A Magia do NNT

Da Série Análise Crítica de Evidências sobre Terapia - Terceira Postagem

Na postagem anterior iniciamos a avaliação da relevância terapêutica pela análise do tipo de desfecho testado no trabalho científico. Após análise do tipo de desfecho, devemos quantificar a magnitude do benefício da terapia quanto à redução do desfecho indesejado. Um benefício comprovado (veracidade), pode variar de mínima magnitude a uma enorme magnitude. Seria simplório afirmar “esta terapia é comprovadamente benéfica, devemos implementar.” Precisamos saber o grau de benefício para tomar a decisão clínica certa, ponderando em relação ao custos, inconvenientes e riscos da terapia.

Para isso, utiliza-se o NNT, que significa Número de pacientes Necessário a Tratar a fim de prevenir um desfecho indesejado (Number Needed to Treat). Esta medida quantifica o grau de benefício: quanto menor este número, maior o benefício. O ideal é um NNT de 1, que significa que todo paciente tratado se beneficia da terapia. Por exemplo, um NNT de 1 para o desfecho morte significa que se implementarmos a terapia o paciente vai sobreviver e se não implementarmos o paciente vai morrer. Um NNT de 100 significa que de 100 pacientes tratados, um vai ter sua vida salva pela terapia.

O NNT nos fornece uma importantíssima noção filosófica a respeito do alcance dos atos médicos, noção normalmente ausente no nosso inconsciente coletivo. Refiro-me à consciência de que nossas decisões são limitadas em termos de eficácia. O sistema biológico é complexo e um tratamento implementado não garante benefício. É impossível prever de forma acurada quem é o paciente que vai se beneficiar. Desta forma, o que fazemos é tratar um grande número de pacientes, na esperança de que alguns se beneficiem.

Observem a figura acima, que representa um tratamento hipotético cujo objetivo é prevenir apenas morte no infarto de risco alto. Neste caso, o tratamento só precisaria ser implementado nos 12% dos pacientes que morrem na fase aguda do infarto (as carinhas vermelhas do grupo controle). Porém, no momento da admissão não sabemos quem vai morrer (vermelho) e quem vai sobreviver (carinhas laranjas do grupo controle), pois o paciente não chega na emergência com a cara pintada de vermelho ou laranja. Desta forma, tratamos todos os pacientes, para que aqueles 12% que estão predestinados a morrer recebam o tratamento. Os outros 88% (laranjas) não precisariam receber o tratamento, pois não iriam morrer. Porém mas não sabemos quem é quem.

Agora vamos nos concentrar nestes 12% que vão (ou iriam) morrer. Quase nenhum tratamento consegue impedir a morte de todos os predestinados. Portanto apenas uma parcela dos pacientes terão sua morte prevenida. Na figura do grupo tratamento, apenas 4 dos 12 pacientes predestinados não morrem. Estas são as carinhas verdes, os que são salvos pelo tratamento.

Desta forma, tratamos 100 pacientes para prevenir 4 mortes: 100/4 = 25, ou seja, precisamos tratar 25 pacientes para prevenir 1 morte. Este é o NNT.

Embora o conceito de NNT tem sido bem difundido, minha percepção é que a noção filosófica não é muito prevalente no pensamento médico. Por exemplo, uso de stent farmacológico versus stent convencional. O primeiro reduz reestenose, é verdade. Porém percebemos que quando elegemos o stent farmacológico, o fazemos como se o este tipo de stent fosse prevenir a reestenose em todos e como se o stent convencional fosse provocar reestenose em todos. Ou seja, como se o NNT fosse de 1. Digo isso, pois vemos algumas vezes pacientes internados por 40 dias a espera da liberação de  um stent farmacológico pelo convênio. Ou pacientes instáveis que deixam de receber um tratamento imediato em artéria criticamente obstruída para esperar a liberação de stent farmacológico. Mas qual o NNT do stent farmacológico em comparação ao stent convencional? Para reestenose clínica é 16. Significa que, em média, precisamos implantar stents farmacológicos em 16 pacientes (no lugar do convencional), para prevenir reestenose em 1 destes 16 pacientes. Certas horas, o médico não lembra disso e toma decisões como se o NNT fosse 1.

A magia do NNT é nos dar exatamente esta percepção. 


De posse do NNT da estatina em prevenção primária em pacientes dislipidêmicos (conhecimento científico = NNT de 53 para infarto – não reduz morte), decidiremos se um paciente que se queixa de dor muscular deve ter sua estatina suspensa. Para isso precisamos também do julgamento clínico que avaliará subjetivamente o quanto aquele efeito colateral está reduzindo a qualidade de vida do paciente. Este é um dos momentos especiais, quando o conhecimento científico (NNT) se alia ao julgamento clínico (percepção subjetivo do médico) na decisão terapêutica. Cada um com sua função, se complementando na hora certa.

Percebam então que são dois os componentes que determinam o NNT. Primeiro, a quantidade de paciente que vai sofrer o desfecho indesejado (risco). Depois a eficácia do tratamento em prevenir este desfecho. Desta forma, uma mesma droga pode ter um NNT baixo (grande magnitude) quando aplicada em um paciente de alto risco, ou um NNT alto (pequena relevância) quando aplicada a um paciente de baixo risco.

Risco é a probabilidade do paciente apresentar um desfecho indesejado. Em trabalhos científicos isto é chamado de risco absoluto. Quando subtraímos o risco observado no grupo controle pelo risco observado no grupo tratamento, obtemos a redução absoluta do risco. Por exemplo, RA de morte no grupo droga é 12% e RA de morte do grupo placebo é 8% = RAR = 12% - 8% = 4%. Essa é a magnitude da redução absoluta do risco. Agora, NNT é 100 dividido pela RAR = 100/4 = 25.

RAR = RA do controle – RA do tratamento

NNT = 100 / RAR

A maioria dos artigos não trazem o cálculo do NNT, cabe a nós utilizar a RAR descrita no artigo e calcular o NNT. Ou seja, cabe a nós interpretar a magnitude do benefício do tratamento.

E como interpretar a magnitude, utilizando o valor no NNT? NNT abaixo de que número implica em tratamento relevante?  Não existe uma resposta única para esta pergunta, pois isto depende de algumas coisas. Primeiro, depende do tipo de desfecho, assunto da postagem passada. Um NNT de 40 para morte terá uma relevância maior do que um NNT de 40 para infarto não fatal ou para desfechos combinados que incluam situações não fatais. Outra variável é o tempo de tratamento necessário para obter o benefício. Trombólise no infarto tem NNT de 20 para prevenir morte na fase hospitalar, enquanto inibidor da ECA em ICC tem o mesmo NNT de 20, só que previne morte ao longo de um 1 ano. Trombólise é então mais relevante no IAM do que IECA na ICC.

Mesmo diante destas variáveis, precisamos de um número que nos sirva de guia. Este número é 50. NNT < 50 para morte é considerado tratamento de grande relevância e para desfechos não necessariamente fatais NNT < 50 é tratamento de moderada relevância. Abaixo, vejam um guia lógico para interpretação.

Ainda tem o NNT para causar prejuízo (harm) ao paciente. Este é chamado de NNH (Number Needed to Harm). E isso permite que comparemos o NNT com o NNH, ou seja, façamos um raciocínio de risco/benefício. Por exemplo, Clopidogrel em síndromes coronarianas agudas reduz eventos cardiovasculares não fatais (em 1 ano), porém aumenta a incidência de sangramento maior. O NNT é 48, enquanto do NNH é 100. Por isso que normalmente utilizamos Clopidogrel em SCA, pois em geral o benefício supera o risco.

Desta forma, o NNT é uma medida que oferece um valor filosófico e um valor prático. O valor filosófico é inserir no pensamento médico a noção não determinística do tratamento: tratar (ou não tratar) não é o único determinante do desfecho. O valor prático é quantificar o benefício e o malefício, aprimorando nossa capacidade de decisão clínica.