Óbito Geral é um Desfecho Composto (pragmático, não conceitual)

Este é o segundo terceiro post da série Manual de Análise de Desfechos. 

Importante notar que óbito não é um desfecho individual, na verdade este é um desfecho composto de diversas formas de morte. Portanto, quando há redução de mortalidade geral, isso é resultado da redução da morte específica para a qual o tratamento serve, que suplanta as mortes por outras causas que podem ocorrer em paralelo ou até mesmo decorrer do próprio tratamento. Da mesma forma, quando não há redução de mortalidade, isto pode decorrer da combinação da redução da morte específica com o aumento da morte por complicação do tratamento. 

O estudo STICH (NEJM) testou o benefício da cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com miocardiopatia isquêmica e não mostrou eficácia convincentes no desfecho primário de óbito geral. No entanto, essa ausência de benefício decorreu da combinação da redução de morte cardiovascular e do aumento de morte por complicação cirúrgica. Não que tenha sido errado definir o desfecho morte geral como primário. Mas observem que o significado do desfecho morte geral é pragmático, não conceitual. Este resultado não é capaz de avaliar se a revascularização (redução de isquemia) tem propriedade intrínseca de beneficio, apenas avalia: no final das contas, devo revascularizar?

 

Quando estamos lidando com tratamento cuja complicação pode levar a óbito (tipo cirurgia cardíaca) é interessante que o desfecho primário seja óbito geral, pois a questão tem forte cunho pragmático de consequências não intencionais. Mas devemos também observar os componentes do desfecho morte a fim de extrair secundariamente os aspectos conceituais. 

Outro bom exemplo são estudos de rastreamento de câncer de mama, que devem ter morte geral como desfecho primário, pois um diagnóstico de câncer pode levar a tratamentos que previnem morte por câncer, mas também causam morte por complicações de cirurgias, quimioterapias e radioterapias. 

Por outro lado, quando falamos de tratamento cuja eventual complicação não é fatal, devemos preferir o desfecho de morte específica, pois este ganha um valor conceitual, mais próximo da função da ciência de entender as leis da natureza. Por exemplo, se um estudo testar o benefício do uso de vitamina C no tratamento da sepse grave, é melhor escolher morte por sepse, pois é pouco provável que vitamina cause a morte. Assim a escolha do desfecho específico torna o estudo mais sensível ao conceito, à propriedade. 

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Uso Inapropriado do Desfecho Óbito

Este é o segundo post da série Manual de Análise de Desfechos, que teve ontem o texto introdutório. 

Do ponto de vista do paciente, o desfecho primordial é o QALY(quality-adjusted life-year): vida com qualidade. Sendo sobrevida é um dos componentes do QALY, o desfecho óbito é um dos mais importantes desfechos clínicos e tem sido definido como desfecho primário em muitos grandes estudos. Isto é adequado em boa parte das vezes. 

No entanto, a percepção de que óbito é um desfecho primordial promove o “culto ao óbito” como desfecho primário: uso inapropriado do desfecho óbito ou críticas inapropriadas a estudos que não avaliaram óbito primariamente.  O uso inapropriado ocorre quando óbito é um desfecho insensível à intervenção, seja porque os pacientes não morrem, seja porque o benefício do tratamento não está na melhora do curso da doença propriamente, mas na prevenção de eventos periféricos indesejados. 

 

Principalmente quando se trata de pacientes críticos (aqueles tendem a morrer), se considera que o desfecho primário deve sempre ser óbito. Nem sempre isto é adequado. 

 

O estudo SUP-ICU (NEJM, 2018) avaliou o uso de pantoprazol em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo e de risco alto para hemorragia digestiva. Óbito foi definido como desfecho primário, tendo sido semelhante nos grupos pantoprazol e placebo (31% vs30%). Portanto, o estudo foi negativo, conotando ausência de eficácia. Isto provavelmente ocorreu porque sangramento digestivo em paciente crítico, embora seja um ótimo marcador de quem vai morrer, usualmente não é causa de morte, fazendo com que óbito se torne um desfecho insensível ao tratamento. No entanto, a preferência pelo tratamento não depende da comprovação de redução de mortalidade e um estudo negativo no desfecho óbito ofusca o verdadeiro propósito do tratamento.

 

Neste estudo, sangramento digestivo deveria ser o desfecho primário, pois este é sensível ao tratamento voltado para prevenir sangramento (frase propositalmente redundante) e basta para definir o valor da utilização da droga. A propósito, neste estudo pantoprazol promoveu 42% de redução relativa de risco do desfecho secundário definido por sangramento clinicamente importante. 

 

A escolha equivocada de morte possivelmente é causada pela percepção de que criticidade pode levar a morte e da interpretação de que o estudo seria mais impactante se o desfecho fosse morte. Mas temos que ter cuidado com uso inapropriado deste pensamento.

 

Outro equívoco de uso do desfecho morte ocorre quando se propõe este desfecho para testar intervenções voltadas para prevenção do desenvolvimento da doença. Como estes estudos são feitos em pessoas saudáveis, óbito é um desfecho de segunda ou terceira ordem, ou seja, decorrente de uma longa cascata que começa com o surgimento da doença. Assim, este desfecho é pouco sensível ao benefício do tratamento. Portanto, a crítica ao uso de estatina em prevenção primária baseado no argumento de que “não há comprovação de redução de mortalidade” não tem boa racionalidade. 

 

Importante não confundir prevenção primária com prevenção secundária. Rastreamento de câncer é prevenção secundária, definido pela intenção de diagnosticar uma doença que já presente. Neste caso, o objetivo não é prevenir a doença, mas evitar que esta leve o paciente a morte. Portanto, estudos de rastreamento de câncer devem ser focados em mortalidade, até porque o tratamento pode ter consequências não intencionais ligadas a morte. A propósito, a maioria das estratégias de rastreamento de câncer não conseguem provar redução de mortalidade. 

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Manual de Desfechos: O Elo Perdido das Evidências

 

Este texto foi escrito a partir do conteúdo que gravei para o episódio do MBE Podcast dedicado a “Desfechos”. A densidade daquele episódio tornou evidente a necessidade de que as ideias fossem colocadas no papel para organizar o pensamento e ser fonte de consulta. Ao final, percebi que o texto se tornou um tratado de várias postagens. Assim, para tornar o processo de leitura mais leve e prazeroso, publicaremos os diferentes tópicos na sequência dos próximos dias. 

A escolha dos desfechos em estudos clínicos possui implicações importantes na interpretação do significado de um trabalho científico. A crescente preocupação com critérios tradicionais de risco de viés não tem sido acompanhada por um aprimoramento na utilização do desfecho adequado para a pergunta do trabalho. Este descolamento é um dos “elos perdidos da medicina baseada em evidências”. 

Trabalhos classificados como baixo risco de viés ou de erros aleatórios podem ter confiabilidade ou utilidade comprometida a depender do desfecho escolhido. E não me refiro à escala de importância clínica do desfecho, refiro-me à confiabilidade das conclusões. 

Este texto constitui um manual de interpretação, no intuito de estreitar a lacuna entre a escolha e o real significado dos desfechos. 

 

O Significado Conceitual dos Desfechos

 

A função primordial da ciência é descrever as leis da natureza. Portanto, o pensamento científico em essência é conceitual, se refere mais a propriedades do que a ações. É mais a respeito da floresta do que das árvores caracterizadas pelos desfechos. 

O paradigma dos ensaios clínicos randomizados, que testa um conceito ao comparar ação versus inação, enviesa a mente do consumidor de ciência para a confusão entre ciência e "política". Ciência não determina "política", serve de norte para a escolha da "política", que depende de outros fatores. Aqui me refiro a "política" em um sentido maior, que pode ser traduzida em decisões clínicas individuais ou condutas em saúde coletiva. 

 Na prática clínica (política), desfechos são o fim. Mas em um estudo científico, desfechos são apenas um meio para explorar conceitos. A confusão entre pensamento clínico e científico promove a equivocada interpretação da finalidade científica dos desfechos. 

 Diferente do senso comum, o significado de desfechos em estudos clínicos é mais conceitual do que pragmático. Na verdade, desfechos são fundamentalmente ferramentas científicas para testes de conceitos. Por exemplo, ao avaliar se um tratamento para COVID-19 reduz o desfecho primário de tempo de internamento, o objetivo primordial da escolha deste desfecho não está sem saber primariamente o impacto da conduta no tempo, mas em usar essa variável para testar se o tratamento tem um efeito benéfico no curso da doença. 

 Costumamos falar que há desfechos substitutos e desfechos clínicos. Na verdade, os desfechos clínicos também são substitutos de um conceito maior: controle ou prevenção da doença. Na medida em que, por exemplo, um tratamento melhora o tempo de internamento, o significado conceitual está na melhora do curso da doença (eficácia). 

 Desfechos não são entidades isoladas, com vida própria, são apenas um reflexo do status do paciente. É justamente a interpretação dos desfechos como entidades que causa equívocos de interpretação. 

 

O Significado Interconectado dos Desfechos

 

Vamos continuar no exemplo do tempo de internamento. Guardando as precauções de risco de viés (tempo de internamento é um desfecho manipulável de forma não intencional pelo médico, portanto é obrigatório que seja avaliado em estudo cego), se uma intervenção promover verdadeira redução no tempo de internamento, o conceito é de melhora clínica. 

 Se há prova conceitual de melhora no curso da doença, outros desfechos relacionados ao curso da doença também terão resultados mais favoráveis. Assim, desfechos diferentes não são descolados de significado. Este é o princípio da interconexão entre desfechos clínicos.

 Um dos exemplos claros da equivocada percepção de descolamentos entre desfechos é quando se utiliza a ótima ferramenta GRADE para avaliar diferentes desfechos em sequência, como se cada um tivesse uma vida independente, gerando significados diferentes. 

 Outro exemplo recente: a droga de repropósito remdesivir teve a eficácia originalmente testada para COVID-19 em um ensaio clínico (NEJM 2020, ACTT-1 Study) de tamanho moderado, características adaptativas e que sofreu modificação de desfecho primário em seu curso. Este estudo concluiu por eficácia com base na redução de tempo de sintomas. Meses depois o estudo SOLIDARITY (NEJM 2020), cujo tamanho amostral foi dimensionado para mortalidade como desfecho primário, não detectou qualquer benefício da droga. 

 Uma equivocada interpretação, derivada da ilusão de descolamento dos desfechos, tem sido a que concilia os resultados dos estudos, como se estivessem avaliando fenômenos diferentes: a droga reduz tempo de sintomas, porém não tem impacto tem mortalidade. Na realidade, a interpretação mais provável é a de que um dos estudos está errado. Como sabemos, por vários motivos, a maioria das evidências da literatura falham em veracidade. Em uma análise científica bayesiana, o primeiro estudo aumentou probabilidade de eficácia, porém os segundo estudo (que seria confirmatório) reduziu essa probabilidade para o baixo nível original. 

 Precisamos de uma visão mais ampla (conceitual, propriedade): simplesmente, há benefício?

E esse benefício é testado pelo desfecho principal de cada estudo. Os desfechos secundários tendem a acompanhar o primário, ajudando na compreensão. 

 A falta de percepção do caráter interconectado dos desfechos é responsável por equívocos não apenas quando se compara estudos, mas também erros de interpretação interna dos estudos:

 -   “O tratamento não promoveu melhora no desfecho primário, mas beneficia um desfecho secundário”.

 Em um estudo bem desenhado, desfechos primários e secundários são interconectados. O desfecho primário é o melhor marcador do conceito, enquanto secundários sofrem mais de erros aleatórios e sistemáticos. Portanto, ao ver resultados opostos entre desfechos (primário e secundário), não devemos atribuir diferente significados a diferentes desfechos. Pelo contrário, eles falam do mesmo fenômeno, e se houver uma diferença de resultado resulta mais provavelmente de diferença em veracidade. 

 -   “Vacina reduz risco de COVID-19, mas não está provado que reduz risco de morte.”

-   “Estatina reduz infarto, mas não está provado que reduz mortalidade em prevenção primária.”

Se COVID-19 mata, um tratamento que melhora o curso da COVID-19 promoverá redução de morte. Se infarto mata, reduzir infarto reduzirá morte. O primeiro exemplo é bastante atual (vide BMJ), enquanto o segundo é tradicional questionamento dos ativistas contra a terapia redutora do colesterol. 

Nestes casos, a dúvida não está na existência do efeito em um desfecho hierarquicamente superior (morte). A dúvida pode estar no tamanho do efeito, principalmente o absoluto, que depende da incidência do desfecho. Caso morte seja pouco frequente, o efeito absoluto em morte será muito menor, às vezes indetectável. Porém isso não quer dizer que não existe esse efeito.

Como podemos demonstrar redução de mortalidade em um tipo de paciente que quase não morre (assintomáticos em prevenção primária de doença aterosclerótica)? Por outro lado, sabemos que, mesmo minimamente, haverá impacto em morte. A questão maior está na racionalidade: se o paciente quase não morre, o objetivo do meu tratamento não estará na morte. Não importa procurar essa evidência.

O princípio da interconexão evita equívocos de interpretação de desfechos em estudos diferentes e desfechos diferentes do mesmo estudo. 

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O Conceito de "Excesso de Mortalidade": Brasil e COVID-19

 

Durante esta pandemia, parecem intermináveis os debates polarizados que comparam mortalidade por COVID-19 entre diferentes países, gerando inferências causais entre formas de condução da pandemia e a dimensão da tragédia. 

Do ponto de vista humanitário, para caracterizar uma tragédia, o número de mortes absolutas é a suficiente: as 259 mortes do desastre de Brumadinho não precisaram se tornam índices. Uma vida não tem preço e a simples soma das vidas perdidas é suficiente. 

Mas para fazer inferências causais, comparar países, precisamos ajustar para fatores de confusão. O mais óbvio fator de confusão na análise absoluta de mortes é o tamanho da população. Assim, muitos evoluem seus argumentos para a colocação da população no papel de denominador de uma fração, criando taxa de mortalidade por COVID-19.

Mas não basta ajustar para o tamanho da população, pois países são diferentes em uma infinidade de características. Quando falamos de pessoas, podemos selecionar milhares e randomizar, anulando diferenças entre amostras. Mas é impossível randomizar amostras de países. 

Como solucionar esta questão? Antes de comparar os países entre si, comparamos os países com eles mesmos, criando o "excesso de mortalidade". A comparação do número de mortes antes versus durante a pandemia ajusta para as características intrínsecas de cada país. 

Excesso de mortalidade é o crescimento do número de mortes durante a pandemia versus a média dos últimos anos antes da pandemia. Observem que esta técnica não é baseada nas notificações de causas da morte, simplesmente se considera que todo excedente se refere à pandemia, pois esta é a única grande diferença entre este ano e anos passados recentes.  

Esse excesso pode ser expresso de forma absoluta ou relativa (percentual de aumento). O excesso relativo é aumento percentual do número de mortes. As medidas relativas são as que expressão conceitos. Assim, excesso de mortalidade relativa é calculado por:

Mortes _2020-2021 - Média Anual das Mortes _2015-2019 / Média Anual das Mortes _2015-2019 x 100

Este excesso de mortes relativa é o que deve ser comparados entre os países. 

Excesso de mortalidade associada a pandemia tem duas virtudes. 

Primeiro, o ajuste para fatores de confusão, pois um país é comparado a ele mesmo, em dois momentos, relativamente próximos (2020 versus 2015-2019) que diferem apenas na existência de uma pandemia. O resto todo é parecido. 

Mas há uma segunda virtude. Excesso de mortes é uma medida sensível ao paradigma populacional, aquele dos fenômenos interconectados, sistêmicos. Podemos suspeitar que a pandemia causa mortes por outras causas que não COVID-19, por exemplo mortes cardiovasculares ou por câncer decorrentes do colapso do sistema de saúde. Ou imaginarmos que impacto econômico da pandemia pode aumentar mortalidade geral. Por outro lado, podemos pensar em redução de mortes por acidentes de carro. Ou, como alguns tem feito, argumentar que boa partes das mortes são de pessoas que já morreriam, o vírus foi apenas um gatilho para uma morte que já estava programada. 

Diferente da definição de cada morte por atestado médico, o excesso de mortes computa todos esses fenômenos de forma sistêmica, oferecendo um resultado final. Todas as causas de aumento ou redução de mortes decorrente direta ou indiretamente da pandemia são computadas, independente da notificação da causa específica. 

Portanto, esta é chave epidemiológica para comparar o desempenho de diferentes países no controle da pandemia. 

O site do CONASS (Conselho Nacional dos Secretários de Saúde dos Estados) apresenta esta estatística de forma bem clara. Observem no gráfico do início desta postagem o número de mortes de 2020 durante a pandemia versus o número de mortes esperadas se não houvesse pandemia (média de 2015-2019). 

O excesso absoluto de mortes do Brasil em 2020 foi de 275.587, correspondendo a um crescimento relativo de 22%. 

Esse excesso brasileiro foi maior na região sudeste (38%), comparado a 32% no nordeste, 12% no norte, 10% no centro-oeste e 9% no sul. 

Como isso se compara com outros países? 

Nos Estados Unidos, país de maior número absolutos de morte, estima-se em 2020 um excesso relativo de mortes relativos de 13%. 

A melhor ferramenta que conheço para este objetivo é o site da Universidade de Oxford. Este site respeita o momento, portanto não mostra o excesso em toda a pandemia, mas sim a cada semana da pandemia. Os três MAPAS sequenciais abaixo representam uma semana de junho de 2020, dezembro de 2020 e fevereiro de 2021, comparadas a médias das mesmas semanas em 2015-2019. 

Brasil - Junho 2020: 33% de excesso, maior que à maioria dos países.

Brasil - Novembro 2020: 22% de excesso, menor que Estados Unidos, Rússia e alguns países da Europa

Brasil - Fevereiro 2021: Brasil sobe para 38% de excesso de mortes, à frente da maioria dos países que apresentam a estatística para esse período. 

Estes dados indicam que o Brasil é um dos países de maior excesso de mortalidade e que estamos em nosso pior momento. Por outro lado, o Brasil nunca ultrapassou a marca de 50% (cor vermelha), fenômeno que já ocorreu com o Rússia, Itália, leste europeu, México, Colômbia, Equador e Chile. 

É fato que a nação não tem uma liderança a altura do problema que estamos vivendo, o que torna lamentável a condução sanitária desta epidemia. Como agravante, parte da sociedade continua a contestar medidas de distanciamento social, independente do agravamento progressivo da epidemia, enquanto alguns médicos continuam a promover um inusitado e interminável culto a drogas fantasiosas. 

Por outro lado, devemos ser científicos, e reconhecer nossa incerteza. Na falta do contrafactual (um Brasil melhor para compararmos com o atual), não sabemos ao certo o quanto desse excesso de 22% de mortalidade poderia ter sido evitado. Só podemos imaginar ... 

Mas estes números são suficientes para concluírmos que estamos em uma situação extrema, e para situações extremas não podemos usar de atitudes ou posicionamentos medíocres. 

Atualização: 13 dias depois de escrito este post, o site do Oxford é atualizado até a primeira semana de abril. Nesta semana o Brasil registrou 83% de excesso de mortalidade. 

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Totalitarismo do Sistema de Saúde

Este artigo nasceu de nossa discussão durante o Webinar organizado pelos STARS, o braço do Choosing Wisely liderado por estudantes de medicina de diferentes faculdades do Brasil. Neste evento, conversamos sobre o pensamento econômico como solução para os vieses cognitivos do pensamento médico. 

 * Artigo publicado originalmente no Jornal A Tarde

“Desejo” modula o consumo, gerando a lei de mercado: o comprador, ao comparar custo e desejo, toma uma “decisão econômica”.

 

Decisões médicas não seguem lei de mercado: indicações são imperativos na visão do paciente, que, mesmo sem desejo, sentem a necessidade de “consumir”, a qualquer custo. Custos pessoais e clínicos, pagos com a “própria pele” do paciente; e custos monetários, pagos pelo sistema de saúde.

 

Não é incomum que indicações inapropriadas em essência ou pelo excesso, sem base em evidências concretas de benefício, tornem-se “condutas baseadas em tradição”, ao invés de “baseadas em evidências”. 

 

Para agravar o problema, surge a propaganda disfarçada de conscientização. Em revistas de grande circulação ou redes sociais com milhares de seguidores, instituições privadas em todo país alertam a população contra o perigo das doenças e da suposta importância da prevenção. E concluem, se precisar, temos os melhores médicos e equipamentos. Nos meses coloridos de conscientização, é como se todos pertencessem ao um mesmo coral, cantando o hino do consumismo médico. Embora algumas das campanhas sejam racionais e benéficas, muitas outras são antieconômicas (custo clínico > benefício clínico). Difícil para a sociedade distinguir. 

 

Ato médico não se adequa a anúncio, é um processo de decisão compartilhada. 

 

Em países de sistemas de saúde universais, os modelos privados são suplementares. No Brasil, o sistema privado não é um suplemento, é um objetivo de desejo do paciente. Isto porque o modus operandi dos sistemas privados influenciam o modelo mental do brasileiro quanto ao que seria ideal para um sistema de saúde. Passamos julgar a racionalidade do SUS como insuficiência em prover o necessário.

 

No regime atual, pacientes se tornam desejosos consumidores, médicos se sentem impelidos a agir de acordo com o modelo para terem seu espaço profissional no ecossistema e instituições privadas enviesam o pensamento de uma sociedade que precisa, mais do que qualquer outra, valorizar a racionalidade do sistema de saúde, seja público ou suplementar. Define-se, assim, um regime totalitário, no qual a desobediência pode gerar prejuízos. 

 

A tragédia da pandemia serve de distração. A energia cognitiva depositada em discussões incessantes sobre eficácia de terapias ineficazes contra COVID-19 poderia ser, pelo menos em parte, utilizada para percebermos que tem um “rei que está nu”. 

 

Em época que o Brasil tinha Ministro da Saúde, Prof. Adib Jatene afirmou: “é uma tragédia quando a profissão médica se confunde com comercialização. Não podemos utilizar a fé que o paciente deposita no médico em prol de vantagem comercial. Seria uma traição inominável”. 

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Medicina Baseada em Evidências não pode ser uma imposição

 

Manifestações sugerindo que Conselhos regulem o exercício da medicina no sentido de decisões baseadas em evidências têm se tornado frequentes. Estes recentes artigos e cartas abertas são motivados pela  notória irracionalidade das prescrições de drogas fantasiosas para COVID-19. Se por um lado o diagnóstico de irracionalidade é adequado, questiono a efetividade da solução proposta. 

Este tipo de proposta me parece ingênua e talvez advenha do parcial entendimento do que se trata “medicina baseada em evidências”. Mais que uma forma de agir (prescrever), é uma forma de pensar (racionalizar). E não impomos maneiras de pensar … podemos, influenciar, educar, motivar e moldar uma cultura em prol da racionalidade científica. Mas isso não se faz por regulamentação. 

A atividade médica tem duas vertentes, uma técnica e outra cognitiva. A primeira pode ser regulada com base em regras: posso obrigar que todo cirurgião, antes da cirurgia, faça um checklist para aumentar segurança de seu ato médico. A segunda, é impossível de regular, pois é uma atividade interna do médico (inside-out), um processo de decisão baseado em incerteza. 

Imagine que decidíssemos proibir (tornar um crime) a prescrição individual de antimaláricos, remédios de verme e de piolho para tratamento de COVID-19. A regulamentação (proibição) poderia prevenir eventos adversos dessas drogas, no entanto não estaríamos resolvendo o principal efeito colateral deste tipo de prescrição: a promoção da cultura da irracionalidade ou da cultura da fé aplicada a atos profissionais. Não estaríamos entrando no cerne do problema. Estaríamos isentando o médico da responsabilidade de pensar, defender e assumir suas próprias decisões. 

Entendo a preocupação contida nestas manifestações. Porém, do ponto de vista de um acadêmico cuja atividade principal há 15 anos é o ensino do pensamento científico aplicado a decisões médicas (medicina baseada em evidências), estas propostas de regulamentação parecem simplórias. Não podemos criminalizar a irracionalidade, pois esta é inerente da mente humana. O caminho é a discussão, não a polarização; o treinamento, não a imposição ou punição. 

Pior, este tipo de conduta (a regulamentação) nem mesmo seria “baseada em evidências”. Há uma vasta literatura comportamental apontando para a incerteza do efeito benéfico de proibições. Seria um paradoxo, impor medicina baseada em evidências sem evidências de que esta imposição seria benéfica para a sociedade. 

A ingenuidade desta proposta reside também na falta de percepção de que atos médicos irracionais ou não baseados em evidências são (muito) prevalentes em medicina, fazem parte de nosso cotidiano … o fenômeno da cloroquina não surgiu com a COVID-19, sempre existiu. E há “cloroquinas” muito mais prejudiciais para a sociedade e indivíduos. 

Boa parte dos atos médicos irracionais não aparentam ser esdrúxulos. O maior perigo mora no que parece benéfico, mas não é. São as condutas inerentemente benéficas, porém aplicadas de forma inadequada e excessivas. Por exemplo, angioplastia coronária é um grande advento, muito benéfico em pacientes com infarto do miocárdio, porém fútil e prejudicial em pacientes estáveis assintomáticos ou oligossintomáticos. Quimioterápicos, alguns eficazes se bem indicados, são utilizados em condições de extrema futilidade. Diagnósticos, parte essencial da prática médica, ganham potencial maléfico quando feitos fora do contexto clínico (overdiagnosis). São estes tipos de “cloroquinas” que mais devem nos preocupar. E estes não podem ser regulados, pois dependem do pensamento médico. 

Achar que a solução está nos Conselhos de Medicina é reduzir a medicina a uma profissão meramente técnica …. é reduzir o paradigma da medicina baseada em evidências a uma fantasia regulamentar. 

Na verdade, não existe “medicina baseada em evidências”, este termo é apenas um avatar do que  deveríamos simplesmente denominar de “medicina”. Diferente da medicina tradicional, milenar, a medicina contemporânea tem a possibilidade de ser norteada por conceitos científicos advindos de um método novo (científico), criado no início do século passado. Hoje podemos e devemos utilizar evidências (de qualidade) como bússola no processo de decisão. 

Podemos ir mais fundo da descrição do processo médico… Decisões não devem ser apenas cópias de evidências científicas. O processo cognitivo deve ser norteado por conceitos científicos comprovados, mas também levar em conta particularidades clínicas e preferências do paciente, além de características do ecossistema a sua volta. 

A qualidade do processo de decisão médica reside na principal característica que define o problema: a incerteza. Sendo medicina a tomada de decisão diante da incerteza, o objetivo não será  a decisão certa, esta não existe no momento da escolha. Só saberemos o que foi certo (ou errado) depois. O objetivo é a melhor decisão. Não podemos confundir certo e melhor. A escolha do melhor é um processo probabilístico e as probabilidades residem nas evidências. Na verdade, “evidências são um meio, não um fim.”

Esse processo não pode ser regulado. Seria como querer regular como dirige um piloto de Fórmula 1. Diferentemente de ser regulamentado, este piloto pode evoluir com treinamento, aprimoramento reflexivo, cognitivo. Portanto, ao invés de regulamentação, precisamos de evolução da habilidade de pensamento e atitude reflexiva. 

Mas isso não basta, precisamos de algo que promova motivação intrínseca em prol desta evolução. Como fazer isso em um mundo cuja motivação está nos poucos minutos de fama advindos de postagens no Instagram (motivação extrínseca)?

O autor comportamental Daniel H. Pink propõe que um dos pilares da motivação intrínseca é a sensação de maestria. Não foi por acaso que fiz analogia com pilotos de Fórmula 1, pois estes remetem à excelência da pilotagem. E aqui está uma  solução para potencializar a racionalidade científica no médico. A indução da motivação intrínseca pelo desejo de excelência. 

Esta “indução” é denominada pelos cientistas comportamentais de nudge. Precisamos estimular as novas gerações (e as velhas também) à procura da excelência cognitiva, não apenas a técnica. No dia em que se tornar interessante procurar a maestria no processo de decisão, todos vão querer ser interessantes. Imaginem um mundo em que a “moda” é a racionalidade científica. 

Neste novo mundo, a mentalidade da prescrição (de qualquer coisa) baseada no paradigma da ação dará lugar à motivação pela excelência da escolha cognitiva. Neste mundo, médicos sentirão vergonha de prescrever cloroquinas e desejarão postar das redes sociais a maestria de seus processos de decisão baseados em incerteza e probabilidade. 

Não só médicos, toda a sociedade. Afinal, "medicina" é um termo genérico, advindo do latim mederi que significa “escolher o melhor caminho”.

O melhor caminho não está na regulamentação da maestria médica. 

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