É realmente necessário reclassificar indivíduos de risco cardiovascular intermediário?

Foi publicado no último número do Journal of the American College of Cardiology o resultado do desempenho prognóstico do escore de cálcio coronário no estudo alemão The Heinz Nixdorf Recall, uma coorte de 4.129 indivíduos originalmente saudáveis. Sabe-se que calcificação coronária é um marcador de aterosclerose, o que pode estar associado a eventos cardiovasculares futuros. Este estudo demonstra que a informação sobre calcificação coronária obtida pelos modernos aparelhos de tomografia em indivíduos de risco intermediário (Escore de Framingham) incrementa de forma significativa a predição de eventos cardiovasculares em seguimento de 5 anos. Este incremento é demonstrado por um aumento da estatística-C do Escore de Framingham de 0.68 para 0.75, após obtida a informação do escore de cálcio (considera-se como significante um incremento de pelo menos 0.05). O escore de cálcio é o único biomarcador capaz de incrementar nesta magnitude a predição do Escore de Framingham. Outros como proteína C-reativa ou espessura médio intimal de carótidas não chegam nem perto disso. Além da análise de valor incremental, este trabalho traz a informação de reclassificação, indicando que 22% dos indivíduos são reclassificados corretamente em relação ao seu risco cardiovascular (baixo, intermediário ou alto) se o escore de cálcio for aplicado nos pacientes de risco intermediário. Desta forma, os autores concluem que “limiting CAC scoring to intermediate-risk subjects can contribute to reducing the number of coronary events in the general population.” Do ponto de vista prognóstico, as informações do artigo podem ser consideradas verdadeiras, pois não parece haver vieses ou erros aleatórios que justifiquem os achados. Por outro lado, devemos sempre ter em mente que predizer eventos nem sempre significa que prevenir eventos. Isso nos faz questionar se a conclusão de que utilizar escore de cálcio nestes indivíduos (que representam em torno de 30% da população geral, muita gente) realmente reduz risco cardiovascular. Vamos lá, o pensamento é principalmente clínico.

A fim de reduzir o risco de eventos cardiovasculares, o processo de reclassificação deve ser capaz de selecionar indivíduos para estratégias preventivas que reduzam risco cardiovascular. De acordo com a tabela de resultados apresentada no artigo, a grande maioria da reclassificação (77%) obtida em indivíduos de risco intermediário (10 – 20% de risco) foi direcionada para a categoria de baixo risco (< 10% de risco). Obviamente, este tipo de reclassificação não induz médicos a incrementar abordagens preventivas. Além disso, não há nenhuma evidência científica de que é seguro reduzir a intensidade de estratégias preventivas baseado em baixo escore de cálcio. Assim, 77% da reclassificação obtida pelo escore de cálcio não tem nenhum impacto no manejo clínico e, conseqüentemente, não irá modificar o risco cardiovascular individual. Sem falar que provavelmente há um pequeno aumento do risco de câncer, relacionado à radiação ionizante.

Em segundo lugar, vamos analisar o caso da reclassificação de indivíduos de risco intermediário para categoria de alto risco, o que ocorreu nos 23% restantes dos indivíduos reclassificados. Como esta informação mudaria a conduta preventiva? Começando pelo uso de estatina, no cenário de prevenção primária, o início da terapia com estatina é igualmente indicado em pacientes de risco intermediário ou alto. Embora o estudo JUPITER tenha algumas limitações comentadas previamente neste Blog, este ensaio clínico estudou predominantemente pacientes de risco intermediário e evidenciou benefício do uso de estatina mesmo com LDL-colesterol em torno de 100 mg/dl. Por isso, a grande maioria destes pacientes de risco intermediário já estaria em uso de estatina, em dose semelhante a pacientes de alto risco, independente da realização do escore de cálcio, sendo improvável que esta avaliação modifique a terapia com estatina em um vasto número de indivíduos.

Em relação ao tratamento da hipertensão arterial, a indicação para iniciar a terapia e a pressão arterial alvo não devem diferir entre indivíduos de risco intermediário ou alto. Finalmente, a aspirina deve ser utilizada em indivíduos reclassificados para alto risco? A magnitude de redução absoluta de risco de aspirina em indivíduos assintomáticos é pequena e a relação risco / benefício não justifica a sua prescrição na maioria dos indivíduos. Recentemente, o efeito benéfico em longo prazo da aspirina em pacientes diabéticos tem sido questionado pelos resultados de ensaios clínicos, sugerindo que a aspirina só se justifica nos indivíduos de risco muito elevado, o que ocorre mais comumente em prevenção secundária. Mais importante ainda, a aspirina não provou ser benéfica em um ensaio clínico de pacientes assintomáticos com aterosclerose subclínica avaliada pelo índice tornozelo-braquial. Portanto, é altamente questionável se aspirina deve ser iniciada nestes indivíduos reclassificados para alto risco pelo escore de cálcio. Finalmente, medidas de estilo de vida, tais como a cessação do tabagismo, controle de peso e exercício, são universalmente recomendadas, independentemente do perfil de risco individual.

Tudo isso indica que a necessidade de reclassificar indivíduos de risco intermediário provavelmente é um falso paradigma. Antes da implementação de uma estratégia como esta, sua eficácia deve ser testada por ensaios clínicos, comparando a incidência de eventos cardiovasculares entre pacientes randomizados para realizar escore de cálcio ou não realizar o exame. Este é o tipo de evidência definitiva para validação de novos e complexos biomarcadores.

A utilidade do escore de cálcio é muito mais provável em um subgrupo específico e menor de pacientes, subclassificados como de baixo risco, mas que na realidade são de risco elevado. Estes representam indivíduos não idosos, tabagistas ou com história familiar, cujo Escore de Framingham pode subestimar o risco cardiovascular, visto que estes fatores têm expressão fenotípica bem variável e os escores não os representam bem. Claro que esta proposta implica em um número muito menor de pacientes realizando o exame, e conseqüentemente é muito menos lucrativa. Mas do ponto de visto do paciente (mudança de desfecho clínico), esta é a proposta que deveria ser prioritariamente testada em futuros ensaios clínicos.

O que nunca devemos esquecer é que embora financeiramente lucrativo, predizer eventos nem sempre significa que prevenir eventos.

Blog alcança a marca de 10.000 acessos

Dez meses depois de seu lançamento, nosso Blog alcançou a marca de 10.000 acessos em 04 de outubro.

Vale a pena aproveitar esta oportunidade para relembrar como surgiu o Blog. A idéia de criarmos um blog com este tema, não foi minha. Na verdade, anos antes Dr. Carlos Marcílio já falava que precisávamos criar o blog e chegamos a iniciar algum esboço em conjunto, mas isso não foi para frente, devido a dificuldades técnicas. Eu já acompanhava com interesse o Blog de Barral, o que também servia de motivação para criar algo neste sentido. Mas aquilo tudo parecia algo complicado, quando em dezembro de 2009, Márcio Duarte me mostrou como é fácil criar um blog no Blogspot e em poucos minutos este Blog foi criado. Assim, a partir do incentivo de amigos, aliado à facilidade técnica de criar um Blog, nasceu o Medicina Baseada em Evidências.

Interessante é perceber que além dos colegas, há acessos de outras cidades, recebemos comentários de pessoas totalmente desconhecidas. O Goggle direciona muitas pessoas para o Blog, a depender do tema de pesquisa utilizado. Não são só profissionais da área médica que acessam, há várias seguidores que simplesmente gostam dos assuntos relacionados a medicina e curtem a forma provocativa de nossas reflexões.


Os comentários são dos mais diversos, muitos concordando com nossos posicionamentos, outros discordando de forma enfática. Isso tudo serve de incentivo, visto nosso principal objetivo é o de provocar reflexões, muito mais do que propor verdades absolutas.

Este Blog é alimentado pela percepção de que as pessoas estão acessando. Os comentários escritos no Blog, os comentários que colegas fazem pessoalmente, as cobranças de novas postagens quando demoro de escrever, tudo isso é  um grande incentivo.

Há pessoas que se destacam pelo incentivo e entusiasmo pelo Blog. Só para citar alguns, Júlio Braga, colaborador com várias postagens em seu estilo contestador; Bruno Bezerril, que dos Estados Unidos nunca deixa de nos incentivar e fazer comentários interessantes; Dr. Barral, sempre conectado, de quem muitas vezes roubamos algumas idéias do que escrever; Há também os não médicos, Mariana Freitas, Emanoel Silva, sempre com comentários filosóficos. Minhã mãe, que constantemente me mande e-mails chamando atenção para erros de português. Meus alunos e ex-alunos.

Enfim, esse Blog é de todos nós. Obrigado a todos pelo incentivo ao longo deste primeiro ano.

A Morte da Sibutramina (Reductil)

Em janeiro deste ano escrevemos sobre a Sibutramina, droga inibidora do apetite que está no mercado brasileiro há mais uma década. Naquela oportunidade haviam sido anunciados os primeiros resultados do estudo SCOUT, que embora desenhado para testar a hipótese de benefício clínico da droga em pacientes de alto risco cardiovascular, mostrou justamente o contrário, ou seja, aumento de eventos cardiovasculares. Naquela oportunidade, a European Medicines Agency recomendou a suspensão da droga na Europa, enquanto o FDA e a ANVISA optaram por uma atitude mais conservadora, ou seja, recomendar a restrição da droga em pacientes de risco cardiovascular.

O ensaio clínico SCOUT foi publicado na íntegra no mês passado, no New England Journal of Medicine, confirmando a notícia anterior e demonstrando aumento do risco de infarto (hazard ratio = 1.28; 95% IC, 1.04 to 1.57) e de AVC (hazard ratio = 1.36; 95% CI, 1.04 to 1.77) com uso da Sibutramina comparado ao grupo placebo. Isso motivou o FDA a se reunir novamente, recomendando em 08 de outubro a suspensão desta droga. Em pesquisa no site da ANVISA não encontrei resolução recente, mas desconfio que em breve a mesma seguirá os passos do FDA, como de praxe.

O FDA e ANVISA resistiram inicialmente à suspensão da droga, utilizando um argumento inadequado, porém relativamente comum nestes casos: como o estudo SCOUT avaliou apenas pacientes de alto risco cardiovascular, a droga só precisaria ser proibida neste subgrupo. Vale a pena discutir um pouco sobre este raciocínio, pois está no cerne de um dos importantes conceitos em medicina baseada em evidências: a validade externa de um estudo.

Validade externa é quando o resultado de um estudo pode ser extrapolado para além da população-alvo do trabalho. Por exemplo, tratamos pacientes com miocardiopatia chagásica com inibidores da ECA e beta-bloqueadores porque julgamos que podemos extrapolar os resultados dos estudos de miocardiopatia isquêmica/dilatada. Isso é uma aplicação de validade externa, que envolve dentre outras coisas um raciocínio clínico e de plausibilidade. É quando utilizamos o paradima do para-queda em nossas decisões de extrapolar o resultado de um estudo. Observação a parte: alguns confundem validade externa com a avaliação do quanto o estudo selecionou corretamente os pacientes que se propôs. Isso é um raciocínio de viés de seleção, o que faz parte da validade interna.

No caso do estudo SCOUT, realmente a população-alvo do trabalho é formada de pacientes com critérios para alto risco cardiovascular (idade acima de 55 anos + doença cardiovascular pre-existente ou diabetes). O quanto isso se aplicaria a uma população de risco mais baixo? Provavelmente a magnitude do malefício da droga não se reproduzirá em pacientes de baixo risco cardiovascular, pois é mais difícil conseguir provocar um infarto nestes pacientes. Tudo bem, isso é verdade. Mas agora nos perguntamos, isso é suficiente para prescrever a droga em pacientes de baixo risco cardiovascular, como sugeriu a ANVISA no início do ano.

A questão é que esta decisão vai além do raciocínio de validade externa do estudo. O estudo SCOUT foi desenhado para testar o benefício da droga e justamente por isso escolheu uma população de risco elevado. Observem que a metodologia normal é essa, ou seja, os estudos que tentam demonstrar pela primeira vez benefício de uma droga, começam pelas populações de alto risco, pois nestas é mais fácil demonstrar um benefício estatístico. Você não vai conseguir demonstrar redução de risco cardiovascular com Sibutramina em uma população que não vai ter infarto, ou seja, em uma população de baixo risco. Portanto se precisa estudar os de alto risco, onde a droga teria um potencial de proteger o paciente de algo que estaria para ocorrer. Por exemplo, todos os estudos que mostram benefício de antihipertentivos selecionaram população de alto risco. Podem observar.

Então o raciocínio deve ser o seguinte: se você não conseguiu demonstrar benefício clínico da droga na população mais predisposta a se beneficiar, muito provavelmente não vai haver benefício clínico nos demais pacientes. Ponto. Droga suspensa, pois não tem porque usarmos alguma coisa que não traz benefício. 

Pior ainda quando a droga causa malefício, pois se você quiser usar em outros pacientes, agora ainda tem ônus de demonstrar segurança nestes pacientes, mesmo sendo eles de menor risco cardiovascular.

É engraçado o que a indústria faz. Seleciona pacientes de alto risco devido à maior probabilidade de mostrar benefício (isso é correto), mas quando o resultado é fora do esperado, diz que este se limita apenas aos pacientes de alto risco.

Devemos sempre nos lembrar que uma droga deve ser prescrita baseado no benefício que vai proporcionar e não baseado na ausência de malefício.

Ausência demonstração de malefício em uma população de baixo risco não justifica o uso de droga, pois não também não há demonstração de segurança, muito menos de eficácia.

Em conclusão,  o FDA proibiu e a Abott já suspendeu a droga no mercado americano. Vamos ver o que acontecerá no Brasil. Convido vocês a aproveitarem esta oportunidade para ler novamente nossas postagems de janeiro sobre a Sibutramina, onde criticávamos o FDA pela não suspensão desta droga naquela época (postagem 1 e postagem 2). É sempre interessante analisarmos retrospectivamente o que discutimos tempos atrás.

Mais uma droga que nunca deveria ter entrado no mercado, nunca deveria ter sido prescrita por médicos, pois estudos de desfechos clínicos são essencias para sabermos de fato as consequências de nossas ações neste complexo sistema que é o organismo biológico.

Curso de Análise Crítica da Literatura Médica

Análise crítica da literatura, utilizando conceitos de medicina baseada em evidências.

Promoção: Serviço de Cardiologia do Hospital São Rafael.

Docente: Luís Cláudio Correia

Datas: 05/11 (14 - 20h) e 06/11 (8 - 14h)

Local: Hospital São Rafael.

Custo: R$ 120,00 para profissionais e R$ 100,00 para acadêmicos.

Contato para Inscrição: Sra. Fabiana Cíncura (71-3281-6509) ou didat@hsr.com.br

Um Músico Baseado em Evidências de Grandeza

Hoje é aniversário de John Lennon, 70 anos de nascido. No sentido geral, melhor músico contemporâneo, eternizado aos 40 anos por sua obra musical e luta pela paz. Seu filho mais velho, Julian, tem hoje 47 anos, sete a mais do que a idade de John ao morrer. O tempo passa rápido. Vejam o clip da música mais bonita de John Lennon, Jealous Guy.

O Que Significa Odds Ratio ?

Neste dia de eleição, me parece uma boa oportunidade para discutir o significado do Odds Ratio, uma medida de associação algumas vezes mal compreendida. Odds Ratio pode ser traduzido como razão de chances. Desta forma, para entender esta medida, temos que entender o significado da palavra chance (odds).

Primeiro, temos que lembrar que chance (odds) é diferente de probabilidade (risco), embora tenhamos o hábito de usar estas palavras como se significassem a mesma coisa. Por exemplo, qual a probabilidade (risco) de morte no caso de uma doença em que ocorrem 60 mortes a cada 100 pacientes, durante o seguimento de 1 ano? Claro, 60% (60 / 100), isso é intuitivo. Agora, qual a chance de morte? A chance é 1.5, que pode ser expresso também como 1.5 / 1 (1.5 para 1). Isso quer dizer que para cada 1 pessoa que sobrevive, ocorrem 1.5 mortes. Ou melhor, para cada 2 pacientes que sobrevivem, 3 pacientes morrem.

Chance = probabilidade / 1 – probabilidade; ou
Chance = probabilidade / complemento da probabilidade; ou
Probabilidade de morrer / probabilidade de não morrer = 60% / (1 – 60%) = 60% / 40% = 1.5

Vamos agora à eleição presidencial. Imaginem que um eleitor entra em sua sessão para votar. Qual a probabilidade de que ele vote em Dilma? Qual a chance de que ele vote em Dilma?

De acordo com as últimas pesquisas, Dilma tem 50% dos votos (0.5). Neste caso, sua probabilidade de receber o voto deste eleitor é 50%. Mas sua chance de receber o voto é 1. Ou seja, a cada eleitor que entra para votar, Dilma tem 0.5 de probabilidade de receber um voto e 1 – 0.5 de probabilidade de não receber um voto. Desta forma, a chance de Dilma é 1.

1 = 0.5 / (1 – 0.5) = 0.5 / 0.5 = 1 / 1 = 1.

Ou seja, para cada 1 voto contra, ela ganha 1 voto a favor.

Se Serra tem 27% dos votos, sua probabilidade (risco) de receber o voto é 27%. Mas sua chance de receber o voto é 0.37

0.37 = 0.27 / (1 – 0.27) = 0.27 / 0.73 = 0.37 / 1.

Ou seja, a cada 1 voto contra, ele ganha 0.37 voto. Ou sendo mais prático, aproximadamente a cada 3 votos contra, ele ganhará 1 voto a favor.

Agora, se dividirmos a chance de Dilma pela chance de Serra, obteremos o Odds Ratio (razão de chances) de Dilma em relação a Serra.

Odds de Dilma = 1 / Odds de Serra = 0.37 = 1 / 0.37 = 2.7.

Então o Odds Ratio de Dilma é 2.7 - Como interpretar? Dilma tem 2.7 vezes mais chance de receber um voto deste eleitor do que Serra.

Percebam que isso é diferente de probabilidade. Ou seja, a probabilidade (risco) de Dilma ganhar é 50%, comparado a 27% de Serra. Desta forma, o risco relativo de Dilma em relação a Serra é 50%/27% = 1.9. Ou seja, o risco relativo não é o mesmo que odds ratio.

Odds Ratio é uma medida mais intuitiva quando nós pensamos em apostas. Por exemplo, se fôssemos apostar dinheiro no BAVI. Precisaremos saber qual o odds do Bahia ganhar. Digamos que historicamente esse odds é 2, ou seja, 2/1. Isso que dizer que a cada 3 jogos, o Bahia ganha 2 e o Vitória ganha 1. Então se nós apostarmos no Bahia em 3 BAVIs consecutivos, vamos ganhar dinheiro em 2 BAVIs e perder em apenas 1 BAVI. Ou seja, sairemos ganhando. Desta forma, fica fácil entender o motivo da existência desta medida, nos dá uma boa noção de quantas vezes vamos ganhar em um total de vezes em que apostamos. Para isso existe o odds = chance.

No entanto, em estudos médicos sobre marcadores de risco ou terapias cujo intuito é reduzir o risco, a medida de risco tem mais importância do que a medida de chance. Por isso se prefere falar em risco. Mas então porque vemos a utilização de odds ratio em alguns trabalhos?

Isso ocorre quando é impossível calcular o risco. Risco é probabilidade de uma coisa vir a acontecer. Ou seja, para termos esta informação, precisamos de uma amostra onde o desfecho ainda não ocorreu e vamos ver qual a proporção da amostra em que o desfecho ocorrerá (futuro). Precisa-se então de um estudo prospectivo. Quando o estudo é caso-controle, onde casos (desfecho já ocorreu) são selecionados no início do estudo de forma arbitrária, não dá para calcular a proporção de pacientes que virão a ter o desfecho. Ou eles já tiveram o desfecho (casos) ou eles não tiveram o desfecho (controle). Neste caso, como não dá para calcular probabilidade do evento ocorrer, se usa odds (chance).

Por exemplo, o INTERHEART é um estudo caso-controle que selecionou 15000 pacientes com história de infarto e 15000 sem história de infarto. Não podemos calcular a incidência de infarto (risco), pois estes já ocorreram e o número de infartados foi artificialmente planejado para ser igual ao número de não infartados. Neste estudo, não podemos saber o risco relativo do dislipidêmico ter infarto (risco dislipidêmico / risco não dislipidêmico). O que podemos calcular é o odds ratio do dislipidêmico. Ou seja, calculamos o odds do dislipidêmico ser do grupo infarto e o odds do não dislipidêmico ser do grupo infarto. Dividindo as duas odds, o estudo relatou um odds ratio de 3.8. Significa que um dislipidêmico tem uma chance 3.8 vezes maior de ser infartado do que um não dislipidêmico.

O segundo motivo do uso de odds ratio é quando este é derivado de análise multivariada de regressão logística. Por motivos matemáticos que fogem ao escopo deste Blog, a análise de regressão logística utiliza o conceito de odds.

Um erro freqüente é a leitura do odds como se fosse risco. Odds ratio de 3.8 não quer dizer risco 3.8 vezes maior. Isso não é risco, pelos motivos já expostos. No entanto, quando o desfecho é raro, com uma freqüência menor que 10%, as medidas do odds ratio e do risco relativo se aproximam. Mas em um desfecho freqüente, embora as duas medidas indiquem um fenômeno na mesma direção, o odds ratio tende a superestimar a força de associação, quando comparado ao risco relativo.

Voltando à eleição de hoje, o odds ratio de Dilma em relação a Serra é 2.7. Se é maior que 1, podemos dizer que a chance dela ganhar é maior do que a chance dele ganhar. Numericamente, em cada quatro eleições Dilma ganharia 3 (2.7) e Serra ganharia uma.

Isso se a eleição se tratasse de um jogo de azar, ou seja, se dependesse do acaso. Mas essa não é a realidade, sabemos que em cada quatro eleições Dilma ganharia todas as quatro. Não por causa de sua pessoa, mas devido ao intenso apoio que esta recebeu do atual presidente da república. Nada disso é uma questão de chance ou probabilidade. Só usei esse exemplo por motivos didáticos.

Declaração de Conflitos de Interesse - Dá para Confiar? por Júlio Braga

A partir de 2013 todas as indústrias de equipamentos ou farmacêuticas americanas terão de declarar qualquer pagamento acima de US$ 10,00 a um médico. No momento, a única forma, ou a mais fácil, de sabermos se um médico recebe dinheiro de uma destas empresas é através da declaração de conflitos de interesse. Esta declaração pressupõe a benevolência da comunidade médica na honestidade do declarante. Será que esta confiança ainda é justificável?

Acaba de ser publicado ahead of print nos Archives of Internal Medicine o artigo From Disclosure to Transparency, The Use of Company Payment Data. Neste artigo são descritos os pagamentos feitos a ortopedistas, e informados voluntariamente, por empresas de equipamentos médicos. Dentre os 40 profissionais que receberam mais de US$ 1.000.000,00 em 2007, 32 publicaram artigos em revistas científicas no ano de 2008. Dos 151 artigos publicados, 91 foram avaliados por terem evidências de conflitos de interesses. Destes 91 avaliados, apenas 44 (46%) descreviam o recebimento de vantagens da indústria e apenas 7 (8%) declaravam o valor recebido. Podemos confiar nestas declarações voluntárias de conflito de interesse?

Na maioria das apresentações que assisti no Congresso Brasileiro de Cardiologia, encerrado em 29/09/2010, os palestrantes nem declarações emitiram. Será que fez falta?

Júlio Braga