Uso Inapropriado do Desfecho Óbito

Este é o segundo post da série Manual de Análise de Desfechos, que teve ontem o texto introdutório. 

Do ponto de vista do paciente, o desfecho primordial é o QALY(quality-adjusted life-year): vida com qualidade. Sendo sobrevida é um dos componentes do QALY, o desfecho óbito é um dos mais importantes desfechos clínicos e tem sido definido como desfecho primário em muitos grandes estudos. Isto é adequado em boa parte das vezes. 

No entanto, a percepção de que óbito é um desfecho primordial promove o “culto ao óbito” como desfecho primário: uso inapropriado do desfecho óbito ou críticas inapropriadas a estudos que não avaliaram óbito primariamente.  O uso inapropriado ocorre quando óbito é um desfecho insensível à intervenção, seja porque os pacientes não morrem, seja porque o benefício do tratamento não está na melhora do curso da doença propriamente, mas na prevenção de eventos periféricos indesejados. 

 

Principalmente quando se trata de pacientes críticos (aqueles tendem a morrer), se considera que o desfecho primário deve sempre ser óbito. Nem sempre isto é adequado. 

 

O estudo SUP-ICU (NEJM, 2018) avaliou o uso de pantoprazol em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo e de risco alto para hemorragia digestiva. Óbito foi definido como desfecho primário, tendo sido semelhante nos grupos pantoprazol e placebo (31% vs30%). Portanto, o estudo foi negativo, conotando ausência de eficácia. Isto provavelmente ocorreu porque sangramento digestivo em paciente crítico, embora seja um ótimo marcador de quem vai morrer, usualmente não é causa de morte, fazendo com que óbito se torne um desfecho insensível ao tratamento. No entanto, a preferência pelo tratamento não depende da comprovação de redução de mortalidade e um estudo negativo no desfecho óbito ofusca o verdadeiro propósito do tratamento.

 

Neste estudo, sangramento digestivo deveria ser o desfecho primário, pois este é sensível ao tratamento voltado para prevenir sangramento (frase propositalmente redundante) e basta para definir o valor da utilização da droga. A propósito, neste estudo pantoprazol promoveu 42% de redução relativa de risco do desfecho secundário definido por sangramento clinicamente importante. 

 

A escolha equivocada de morte possivelmente é causada pela percepção de que criticidade pode levar a morte e da interpretação de que o estudo seria mais impactante se o desfecho fosse morte. Mas temos que ter cuidado com uso inapropriado deste pensamento.

 

Outro equívoco de uso do desfecho morte ocorre quando se propõe este desfecho para testar intervenções voltadas para prevenção do desenvolvimento da doença. Como estes estudos são feitos em pessoas saudáveis, óbito é um desfecho de segunda ou terceira ordem, ou seja, decorrente de uma longa cascata que começa com o surgimento da doença. Assim, este desfecho é pouco sensível ao benefício do tratamento. Portanto, a crítica ao uso de estatina em prevenção primária baseado no argumento de que “não há comprovação de redução de mortalidade” não tem boa racionalidade. 

 

Importante não confundir prevenção primária com prevenção secundária. Rastreamento de câncer é prevenção secundária, definido pela intenção de diagnosticar uma doença que já presente. Neste caso, o objetivo não é prevenir a doença, mas evitar que esta leve o paciente a morte. Portanto, estudos de rastreamento de câncer devem ser focados em mortalidade, até porque o tratamento pode ter consequências não intencionais ligadas a morte. A propósito, a maioria das estratégias de rastreamento de câncer não conseguem provar redução de mortalidade. 

Próximas Postagens:

Óbito Geral é um Desfecho Composto (pragmático, não conceitual)

 Desfecho Substituto

 Nem todo Desfecho Laboratorial é Substituto

 Profecias Autorrealizáveis

 Desfechos Composto

Desfechos Compostos Antagônicos

Desfechos Cumulativos

 Desfechos Secundários - pra que servem?

 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vejam discussão correlata em nosso MBE Podcast, Canal do YouTube e tweeter. 

Conheçam nosso curso online de MBE, que traz o conhecimento que suporta nossas reflexões metodológicas.