baseadas em plausibilidade. Faríamos todas? Seria antiético deixar de fazer alguma? Eu posso gerar a hipótese de que corticóide é benéfico nos pós-operatório de cirurgia cardíaca. Faz sentido? Se tiver uns conflitos de interesse envolvidos ou se eu for um daqueles figurões que praticam medicina baseada em eloquência, a idéia pode pegar. Assim como pegou a idéia de fazer amlodipina no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Cirurgiões me ajudem, existem ensaios clínicos de qualidade dando suporte a esta conduta, a qual pode causar hipotensão e fechamento precoce de enxertos?

Não podemos nos dar o luxo de aceitar um sistema caótico no qual cada uma faz o que faz baseado em sua própria lógica ou na lógica de outrem. Em medicina o sistema é complexo, devemos abandonar nosso Complexo de Deus e aceitar que nossa mente não é capaz de prever o resultado exato das intervenções. Plausibilidade biológica, pensamento fisiopatológico, raciocínio farmacológico servem para se gerar idéias, para inventar novas drogas e devices. Mas estas idéias devem ser testadas cientificamente.

O paradigma cartesiano tem sua utilidade, porém em medicina o pensamento não determinístico representa um estágio evolutivo maior. Qual o estágio evolutivo que você prefere utilizar no seu cotidiano médico?

* Esta é a segunda postagem da série Os Sete Princípios da Medicina Baseada em Evidências.