O Princípio da Assimetria: uso de máscaras e aquecimento global

A verdadeira sofisticação do processo de decisão depende do entendimento de “evidências” em sentido amplo. A mais importante evidência é a que demonstra racionalidade do processo de decisão. Muitas vezes, essa racionalidade depende da presença de evidências empíricas específicas; outras vezes a racionalidade depende do entendimento de que evidências empíricas são desnecessárias e até indesejadas. 

Este post aborda esta segunda condição: racionalidade ao invés de "evidências". Ao entrar neste assunto, corro o sério risco de que meus argumentos sejam sequestrados para outros justificarem condutas cujos dados empíricos se fazem essenciais. 

Por outro lado, o risco é maior quando optamos por abrir mão da racionalidade em prol da evidenciomania. O culto não pode ser da evidência, esta é um meio para se obter o fim. O culto deve ser à racionalidade, este é o fim.

Ciência não se limita a evidências. Ciência derivou da filosofia (pensamento), que se tornou ciência quando desenvolvemos o ceticismo e a percebemos a necessidade do empirismo. Empírico significa "aquilo que é resultado da observação prática". Mas ao adotar o paradigma do empirismo, não podemos perder de vista a importância do pensamento neste processo. 

Pesquisador é empírico. Cientista, por sua vez, está em um nível maior, o filosófico. É o filósofo que passou a abraçar o empirismo, mas não perdeu a racionalidade. Na vida, nos processos de decisão profissional ou pessoal, não precisamos ser cientistas enquanto produtores de conhecimento. Mas precisamos da racionalidade científica para melhor entendimento do mundo ou escolha das soluções. 

Ciência é o entendimento do mundo com base na interação entre pensamento e evidências. Precisamos pensar para entender o mundo, não apenas copiar evidências. Apresentei esta ideia há anos quando escrevi sobre o “princípio da prova do conceito”: uma evidência cria um conceito a ser usado no processo de decisão. A evidência não é a decisão. 

O Princípio da Plausibilidade Extrema

Com base nisso, surge o primeiro princípio que nos orienta para a tomada de decisão a despeito da ausência de evidências empíricas. São situações irrefutáveis, já demonstradas como verdadeiras pela natureza, não sendo necessária a observação da realidade por meio do filtro da metodologia científica ou da realização de "experimentos". Na verdade, estudos são dispensáveis, mas também impraticáveis, anti-éticos. A presença de um grupo controle é inconcebível. 

A racionalidade está em identificarmos como óbvias estas situações. Mas percebam que o princípio da plausibilidade extrema é também baseado em observação empírica, pois não são conceitos que advém do pensamento, mas sim da observação do mundo. A diferença é que estas observações não requerem um método de comprovação, pois são irrefutáveis em seu nascimento.

Há anos, apelidei esse princípio de paradigma do paraquedas, pois esse exemplo (cunhado por um clássico artigo no BMJ) deixa claro do que se trata o fenômeno.

No entanto, essa clareza não impede que muitos sequestrem indevidamente o princípio para justificar condutas que não se aplicam a essa ideia. Está demonstrado que em grande partes das vezes, as pessoas se referem inadequadamente a tratamentos como “paraquedas”. Mas não é por este risco que abandonaremos nossa racionalidade. Estaríamos optando por um dogmatismo científico que funciona contra a ciência. 

Pseudociência não é o maior “inimigo” da ciência. O verdadeiro inimigo é o dogmatismo científico. 

A propósito, tenho evitado pensar em amigos versus inimigos. Assim como evito a ideia de “defesa da ciência”, pois não estamos em uma guerra. Estamos apenas em um processo de evolução cognitiva. Não penso que há relevante prevalência de indivíduos contra a ciência. O que percebo é uma dificuldade de entendimento do que se trata "ciência". E de como esta deve interagir com a sociedade, complementando outras dimensões subjetivas, ao invés de nos colocar em conflito. 

Cabe a quem entende o que é ciência evitar polarização. Cabe a nós ampliar nossos princípios de racionalidade. Porém, uma advertência: essa ampliação não deve abrir mão da rigidez na identificação de situações nas quais evidências empíricas são essenciais, como ocorre na maioria dos tratamentos clínicos individuais, que necessitam de prova de eficácia. 

O Princípio da Assimetria

Este princípio se faz presente em situações em que não sabemos se há efeito positivo, pois há forças antagônicas, nos dois sentidos. Não há plausibilidade extrema para benefício. Mas há plausibilidade extrema que o beneficio, em se fazendo presente, é de muito maior magnitude do que malefícios potenciais. 

 É o caso das máscaras.

Máscaras na prevenção de doenças respiratórias virais não se justifica pelo princípio da plausibilidade extrema. Embora haja efeito direto comprovado na disseminação de vírus no ar, devemos aceitar a dúvida quanto a seu efeito total, derivada de um potencial efeito indireto: máscaras podem induzem contaminação por estimular que pessoas levem a mão ao rosto.

Mas há um particular nas máscaras. O seu efeito positivo é sistêmico (uma pessoa contaminando muitas), enquanto seu efeito negativo é individual (uma pessoa se contaminando). Portanto, há forte tendência de que o efeito total seja positivo. E se isso for verdade, o benefício é será exponencial de acordo com simulações matemáticas que usam a premissa de efetividade. Estamos diante de um efeito populacional, sistêmico, exponencial. 

Há assim dois componentes de assimetria: (1) efeito direto positivo (sistêmico) > efeito direto negativo (individual); (2) impacto escalável de beneficio (se houver) maior do que impacto de possíveis consequências não intencionais das máscaras.

É o mesmo caso do aquecimento global. 

É difícil comprovar esse fenômeno a partir de evidências empíricas experimentais (não temos mundo randomizados para serem poluídos ou despoluídos, a fim de comparamos). Este é um fenômenos sugerido por modelos matemáticos que tentam explicar a variação de temperatura e apontam emissão de gases como um dos fortes preditores. Mas a racionalidade científica está em entender que, caso este fenômeno seja verdadeiro, o benefício de medidas de controle é universal, exponencial, sistêmico, populacional. E o malefício da despoluição do mundo tende a ser de menor magnitude do que o potencial benefício.

Observem que estas argumentações não utilizam como alicerce principal o pensamento probabilístico, pois não temos este dado concreto: probabilidade de benefício versus malefício. O pensamento se baseia na assimetria de impacto dos fenômenos. A aposta é no maior impacto.

Mesmo assim, não significa abandonar o pensamento probabilístico. Vejam adiante.

A Compensação das Probabilidades

Embora o princípio da assimetria seja mais baseado na magnitude do efeito, não há um abandono do pensamento probabilístico. Ou seja, quando bem aplicado, esse princípio não implica na utilização de condutas de probabilidade mais baixa do que as condutas baseadas em evidências. Para explicar, preciso diferenciar um tratamento individual do tratamento sistêmico.

Na decisão clínica (individual), mesmo quando a eficácia é comprovada por evidências empíricas (incerteza conceitual resolvida), permanece a incerteza individual. Ou seja, tratamentos comprovados “sofrem” do paradigma do NNT quando se voltam para melhora prognóstica. Precisamos tratar muitos para poucos se beneficiarem. Portanto, a utilização de tratamentos eficazes não é o mesmo que certeza de benefício. 

Por outro lado, máscaras ou desaquecimento global guardam consigo uma incerteza conceitual, pois não possuem eficácia comprovada. No entanto, não são “tratamentos” aplicados individualmente. Não são condutas aplicadas a muitos indivíduos para alguns de beneficiarem. São condutas sistêmicas, populacionais. Se aplica a uma população, para a população se beneficiar. Portanto, o NNT, se funcionar, é de 1. Melhor dizendo, não se aplica o paradigma do NNT. 

Sendo assim, em condutas sistêmicas, a incerteza conceitual é compensada pela “certeza” de que se o efeito existir, ele vai se fazer presente quando aplicado. Equivaleria a uma certeza individual, na medida em que o indivíduo da ação é uma “unidade populacional”. 

Mas essa vantagem probabilística não se deve apenas ao caráter populacional. A vantagem existe também pois estes tratamentos estão sendo aplicados a situações de problemas prevalentes, e não incidentes (que podem ou não ocorrer). Ou seja, o problema já existe. Isso elimina o principal motivo pelo qual o NNT tende a ser muito maior do que 1: tratamos muitos pacientes que nunca sofrerão do desfecho que queremos prevenir. 

Por este motivo que o tratamento de sintomas prevalentes possui um NNT muito menor do que condições incidentes. Nos exemplos que usamos, a epidemia já existe, o calor já existe. Não é uma probabilidade. 

A Regras de Aplicação da Assimetria

A fim de evitar banalização do princípio, proponho aqui três critérios de utilização que servem como resumo das ideias acima apresentadas. A ideal aplicação do princípio da assimetria ocorre quando três critérios são obedecidos: 

 

1. Condutas sistêmicas (promove efeito exponencial)
2. Situação prevalente (NNT se aproxima de 1)
3. Efeito intermediário comprovado (aumenta probabilidade de benefício)

Quanto a este último critério, observe que máscaras tem efeito direto comprovado em reduzir transmissão de vírus. Só não sabemos se o efeito total é verdadeiro. 

Assim como reduzir poluição é plausibilidade extrema que reduz calor. Só não sabemos se  a maior temperatura do planeta nesses período atual de fato se deve a este fenômeno.

A Aplicação Clínica da Assimetria

Como podem perceber o primeiro critério que pontuei acima eliminaria a possibilidade de utilizar o princípio da assimetria para pacientes individuais. 

O problema de condutas individuais é que temos um única intenção (por exemplo, reduzir mortalidade) que concorre com uma infinidade de consequências não intencionais, algumas que imaginamos e muitas que nem imaginamos. Como a conduta individual é probabilística, a probabilidade deste único beneficio concorre com a probabilidade de algumas das infinitas consequências não intencionais. Portanto, normalmente em decisão clínicas não podemos prescindir de evidências que reduza a incerteza conceitual. 

Mas há uma possibilidade: Seria substituir o conceito de impacto exponencial numérico por um impacto exponencial do ponto de vista qualitativo. Isso implicaria em um processo de decisão compartilhada, baseada em valores e preferências do paciente. 

Imaginem um paciente com paralisia facial de causa viral. Devemos usar corticoide para tentar reverter a potencialmente grave sequela estética? 

2. A situação é prevalente, pois o paciente já está com a face desfigurada. 

3. Corticoide tem efeito antiinflamatório (intermediário) comprovado. 

Mas como resolver a ausência do primeiro critério? Neste caso, usamos a magnitude. Observem que a magnitude qualitativa (caráter) do benefício estético é “exponencialmente” maior do que o caráter de potenciais efeitos adversos do uso de corticoide no curto prazo. Portanto, na aplicação clínica (individual), substituímos o primeiro critério por:

1. Beneficio de caráter “exponencialmente” mais importante do que o caráter dos potenciais malefícios (substituição da magnitude pelo caráter).

Ao final, devo salientar com ênfase que o uso dos tratamentos para piolho ou malária não podem ser embasados nesses princípio. Eles não obedecem aos ítens 2 e 3. Primeiro, são voltados para reduzir mortalidade, que não é prevelente, é “incidente”. Segundo, não possuem efeito intermediário clinicamente comprovado. 

Claro que reduzir morte pode ser algo de “caráter” mais importante do que o efeito adverso de uma “arritmia”. Mas não basta a intenção. Não é de intenção que vive a racionalidade. Se fosse pelo apelo da prevenção de mortes, qualquer conduta se justificaria …

Conclusão

O princípio da assimetria traz um racional que parece complexo se comparado ao princípio da plausibilidade extrema. Este último é de extrema simplicidade e traz ideias irrefutáveis quando bem aplicado. Já o princípio da assimetria necessita de reflexão e pode incitar positivos debates quando à sua aplicação nas diferentes situações. É um princípio baseado no principal pilar da racionalidade científica: a dúvida.  

* Este conteúdo dos princípios da MBE está presente no curso online de MBE. Veja aulas no link. 

* Este tópico se fez presente em episódios recentes do MBE Podcast e vídeos no Canal MBE. 

A Cauda Gorda da Pandemia: nova face da MBE

O conceito de medicina baseada em evidências é tradicionalmente individual. Evidências científicas servem de norte a um processo de decisão alinhado com a individualidade clínica e preferências do paciente. 

O paradigma parte do geral (conceito científico) para o específico (decisão individual). 

Este paradigma se estruturou ao longo do último século, dando origem à forma contemporânea de pensar medicina, baseada em ciência e probabilidades clínicas. Vínhamos neste processo evolutivo, reformulando a habilidade do pensamento e a atitude médica na tomada de decisão, quando fomos surpreendidos: a população se tornou nosso paciente.

Em uma era que o médico se acostumava a racionalizar cientificamente em prol do paciente, fomos surpreendidos com a necessidade de migrar do pensamento clínico, de padrão individual, para o pensamento populacional, de padrão sistêmico e escalável.

No paradigma individual, diante da incerteza, encontramos a melhor solução com base nas probabilidades de eventos comuns, calculadas a partir da curva de distribuição normal. Não é tão incomum que o rastreamento de uma doença oculta flagre um paciente que se beneficiará do diagnóstico, porém é mais comum que pacientes sofram as consequências não intencionais desse overdiagnosis. Desta forma, pela ótica probabilística, rastreamento de boa parte dos cânceres são considerados inapropriados. Inapropriados também pela ótica do impacto, pois a potencial consequência negativa da omissão de um eventual diagnóstico é individual, sem impacto sistêmico.

No paradigma populacional, não há um denominador de muitos sujeitos para que a probabilidade de benefício seja calculada. O sujeito é a população, única, como se apenas houvesse um doente. O pensamento probabilístico cede lugar ao impacto do evento. Eventos populacionais tendem a impactos sistêmicos e escaláveis.

Distribuição Normal versus Distribuição da Cauda Gorda

O pensamento médico e epidemiológico tradicional é baseado na curva normal. Este “normal” não é o contrário de anormal, aqui normal significa padrão. O padrão de nossa vida clínica são eventos comuns, medianos, representados pela área mais central abaixo da curva normal (Gaussiana). Saindo da área central, esta curva normal sofre um declínio abrupto, de forma que os eventos menos comuns são muito incomuns, extremamente raros, representados pelas caudas estreitas. 

Um exemplo do filósofo da incerteza Nassim Taleb nos ajuda a explicar: imaginem a distribuição normal da estatura. A média da população é 1,67 metros. Se somarmos 10 cm, 1 em 6 pessoas terão altura > 1,77 metros. Se distanciamos 20 cm da média, a probabilidade cai para 1 em 44 de ter uma altura > 1,87 metros. Agora, se somarmos apenas mais 10 cm, a probabilidade de um indivíduo ter uma altura > 1,97 metros cai para 1 em 740. A cada 10 cm a mais, a probabilidade cai de 1 em 6, para 1 em 44, para 1 em 740. E se somarmos mais 10 cm, é quase impossível uma pessoa ter 40 cm a mais que a média (> 2,07 metros): 1 em 32.000. Os valores até 20 cm da média são possíveis, mas a partir deste ponto, a redução de probabilidade é abrupta e imensa, tornando os eventos muito raros (caudas estreitas). 

Parafraseando Nassim Taleb, vivemos no “mediocristão”: lidamos com eventos comuns, sem necessidade de preocupação com eventos menos comuns, pois estes são muito raros, pertencentes às caudas estreitas da curva normal. Nosso mediocristão é constituídos do comum nos infartos, cânceres ou epidemias como influenza, dengue, ebola, H1N1, SARS ou MERS. Assim vivem médicos e epidemiologistas. 

Por outro lado, estamos aprendendo que no paradigma populacional, deve prevalecer a distribuição da cauda gorda e de eventos escaláveis. Embora menos prováveis que eventos cotidianos que ficam na parte central da curva, os extremos desta distribuição não são improváveis. Isto ocorre pois o tempo de vida de uma população é tão grande que a probabilidade de um evento raro ocorrer em algum momento da história também é grande: terremotos, pandemias, tsunamis, 11 de setembro. 

A curva de cauda gorda indica que estes eventos são menos frequentes que o usual, mas a probabilidade deles virem a ocorrer não é baixa. Portanto, do ponto de vista populacional devemos estar atentos a estas possibilidades. Em segundo lugar, eventos populacionais possuem consequências escaláveis, são muito mais impactantes do que uma conduta médica que deixou de prevenir a consequências do câncer de um doente. 

Explicando melhor a lógica das curvas, representando pela figura desta postagem: o eixo vertical mede a probabilidade, o eixo horizontal mede diversos tipos de eventos categóricos ou mostra os valores numéricos de uma variável como altura. A cauda é gorda, pois a probabilidade dos eventos representados pelas caudas é maior do que na curva normal, de cauda magra. 

O conceito de overuse exemplifica a importância da dicotomia dos paradigmas. O paradigma menos é mais, que é o racional do movimento choosing wisely, deve prevalecer na dimensão individual de um médico que discute com um paciente o quanto seria apropriado o rastreamento de um câncer como o de próstata. Neste caso, usamos o conceito de overdiagnosis ou overtratamento, tentando evitar atitudes precoces antes do indivíduo estar vivendo as consequências da doença. 

Se seguíssemos este modelo mental, entrar com medidas de distanciamento antes da epidemia se alastrar representaria um overtratamento. No entanto, no aspecto populacional, catástrofes estão na cauda gorda (menos improváveis) e possuem consequências escaláveis. Por estes dois motivos, o princípio da precaução deve prevalecer quando “nosso paciente é a população”. Percebam que giramos a chave do pensamento.

A Falta do Modelo Mental Escalável

A letárgica reação da comunidade médica e institutos epidemiológicos à epidemia do novo coronavírus evidenciou que o modelo mental da cauda gorda não ocupava o espaço que merecia no intelecto destes especialistas. 

Isso pode ser exemplificado pelo meu próprio erro de predição de que “não teremos um cisne negro”, escrito na postagem do Blog em 31 de janeiro. Assim como pelas posições dos famosos epidemiologistas John Ioannidis ("A fiasco in the making") e Peter Gotzsche ("Are we the victims of mass panic?"), os quais argumentavam que a magnitude do problema estava superestimada. 

Probabilisticamente, não estávamos errados, pois o risco do cisne negro era menor do que o risco do cisne branco (um evento usual). O erro foi usar o pensamento probabilístico da cauda estreita para um evento escalável. 

Não estávamos sozinhos no erro de predição. Toda a comunidade ocidental tardou a reagir, fazendo de fevereiro o “mês perdido” no controle da epidemia. 

É fácil analisar retrospectivamente, portanto minha reflexão não é de culpabilidade. De fato, alguns avançaram a possibilidade da então epidemia se tornasse algo mais sério, porém apenas dentro da leveza do campo hipotético, que não gera ações suficientemente precoces. 

Interessante notar as colocações em 21 de Janeiro de Anthony Fauci, principal consultor do governo americano, um dos mais experientes cientistas do mundo a respeito de doenças contagiosas. 

“Obviously, you need to take it seriously and do the kind of things the (Centers for Disease Control and Prevention) and the Department of Homeland Security is doing." 

No entanto: “The American people should not be worried or frightened by this. It’s a very, very low risk to the United States".

E essa foi a percepção inicial dos líderes mundiais, a maioria provavelmente assessorados por especialistas de seus países. E assim, apenas depois que a doença se alastrou pela Europa Ocidental, acordamos e iniciamos as intervenções que já tardavam a acontecer.

A limitação está no costume da mente médica, de lidar apenas com fenômenos usuais, regidos pela curva normal. Enquanto toda nossa experiência foi acumulada no mediocristão, pela primeira vez em décadas o extremistão, o mundo da cauda gorda, nos apresentou um evento médico. 

O que nos pareceu imprevisível não era imprevisível para aqueles de modelo mental da cauda gorda: Bill Gates nos preveniu desta ocorrência em 2015 e Nassim Taleb publicou em 26 de janeiro de 2020 que este poderia ser um evento de consequências exponenciais. Nenhum dos dois é médico ou epidemiologista. A própria história profissional do primeiro é um evento escalável. O segundo veio do mercado financeiro, um ambiente que acumula eventos extremos de tempos em tempos.

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* Este é o texto introdutório do novo módulo do curso online de MBE: Pandemia Baseada em Evidências: paradigma populacional. Veja aulas no link. 

* Texto subsequentes neste Blog trarão mais exemplos da dicotomia individual e populacional. Na próxima semana postarei sobre a diferença de modelo mental entre tratamentos clínicos e populacionais durante a pandemia. 

* Esta abordagem se fez presente em episódios recentes do MBE Podcast e vídeos no Canal MBE. 

Feitiço do Tempo na Pandemia: a inversão do ônus da prova

Lembro-me de um filme da década de 90, estrelado por Bill Murray. Um filme simples e filosófico,  cujo personagem acordava todo dia no mesmo dia:  Feitiço do Tempo. Sinto-me assim, parece que o tempo não passa, os problemas não passam, as controvérsias não passam. 

Controvérsias não passam quando os argumentos de ambos os lados carecem de princípios de pensamento adequados. Atualmente, argumentos ditos científicos violam a (1) noção do ônus da prova e (2) desconsideram o pensamento científico bayesiano.

Já me nego a pronunciar ou digitar o nome da dita medicação, sinto vergonha de discutir esse assunto. Não quero mais contribuir para a pandêmica discussão enfeitiçada pelo tempo. Há exatos dois meses, no dia em que a droga começou a ser propagada, escrevi neste Blog. Pensava que minha postagem ficaria obsoleta em algumas semanas, eu apenas queria usar como gancho para discutir princípios cognitivos do processo de decisão médica. Mas o post “viralizou”, hoje com 130.000 acessos. 

De tão absurda que a história parecia, achei que se dissiparia como qualquer fofoca. Cunhei o termo “fofoca científica” para certos tipos de estudo, ou “anti-estudos”. A história ficaria na memória, serviria para minhas aulas de medicina, assim como serviu a história da outra droga proposta para o tratamentos de “cânceres em geral”.

Diferente de minha expectativa, a discussão em torno do tratamento fantasioso para COVID-19 se fortaleceu com o passar do tempo. Semelhante a epidemias virais em populações não imunizadas, o assunto ganhou um novo pico de contágio, estando hoje mais forte do que nunca. É o feitiço do tempo, a controvérsia não passa. Como em epidemias virais, se a população não está suficientemente imunizada, haverá recorrência de surtos. Não estamos imunizados quando à irracionalidade das polarizações.

O fenômeno da utilização de condutas médicas sem base empírica não foi criado durante a atual epidemia, é antigo e prevalente. Nada de novo, apenas ganhou um novo nome, amanhã será outro nome. Portanto, não há motivo de perplexidade. Não precisamos de “líderes” promovendo terapias para que médicos e pacientes “acreditem” em condutas fantasiosas. Desde sempre acreditamos. 

A relevância de minha discussão não está na droga em si, nem mesmo na crença de médicos e pacientes. Refiro-me à falta de clareza do que se trata a racionalidade clínico-científica.

Perdemos o foco principal da discussão ao citar os recentes estudos negativos sobre o dito tratamento, publicados em revistas de prestígio de forma crescente. Assim como fugimos do tema quando falamos dos potenciais efeitos adversos da hoje tão popular droga. Estes não são argumentos que explicam a racionalidade científica. São argumentos quase tão fracos quanto os argumentos a favor do tratamento. 

Precisamos de esclarecer a filosofia científica. E nos afastarmos de discussões “menores”.

A Inversão do Ônus da Prova

A inversão do ônus da prova se concretiza quando procurarmos evidências contra uma conduta médica. O verdadeiro ônus da prova está no argumento a favor da conduta médica. 

O ônus da prova se aplica à escolha da conduta; não se aplica à não escolha da conduta.

O ônus da prova está na comprovação de eficácia; não está na comprovação de ineficácia.

Ateísmo é saber que não existe; agnosticismo é não saber se existe.

O paradigma ateísta é crente em sua ideia; já o paradigma científico é agnóstico. 

Em ciência, é impossível demonstrar que um fenômeno não existe. Em ciência, apenas podemos demonstrar se algo existe. 

Não podemos demonstrar que disco voador não existe, pois haverá sempre alguém argumentando que a observação foi insuficiente no tempo ou no espaço para que um ovini fosse visualmente capturado.

Da mesma forma, não podemos demonstrar que um tratamento não funciona, pois sempre haverá crítica em relação ao desenho do estudo. Nunca saberemos o resultado de outra dose, administrada de outra forma, feita em outro momento da doença (mais precoce) ou em um tipo de paciente mais adequado. A pesquisa nunca se esgotaria. Impossível concluir. 

Assim, partimos da inexistência como estado basal do pensamento (hipótese nula). E mudamos quando for demonstrada existência. O ônus da prova está na existência, a ser comprovada por evidências empíricas ou por leis naturais que tornam alguns fenômenos de extrema probabilidade (paradigma do paraquedas). 

Assim, não cabe à ciência demonstrar que o tratamento não funciona. Os estudos são desenhados para demonstrar que funciona. E na medida em que os estudos falham, prevalece o desconhecimento a respeito do benefício.  

Não temos motivo para prescrever a popular droga. Não precisamos de um motivo para desprescrever. 

A equivocada tentativa de argumentar contra a prescrição fabrica um equilíbrio na discussão, causando a interminável polarização. Ambos os lados terão argumentos pífios a favor de sua ideia. 

E devemos lembrar que um estudo negativo não é o que prova ausência, é o que não consegue provar presença. Não precisamos provar ausência.

O Risco da Droga

Na ausência de benefício, usar como argumento o risco de tratamento viola a racionalidade do pensamento clínico.

Em primeiro lugar, segurança não é argumento para a prescrição. O argumento primário é eficácia.  Ser seguro não justifica o tratamento. Assim como risco não é argumento para não prescrever, pois prescrevemos adequadamente muitas terapias de alto risco (desde que haja um benefício justificável).

Segundo, no caso da droga que protagoniza debates nacionais, não temos evidências concretas quanto ao risco (incidência, probabilidade) de desfechos indesejados. Nem percebo as argumentações sobre risco virem acompanhadas da descrição quantitativa e qualitativa de arritmias. As coortes publicadas não citam arritmias, exceto o registro hoje publicado no Lancet (fui despertado com uma enxurrada de mensagens), que descreve 5% de incidência de arritmias ventriculares, mas sem mencionar a importância clínica. Esses dados se invalidam pelo caráter observacional e não cego dos estudos: o uso da droga é acompanhada de monitoramento para arritmias, levando a maior registro de arritmias, que poderia estar presente na mesma frequência no grupo de não usuários da droga. Além disso, indivíduos que usam são mais graves. Evidências precisariam ser proveniente de ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos. Ainda não temos nenhum com amostra suficiente para descrever este risco. Portanto, sem evidências, não podemos falar em risco.

Terceiro, falar do risco de efeito clínico adverso é minimizar o paradigma das “consequências não intencionais”, alicerçado na multiplicidade e imprevisibilidade: tudo tem custo, que é de diversas ordens. Diversas probabilidades independentes, não condicionais, que se somam. Assim, a probabilidade de uma das múltiplas e desconhecidas consequências negativas ocorrer é sempre maior do que a única consequência positiva que apostamos ao prescrever a droga (amenizar a doença).

Neste paradigma, a probabilidade do desconhecido supera a probabilidade do conhecido. Falar de arritmia é infantilizar a discussão científica. 

Esta inversão do ônus da prova (risco no lugar de benefício) em parte decorre do princípio bioético primum non nocere (primeiro, não prejudicar; first, do no harm), cuja forma de pensamento é conceitual, refere-se a princípios. O raciocínio clínico é pragmático, refere-se a tomada de decisão: decidimos agir com base no benefício da ação. Em seguida, esse processo passa pelo crivo da segurança. 

Portanto, o raciocínio de segurança necessita da presença da ação: algo inseguro é algo que seria feito se fosse seguro. Não há sentido em definir como inseguro uma ação que não seria realizada.

Probabilidade a priori

Um importante alicerce para o princípio da hipótese nula é o pensamento científico bayesiano: antes de falar da evidência per si, precisamos estimar a probabilidade a priori da hipótese ser verdadeira. E o principal conceito nesta discussão é a diferença entre plausibilidade e probabilidade. 

A falta de percepção de uma baixa probabilidade pré-teste promove o “mito da descoberta”, caracterizado pela hipervalorização das novas evidências, compartilhadas de forma epidêmica nas redes sociais: “evidenciomania”. A adequada percepção da baixa probabilidade pré-teste no caso do anti-malárico traria menos valor a evidências negativas (não mudam o status do pensamento) e às evidências positivas (estariam longe de confirmar o conceito) - e preveniria a hipercitação de evidências por ambos os polos da discussão, com se estivéssemos em um jogo para ver quem cita mais. 

Diferente do “mito da descoberta”, o conhecimento científico se constrói pelo acúmulo de informações. Não será o resultado de um estudo em meio a um vácuo probabilístico que vai resultar na descoberta. 

A grande quantidade de ensaios clínicos desenhados para testar a eficácia desta droga de baixa probabilidade pré-teste tem no “mito da descoberta” o combustível necessário para a corrida dos pretendentes a heróis científicos. É quando a ciência se perde em seu propósito, a pesquisa deixa de ser meio e passa a ser o fim. O resultado de um estudo toma o lugar da verdadeira compreensão da natureza como o objetivo da ciência. 

Preciso explicar porque esta hipótese tem probabilidade quase nula.

Ao nascerem, hipóteses são improváveis. Não notamos isso, pois nosso mundo perceptivo se constrói com base na falácia narrativa daqueles que convivem apenas com as hipóteses que vingaram como verdadeiras. No entanto, para cada hipótese que se confirmou verdadeira, houvera uma infinidade de hipóteses boas que não vingaram. Estas ficam esquecidas pela história, comprometendo o denominador, e gerando a impressão que a probabilidade a priori de uma hipótese é maior do que sua realidade. 

As hipótese que nascem são improváveis pois nascem com base em plausibilidade (mecanismos, estudos experimentais). Plausibilidade é diferente de probabilidade. Há inúmeras hipóteses plausíveis que não se confirmaram nas provas de conceito. O fenômeno de reversão médica decorre da crença exacerbada em plausibilidade, do viés de confiança por coerência. Probabilidade não é determinada por plausibilidade. 

Probabilidade é influenciada pelo resultado de estudos preliminares ou evidências indiretas, pertencentes ao campo de pesquisa. 

A hipótese de eficácia do antimalárico nasceu de um racional mecanicista, reforçado por citação de estudo in vitro: plausibilidade. 

Embora sempre baixa ao nascer, a probabilidade pré-teste de uma hipótese pode variar com evidências indiretas e comportamento do campo científico. No primeiro caso, estudos clínicos com a tal droga não comprovaram eficácia em outras doenças virais, como foi o caso do teste em pacientes com influenza. Em segundo lugar, em diferentes campos científicos, drogas de repropósito têm baixa probabilidade (anti-malárico usado como anti-viral). Portanto, este é o caso de uma hipótese cuja probabilidade a priori está nos mais baixos percentis.

Hipóteses que vingam nascem com uma probabilidade inicial, que aumenta progressivamente na medida em que estudos preliminares positivos aparecem em sequência. Estes estudos exploratórios aumentam a probabilidade até uma faixa intermediária, justificando o momento para o teste confirmatório: um estudo de fase III, que se positivo eleva a probabilidade de intermediária para alta. Desta forma, para ser confirmatório, um estudo requer duas condições: ser de alta qualidade científica e ser realizado em ambiente probabilístico intermediário. 

O cerne da discussão não poderia ser a droga em si, mas como o conhecimento científico deve ser construído: com base em probabilidade, que evolui a partir da condição a priori e com resultados de evidências sequenciais, que devem ser avaliadas em relação a sua acurácia científica. 

Se pensássemos assim, a ideia deste tratamento seria periférica, apenas mais um a passar pelo processamento normal do ecossistema científico, evitando o desvio de energia cognitiva e gasto de esforços científicos nesta questão. 

O Cerne da Questão

O cerne da questão não é o antimalarial, que representa apenas um exemplo da cultura médica permeada de irracionalidade. Em uma hierarquia de prejuízo ao paciente, o antimalarial é um caso relativamente benigno quando comparado a rastreamentos de certos cânceres, de doença coronária ou carotídea, quimioterapias fúteis e tantas outras medidas típicas da cultura médica. 

O maior problema não são fantasias que se parecem com fantasias, como fosfoetanolamina, ozonioterapia ou o antimalárico. O pior problema não é a caricatura da realidade, é a própria realidade: os meses coloridos que fazem propaganda de doenças, promovendo procedimentos fúteis, overdiagnósticos e overtratamentos. A pandemia da irracionalidade já nos contagiava antes do coronavírus. 

Não há culpados, somos apenas profissionais em estágio evolutivo ao longo do último século, quando se estruturou o paradigma epidemiológico. Um paradigma que se estruturou, porém ainda não se tornara habitual ao pensamento médico quando a epidemia nos surpreendeu.

A insistência na polarizada discussão sobre esta droga enfocar em um pequena árvore, esquecendo a perspectiva da floresta em que vivemos. Isso explica o feitiço do tempo. 

OBS: após concluído o texto, para quem não mora do planeta terra: a tal droga é “hidroxicloroquina”. 


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