Precisamos do Janeiro Branco

Saímos de um outubro rosa, entramos em um novembro azul. Todos os outros meses já estão ocupados por doenças e não há mais cores para todas elas. Segundo artigo da Folha de São Paulo, fevereiro é da leucemia, março do câncer de colo de útero e câncer de colorretal, abril é do câncer de testículo, maio é da hepatite, lúpus e câncer cerebral, junho do melanoma e leucemia, julho das hepatites virais, setembro das doenças cardiovasculares, câncer de pâncreas e suicídio, dezembro da AIDS e câncer de pele. 

Fico a me perguntar se a cultura mensal de homenagem colorida à doenças promove redução de mortalidade ou melhora de qualidade de vida. Intuitivamente sim, mas às vezes a verdade é contra-intuitiva. 

Esta é uma questão de economia clínica: há sempre um preço (não monetário) a pagar por nossas condutas, portanto precisamos avaliar qual o benefício que recebemos em troca do que pagamos. Vejamos primeiro o benefício, depois o preço relacionados aos meses mais coloridos do ano, outubro e novembro.

O Benefício (ou a falta dele)

Considerando que a tônica mais forte das campanhas é a detecção precoce dos cânceres, estas incentivam os rastreamentos em indivíduos assintomáticos, o que de fato aumenta a incidência dos diagnósticos. Porém evidências científicas adequadas não demonstram redução de mortalidade total pelo rastreamento azul (próstata) ou rosa (mama). 

Ensaios clínicos de boa qualidade, envolvendo grande número de pacientes, mostram idêntica mortalidade por câncer de próstata quando comparados indivíduos randomizados para rastreamento ou não rastreamento desta patologia. 

Já no caso rosa, acho as evidências ainda mais interessantes. Por exemplo, revisão sistemática da Cochrane mostra ensaios clínicos em que o rastreamento reduz (bem pouquinho) mortalidade por câncer de mama. No entanto, quando os trabalhos foram divididos por qualidade metodológica em dois grupos, os estudos de boa qualidade eram negativos, enquanto os estudos positivos eram os de pior qualidade metodológica. Porém o dado mais relevante está na análise de mortalidade total  (independente da causa). Os ensaios clínicos são consistentes em demonstrar semelhante incidência de morte total em pacientes rastreadas ou não rastreadas. 

No fundo, o que importa é salvar uma vida, e não trocar o mecanismo de morte em umas poucas pacientes. Na verdade, esta diferença de resultado entre morte específica e morte total sugere que para cada vida salva por um diagnóstico de câncer de mama, há uma vida perdida pelas complicações que advém do tratamento.

Mas vamos deixar mortalidade de lado. Será que o diagnóstico precoce pelo menos não melhoraria qualidade de vida das pessoas?

Estimativas científicas indicam que de cada 1000 homens rastreados para câncer de próstata, 120 sofrem biópsias de resultado normal, 100 são submetidos a tratamentos desnecessários, 29 se tornam impotentes e 18 incontinentes. Já no caso das mulheres, para cada 1000 rastreadas, 500 tem um resultados falso-positivo da mamografia, 100 terminam em biópsias normais e 6 recebem tratamento desnecessário. Tudo isso sem que em troca haja um benefício de redução de mortalidade. Portanto, mesmos os diagnósticos corretos se constituem em overdiagnosis: diagnósticos que promovem sequelas mentais e físicas,  sem trazer benefício que compense tudo isso. 

Claro que haverá um ou outro caso anedótico em que um homem ou mulher se beneficia, porém para cada caso desse, há um prejuízo que o anula. Desta forma, do ponto de vista probabilístico, o efeito é nulo. 

Em recente postagem sobre segurança perceptível, comentei que nunca houve uma vida salva pelos famosos coletes salva-vidas dos aviões. Passado alguns dias, um colega postou um interessante comentário, em que nos apresentava um caso documentado de vida salva. Era uma selfie de um passageiro boiando com o colete salva-vidas (salvou o celular também) com um pequeno avião afundando no mar do Havaí. Mas tem outra história que nos remonta ao raciocínio probabilístico que menciono no parágrafo anterior. Em 1998 um avião da Ethiopian Airlines fez um pouso forçado no mar. O avião se despedaçou e alguns passageiros presumidamente tiveram suas vidas salvas pelos coletes, pois caíram no mar, não afundaram e sobreviveram. No entanto, um número maior de pessoas morreu pois ficaram presas nas ferragens, presumidamente devido ao uso dos coletes. Houve mais prejuízo do que benefício. O raciocínio probabilístico não é individual, é coletivo.

Se pensarmos direitinho, a irracionalidade chega a ser caricatural. Mas não é por mal. Como mostra o psicólogo Dan Ariely (Universidade de Duke), o raciocínio econômico humano tende a ser irracional. Neste caso, prejudicamos nossa segurança real, em prol da segurança perceptível.

Mas alguns argumentam que os meses coloridos têm outros objetivos além de propor rastreamento, como conscientizar as pessoas em relação à importância dessas doenças ou promover estilo de vida saudável com fins de prevenir estes cânceres. Mas isso também não cola, pois não precisamos falar em câncer para promover estilo de vida saudável ou controle de fatores como obesidade. Bastaria falar em qualidade de vida. 

Além do mais, não há estudos (ensaios clínicos) que comprovem que mudança de estilo de vida reduz a probabilidade de câncer. Até mesmo para doenças cardiovasculares (onde a penetração causal dos fatores de risco é muito mais forte do que câncer), mudança de estilo de vida não se provou eficaz em reduzir risco. E de efetividade, nem se fala. 

Desta forma, fica bastante questionável qual o benefício real do ponto de vista individual e social proveniente das campanhas coloridas. Mas há um preço e este é o maior sentido desta nossa postagem. 

O Preço

O preço está na antecipação inútil de algo que pode nem mesmo acontecer.

Estudos de psicologia positiva demonstram que um dos determinantes da felicidade é o enfoque no momento presente. No entanto, a cultura ocidental tem uma tendência de se projetar excessivamente para o passado (ruminar fatos negativos) ou futuro (pré-ocupação com coisas que provavelmente nunca acontecerão). A probabilidade de uma pessoa morrer de uma dada doença é sempre pequena, pois há várias mecanismos de morte candidatos para uma dada pessoa. Propomos que as mulheres passem o mês de outubro pensando em câncer de mama, enquanto apenas 4% delas morrerão deste problema. Mas para resolver esta questão, criamos outros meses, um para cada doença, de forma que a população, pensando em todas, estará antecipando em algum mês do ano seu mecanismo de morte. Genial. Só que nada disso reduz o risco de morte. 

Assim, ocupamos nossa mente com o inexorável, passamos a vida na expectativa do que nos matará, e nos esquecemos de viver. Tudo isso, sem benefício em prolongamento de vida.

O Janeiro Branco

Por estes motivos tenho pensado: precisamos de um Janeiro Branco! 

Claro, pelo menos um mês que tenhamos o direito de não falar em doença.  Um mês para se falar em qualidade de vida. Um mês em que a justificativa para que façamos exercício não seja prevenção de doença, mas sim o prazer de andar de bicicleta com os filhos em uma manhã de domingo. Um mês em que se diga que o sentido de evitar excesso de peso seria a vaidade de ficar mais bonito para conseguir um namorado legal ou de conseguir vestir aquela roupa de que tanto gosta. Ou um mês para dizer que gordinhos também são lindos e podem ter muitos namorados.

E nada melhor do que janeiro para fazer isso. Precisamos deste primeiro mês do ano para não ocupar nossas mentes com estas antecipações inúteis, de forma que sobre espaço para nossa criatividade no planejar de um novo ano. Sim, pois para ser criativo precisamos de um certo ócio mental. E nada melhor do que a cor branca para estimular o ócio.

Sim, precisamos de um Janeiro Branco, o Mês Sem Doença. 

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