A Interface (não entrelace) entre Ciência e Espiritualidade

 

Ciência é baseada do modelo mental do ceticismo, que propõe uma demonstração tangível dos fenômenos. Espiritualidade se alinha com o modelo mental da crença em um significado da vida que transcende o tangível. 

Ceticismo é a base da ciência. É o desejo de explorar antes de aceitar uma verdade. Ceticismo promove dúvida, que por sua vez promove a curiosidade necessária para o início da investigação. Ceticismo é a base do pensamento científico. 

Crença é a natureza humana, que serve de alicerce do pensamento "religioso" (não necessariamente religiões), cuja proposta se distancia da curiosidade. São os “mistérios da fé”, que não precisam ser explicados. 

Ao longo das últimas duas décadas, na medida em que eu amadurecia um modelo mental de sofisticação científica, dava-me conta de que esta sofisticação não poderia ser apenas metodológica. Um importante determinante seria a habilidade do pensamento científico em respeitar a natureza do pensador. 

Em natureza biológica, somos crentes. O que torna necessário um alinhamento da proposta científica com o paradigma da crença. No entanto, esse alinhamento não pode distorcer a forma científica de pensar. O segredo está em saber em que circunstância deve prevalecer o paradigma crente ou o paradigma cético. 

O Nascimento da Crença

O homo sapiens é a única espécie capaz de acreditar no que não está percebendo de forma objetiva. Estudos de psicologia evolutiva sugerem que esse traço humano se concretizou por meio da seleção natural. Primeiro, a crença aumenta a probabilidade de sobrevivência individual. Foi devido a sua crença que Noé construiu uma arca que permitiu a sobrevivência de sua família ao dilúvio. Sem evidências, ele “acreditou” que a arca viria a ser necessária e teve fé em sua capacidade de construir a tal arca. Ao acreditar, ele “fez acontecer”. Portanto, crentes possuíram maior probabilidade de sobrevida em uma época que nossa espécie estava se desenhando. 

A crença no intangível também aumenta a probabilidade de sobrevida coletiva ou perpetuação de uma espécie. Primatas não possuem capacidade de se aglomerar em bandos maiores que 50 unidades. É difícil organizar grupos maiores baseado em um propósito concreto.  Mas a crença em uma mesma entidade que vai além da soma das partes individuais é capaz de reunir milhares de pessoas por um mesmo propósito. 

É o caso de 70.000 pessoas juntas em um mesmo estádio, torcendo por um time de futebol cujo escudo desperta veneração. Ali existe a crença em algo maior do que o conjunto de 11 jogadores que formam transitoriamente aquele time. Fenômeno semelhante é mediado pelo nacionalismo, cuja amor pela bandeira de um país coloca “milhões em ação” em prol de um propósito, muitas vezes arriscando vidas individuais. E o melhor exemplo de crença unindo povos com base em religião. Religião unifica valores, faz das pessoas semelhantes, previsíveis e consequentemente mais confiáveis, promovendo união em prol da sobrevivência individual e coletiva. Religiosidade, portanto, é uma característica biológica. 

O Recente Ceticismo

Diferentemente, o paradigma cético não é biológico. Bem verdade que São Tomé já falava que precisava "ver para crer" há uns 2.000 anos. Porém, em considerando nossa evolução de 200.000 anos, é um pensamento muito recente,  que ainda não teve tempo de se tornar uma característica biológica. E mesmo se desse tempo, não sei se o pensamento científico promoveria maior probabilidade de sobrevida individual, selecionando geneticamente céticos. 

Ceticismo passou a ser melhor desenvolvido há 500 anos, a partir do Iluminismo. O pensamento científico é portanto artificial, não intuitivo, diria até cansativo, fazendo-se necessário um certo treinamento para que se torne habitual. 

O Perigo do Entrelace

Coexistir, sem confundir. Os paradigmas da crença e da ciência não devem se entrelaçar. 

Estes paradigmas representam dois modelos mentais essenciais na vida humana, porém com funções diversas. Não faz sentido aplicar ceticismo a questões religiosas, assim como é inadequado aplicar crença a questões científicas. Saber transitar entre os paradigmas dogmático e cético é o que caracteriza o letramento científico.

Seria paradoxal exigir que a fé de uma pessoa seja comprovada por evidências científicas, pois a ausência de evidências está no cerne da fé. O impacto individual da fé está exatamente no acreditar com base em sentimento, não em evidências. Se um dia “provassem” que Deus existe, este deixaria de ser um Deus, para ser um fato científico. Deus perderia sua essência. Seria a ciência invadindo a religião. 

[Uso exemplos religiosos como proxis da forma crente de pensar. Costumam repetir que religiosidade é uma coisa, espiritualidade é outra, frase usada com o propósito meio boçal de espiritualidade. Embora não sejam exatamente o mesmo, são muito mais parecidas do que diferentes, visto que religião é a forma mais comum com a qual indivíduos atingem espiritualidade.]

Por outro lado, violar o paradigma científico em prol da crença pode ter consequências não intencionais imprevisíveis. Refiro-me ao fenômeno de dogmatização da ciência, quando crença enviesa interpretações científicas. É o caso dos argumentos médicos de que espiritualidade possui eficácia clínica. Este provém do culto a dados observacionais que mostram associação entre espiritualidade ou religiosidade e menor risco de doenças, relação com alto risco de ser mediada por efeitos de confusão. A espiritualidade perde sua essência quando transformada em um “comódite médico”. A isso Luiz Felipe Pondé deu o nome de "idiotices da espiritualidade". O valor da espiritualidade é individual e esta perda de perspectiva caracteriza um pensamento pseudocientífico que vai de encontro à nossa evolução cognitiva.

Equivalente à crença na eficácia espiritual, estão os rituais de cirurgia espiritual. Chamar um ritual espiritual de cirurgia, é transformar espiritualidade em ato médico. A invasão de um paradigma por outro. No Brasil, deu no que deu … que diga Abadiânia. 

Portanto, não devemos “entrelaçar” os modelos mentais da crença e do ceticismo. Estes têm funções diferentes. Por outro lado, os dois paradigmas devem coexistir e “interfacear” no universo de um indivíduo, de uma organização ou de uma sociedade. 

Quando Nasce a Interface

Como valorizar simultaneamente os dois paradigmas, sem promover distorções?

A resposta está na ideia de que o paradigma da crença deve ser aplicado a situações individuais, enquanto o paradigma científico cria conceitos generalizáveis. 

Do ponto de vista individual, devo adotar um ritual de vida que me faça feliz, algo que gere um sentido, um propósito à vida. Isto é espiritualização, de diversas formas, religiosas ou não religiosas. 

Do ponto de vista coletivo, ou seja, a criação de um conceito generalizável, uma recomendação profissional, precisamos de evidências científicas. 

Esta separação permite a interface de dois paradigmas em uma mesmo indivíduo ou sociedade. Mas o verdadeiro sinergismo dos paradigmas está em percebermos que ciência é uma forma de espiritualização. Francis Bacon dizia que “um pouco de ciência nos afasta de Deus. Muito, nos aproxima”. 

Um pouco de ciência representa o “pesquisador”, preocupado com o fator de impacto de suas publicações mais do que com o impacto de suas ideias. 

Muita ciência representa o “cientista”, aquele que venera a incerteza e o acaso. Está no cerne do pensamento científico a dúvida, e não as convicções. O reconhecimento do acaso é um processo essencial na interpretação das observações da natureza das coisas. Acaso equivale a uma causa não percebida, se aproxima de um conceito divino. Acaso é algo intangível e ao mesmo tempo é o cerne do pensamento científico probabilístico. Neste momento se dá a interface sinérgica entre os dois paradigmas. Quem sabe até o acaso não tenha sido uma criação de Deus como o principal mecanismo regente o universo.

Abraçar a volatilidade da vida é uma forma de espiritualidade. O ritual científico requer humildade, dúvida e contém a leveza da imprevisibilidade. É um ritual mais espiritual do que o de muitas religiões. 

Ciência portanto é a forma mais intelectual de espiritualidade. 

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O Dilema da Medicina Moderna: Zolgensma, a droga mais cara do mundo

 

Parte significativa das medicações de alto custo utilizadas para doenças raras promovem benefícios clinicamente modestos, tendo seu “valor” superestimado pela gravidade do problema e ausência de alternativas. Nestes casos, o problema da custo/efetividade está no denominador, pequeno para justificar o custo do tratamento, o que faz com que não seja um grande dilema a adoção de decisões baseadas no racional de saúde pública. 

Esta semana foi aprovado pela ANVISA o registro da medicação apelidada para fins comerciais de Zolgensma, indicada para o tratamento de crianças que nascem com atrofia muscular espinhal tipo I, decorrente de defeito no gene responsável pelo desenvolvimento motor neuronal. É uma doença de curso clínico inexorável, rapidamente progressiva, devastadora, na qual praticamente todos morrem antes de completar 2 anos. 

Diferentemente de muitos tratamentos para doenças raras, este possui grande magnitude de benefício. No único ensaio clínico realizado (NEJM 2017), todas as 15 crianças que receberam a droga em dose única permaneciam vivas após 20 meses, sem necessidade de ventilação mecânica, a maioria com relevante melhora no desenvolvimento motor. É o que chamamos de grande “tamanho de efeito”, algo como redução relativa do risco = 100%, NNT = 1. Tão grande que dispensa um grupo controle, pois estamos diante da “reversão do inexorável”.

A necessidade de um grupo controle vem da tendência a melhora quando se compara um grupo de indivíduos antes e depois, independente do tratamento. Esta melhora pode ser decorrente de efeito placebo, fenômeno de regressão à média (a média de algo extremamente ruim tende a se tornam menos ruim em uma segunda medida), viés de desempenho (outras melhorias de tratamento que acompanham uma intervenção). Porém, no caso do inexorável, efeito placebo não funciona, a média não regride, nem cuidados adicionais resolvem o problema. Desta forma, quando em um estudo de fase I (sem grupo controle) ocorre uma reversão do inexorável em quase todos os pacientes, sabemos que o efeito é verdadeiro. Não há necessidade de progredir até um estudo de fase III, controlado por placebo, randomizado. 

Esta terapia genética é uma das maravilhas da biotecnologia. Paradoxalmente, nos deparamos com uma consequência não intencional da evolução tecnológica: o dilema do principialismo versus utilitarismo. Neste caso, o problema da custo/efetividade é o numerador. Enquanto a efetividade é muito grande, o custo é impagável. Esta é a droga mais cara do mundo. 

Nos Estados Unidos, o custo do tratamento é de US$ 2 milhões (R$ 12 milhões). A definição americana de custo-efetividade é $50.000/ano de vida salva com qualidade. Sendo assim, as crianças salvas precisariam viver 40 anos em média para que o tratamento fosse custo-efetivo. O que temos de evidência por enquanto é 20 meses. 

Mais importante do que a definição de custo-efetividade é o impacto orçamentário: o quando se gastaria com a droga. Fiz um cálculo grosseiro. Considerando que a incidência da doença é 1/16.000 nascidos-vivos e que nascem 3 milhões de bebês por ano, o Brazil produziria 190 pacientes com esta doença anualmente. O custo anual seria de 190 x 12 milhões = 2.3 bilhões de reais. Isto é 1/3 do orçamento inteiro do país para tratamentos de alto custo (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF), que atende em média 2 milhões de pessoas ao ano para aproximadamente 100 condições clínicas diferentes (incluindo as raras). O utilitarismo se aplica bem no processo de gestão da saúde pública, pois em qualquer sistema, mesmo os de países ricos, recursos são finitos. Friamente, “sacrificar” alguns casos de atrofia muscular espinhal pode liberar recursos que salvarão mais vidas se bem aplicados em outras situações. 

Por outro lado, em princípio, uma vida não preço. Medicina não é apenas gestão de recursos. Na outra ponta, existe um médico que tenta mediar a decisão compartilhada com os pais de uma criança, cujo curso natural da doença será morte precoce, em uma situação dramática. Antes do Zolgensma, embora muito sofrido, estes pais procurariam se contentar com a natureza. Hoje, a mera existência de uma alternativa terapêutica não permite que os pais desenvolvam aceitação e resiliência. Este é o drama promovido pelo custo desta espetacular tecnologia. O filho morrerá precocemente, não mais devido a uma rara doença genética, mas devido à inabilidade dos pais ou do sistema de proporcionar o melhor tratamento à criança. 

Uma questão precisa ser aprofundada: por que esta droga é tão cara? O custo final de uma droga não decorre apenas do desenvolvimento da tecnologia. Determinantes como “valor” clínico (prevenção de morte, NNT = 1, dramaticidade da doença), raridade da doença (poucos tratamentos serão vendidos), falta de competição (único tratamento com essa eficácia) também justificam o custo final do tratamento. Todas as partes precisam estar envolvidas na discussão, quem cobra, quem paga, quem indica, quem se beneficia.

Enquanto sociedade, precisamos reconhecer o dilema e iniciar uma discussão madura a respeito de tecnologias médicas. Evitar o viés da superestimativa do benefício clínico em muitas terapias de alto custo é um caminho importante. E para as terapias de benefício relevante, aprofundar análises econômicas dentro do contexto social, sem populismo. Mas também considerando que a sociedade é feita de pessoas individuais, com seus próprios dramas pessoais. 

Essa discussão não se limita ao Zolgensma. Diz respeito às contradições da tecnologia inventada pelo homem e aos dilemas da modernidade. Precisamos evoluir não apenas em terapias genéticas, mas também na resolução de dilemas.

* Agradeço a Heber Bernard (CONASS) e Daniel Wang (FGV) pelo produtivo debate sobre o tema. 

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O Princípio da Assimetria: uso de máscaras e aquecimento global

A verdadeira sofisticação do processo de decisão depende do entendimento de “evidências” em sentido amplo. A mais importante evidência é a que demonstra racionalidade do processo de decisão. Muitas vezes, essa racionalidade depende da presença de evidências empíricas específicas; outras vezes a racionalidade depende do entendimento de que evidências empíricas são desnecessárias e até indesejadas. 

Este post aborda esta segunda condição: racionalidade ao invés de "evidências". Ao entrar neste assunto, corro o sério risco de que meus argumentos sejam sequestrados para outros justificarem condutas cujos dados empíricos se fazem essenciais. 

Por outro lado, o risco é maior quando optamos por abrir mão da racionalidade em prol da evidenciomania. O culto não pode ser da evidência, esta é um meio para se obter o fim. O culto deve ser à racionalidade, este é o fim.

Ciência não se limita a evidências. Ciência derivou da filosofia (pensamento), que se tornou ciência quando desenvolvemos o ceticismo e a percebemos a necessidade do empirismo. Empírico significa "aquilo que é resultado da observação prática". Mas ao adotar o paradigma do empirismo, não podemos perder de vista a importância do pensamento neste processo. 

Pesquisador é empírico. Cientista, por sua vez, está em um nível maior, o filosófico. É o filósofo que passou a abraçar o empirismo, mas não perdeu a racionalidade. Na vida, nos processos de decisão profissional ou pessoal, não precisamos ser cientistas enquanto produtores de conhecimento. Mas precisamos da racionalidade científica para melhor entendimento do mundo ou escolha das soluções. 

Ciência é o entendimento do mundo com base na interação entre pensamento e evidências. Precisamos pensar para entender o mundo, não apenas copiar evidências. Apresentei esta ideia há anos quando escrevi sobre o “princípio da prova do conceito”: uma evidência cria um conceito a ser usado no processo de decisão. A evidência não é a decisão. 

O Princípio da Plausibilidade Extrema

Com base nisso, surge o primeiro princípio que nos orienta para a tomada de decisão a despeito da ausência de evidências empíricas. São situações irrefutáveis, já demonstradas como verdadeiras pela natureza, não sendo necessária a observação da realidade por meio do filtro da metodologia científica ou da realização de "experimentos". Na verdade, estudos são dispensáveis, mas também impraticáveis, anti-éticos. A presença de um grupo controle é inconcebível. 

A racionalidade está em identificarmos como óbvias estas situações. Mas percebam que o princípio da plausibilidade extrema é também baseado em observação empírica, pois não são conceitos que advém do pensamento, mas sim da observação do mundo. A diferença é que estas observações não requerem um método de comprovação, pois são irrefutáveis em seu nascimento.

Há anos, apelidei esse princípio de paradigma do paraquedas, pois esse exemplo (cunhado por um clássico artigo no BMJ) deixa claro do que se trata o fenômeno.

No entanto, essa clareza não impede que muitos sequestrem indevidamente o princípio para justificar condutas que não se aplicam a essa ideia. Está demonstrado que em grande partes das vezes, as pessoas se referem inadequadamente a tratamentos como “paraquedas”. Mas não é por este risco que abandonaremos nossa racionalidade. Estaríamos optando por um dogmatismo científico que funciona contra a ciência. 

Pseudociência não é o maior “inimigo” da ciência. O verdadeiro inimigo é o dogmatismo científico. 

A propósito, tenho evitado pensar em amigos versus inimigos. Assim como evito a ideia de “defesa da ciência”, pois não estamos em uma guerra. Estamos apenas em um processo de evolução cognitiva. Não penso que há relevante prevalência de indivíduos contra a ciência. O que percebo é uma dificuldade de entendimento do que se trata "ciência". E de como esta deve interagir com a sociedade, complementando outras dimensões subjetivas, ao invés de nos colocar em conflito. 

Cabe a quem entende o que é ciência evitar polarização. Cabe a nós ampliar nossos princípios de racionalidade. Porém, uma advertência: essa ampliação não deve abrir mão da rigidez na identificação de situações nas quais evidências empíricas são essenciais, como ocorre na maioria dos tratamentos clínicos individuais, que necessitam de prova de eficácia. 

O Princípio da Assimetria

Este princípio se faz presente em situações em que não sabemos se há efeito positivo, pois há forças antagônicas, nos dois sentidos. Não há plausibilidade extrema para benefício. Mas há plausibilidade extrema que o beneficio, em se fazendo presente, é de muito maior magnitude do que malefícios potenciais. 

 É o caso das máscaras.

Máscaras na prevenção de doenças respiratórias virais não se justifica pelo princípio da plausibilidade extrema. Embora haja efeito direto comprovado na disseminação de vírus no ar, devemos aceitar a dúvida quanto a seu efeito total, derivada de um potencial efeito indireto: máscaras podem induzem contaminação por estimular que pessoas levem a mão ao rosto.

Mas há um particular nas máscaras. O seu efeito positivo é sistêmico (uma pessoa contaminando muitas), enquanto seu efeito negativo é individual (uma pessoa se contaminando). Portanto, há forte tendência de que o efeito total seja positivo. E se isso for verdade, o benefício é será exponencial de acordo com simulações matemáticas que usam a premissa de efetividade. Estamos diante de um efeito populacional, sistêmico, exponencial. 

Há assim dois componentes de assimetria: (1) efeito direto positivo (sistêmico) > efeito direto negativo (individual); (2) impacto escalável de beneficio (se houver) maior do que impacto de possíveis consequências não intencionais das máscaras.

É o mesmo caso do aquecimento global. 

É difícil comprovar esse fenômeno a partir de evidências empíricas experimentais (não temos mundo randomizados para serem poluídos ou despoluídos, a fim de comparamos). Este é um fenômenos sugerido por modelos matemáticos que tentam explicar a variação de temperatura e apontam emissão de gases como um dos fortes preditores. Mas a racionalidade científica está em entender que, caso este fenômeno seja verdadeiro, o benefício de medidas de controle é universal, exponencial, sistêmico, populacional. E o malefício da despoluição do mundo tende a ser de menor magnitude do que o potencial benefício.

Observem que estas argumentações não utilizam como alicerce principal o pensamento probabilístico, pois não temos este dado concreto: probabilidade de benefício versus malefício. O pensamento se baseia na assimetria de impacto dos fenômenos. A aposta é no maior impacto.

Mesmo assim, não significa abandonar o pensamento probabilístico. Vejam adiante.

A Compensação das Probabilidades

Embora o princípio da assimetria seja mais baseado na magnitude do efeito, não há um abandono do pensamento probabilístico. Ou seja, quando bem aplicado, esse princípio não implica na utilização de condutas de probabilidade mais baixa do que as condutas baseadas em evidências. Para explicar, preciso diferenciar um tratamento individual do tratamento sistêmico.

Na decisão clínica (individual), mesmo quando a eficácia é comprovada por evidências empíricas (incerteza conceitual resolvida), permanece a incerteza individual. Ou seja, tratamentos comprovados “sofrem” do paradigma do NNT quando se voltam para melhora prognóstica. Precisamos tratar muitos para poucos se beneficiarem. Portanto, a utilização de tratamentos eficazes não é o mesmo que certeza de benefício. 

Por outro lado, máscaras ou desaquecimento global guardam consigo uma incerteza conceitual, pois não possuem eficácia comprovada. No entanto, não são “tratamentos” aplicados individualmente. Não são condutas aplicadas a muitos indivíduos para alguns de beneficiarem. São condutas sistêmicas, populacionais. Se aplica a uma população, para a população se beneficiar. Portanto, o NNT, se funcionar, é de 1. Melhor dizendo, não se aplica o paradigma do NNT. 

Sendo assim, em condutas sistêmicas, a incerteza conceitual é compensada pela “certeza” de que se o efeito existir, ele vai se fazer presente quando aplicado. Equivaleria a uma certeza individual, na medida em que o indivíduo da ação é uma “unidade populacional”. 

Mas essa vantagem probabilística não se deve apenas ao caráter populacional. A vantagem existe também pois estes tratamentos estão sendo aplicados a situações de problemas prevalentes, e não incidentes (que podem ou não ocorrer). Ou seja, o problema já existe. Isso elimina o principal motivo pelo qual o NNT tende a ser muito maior do que 1: tratamos muitos pacientes que nunca sofrerão do desfecho que queremos prevenir. 

Por este motivo que o tratamento de sintomas prevalentes possui um NNT muito menor do que condições incidentes. Nos exemplos que usamos, a epidemia já existe, o calor já existe. Não é uma probabilidade. 

A Regras de Aplicação da Assimetria

A fim de evitar banalização do princípio, proponho aqui três critérios de utilização que servem como resumo das ideias acima apresentadas. A ideal aplicação do princípio da assimetria ocorre quando três critérios são obedecidos: 

 

1. Condutas sistêmicas (promove efeito exponencial)
2. Situação prevalente (NNT se aproxima de 1)
3. Efeito intermediário comprovado (aumenta probabilidade de benefício)

Quanto a este último critério, observe que máscaras tem efeito direto comprovado em reduzir transmissão de vírus. Só não sabemos se o efeito total é verdadeiro. 

Assim como reduzir poluição é plausibilidade extrema que reduz calor. Só não sabemos se  a maior temperatura do planeta nesses período atual de fato se deve a este fenômeno.

A Aplicação Clínica da Assimetria

Como podem perceber o primeiro critério que pontuei acima eliminaria a possibilidade de utilizar o princípio da assimetria para pacientes individuais. 

O problema de condutas individuais é que temos um única intenção (por exemplo, reduzir mortalidade) que concorre com uma infinidade de consequências não intencionais, algumas que imaginamos e muitas que nem imaginamos. Como a conduta individual é probabilística, a probabilidade deste único beneficio concorre com a probabilidade de algumas das infinitas consequências não intencionais. Portanto, normalmente em decisão clínicas não podemos prescindir de evidências que reduza a incerteza conceitual. 

Mas há uma possibilidade: Seria substituir o conceito de impacto exponencial numérico por um impacto exponencial do ponto de vista qualitativo. Isso implicaria em um processo de decisão compartilhada, baseada em valores e preferências do paciente. 

Imaginem um paciente com paralisia facial de causa viral. Devemos usar corticoide para tentar reverter a potencialmente grave sequela estética? 

2. A situação é prevalente, pois o paciente já está com a face desfigurada. 

3. Corticoide tem efeito antiinflamatório (intermediário) comprovado. 

Mas como resolver a ausência do primeiro critério? Neste caso, usamos a magnitude. Observem que a magnitude qualitativa (caráter) do benefício estético é “exponencialmente” maior do que o caráter de potenciais efeitos adversos do uso de corticoide no curto prazo. Portanto, na aplicação clínica (individual), substituímos o primeiro critério por:

1. Beneficio de caráter “exponencialmente” mais importante do que o caráter dos potenciais malefícios (substituição da magnitude pelo caráter).

Ao final, devo salientar com ênfase que o uso dos tratamentos para piolho ou malária não podem ser embasados nesses princípio. Eles não obedecem aos ítens 2 e 3. Primeiro, são voltados para reduzir mortalidade, que não é prevelente, é “incidente”. Segundo, não possuem efeito intermediário clinicamente comprovado. 

Claro que reduzir morte pode ser algo de “caráter” mais importante do que o efeito adverso de uma “arritmia”. Mas não basta a intenção. Não é de intenção que vive a racionalidade. Se fosse pelo apelo da prevenção de mortes, qualquer conduta se justificaria …

Conclusão

O princípio da assimetria traz um racional que parece complexo se comparado ao princípio da plausibilidade extrema. Este último é de extrema simplicidade e traz ideias irrefutáveis quando bem aplicado. Já o princípio da assimetria necessita de reflexão e pode incitar positivos debates quando à sua aplicação nas diferentes situações. É um princípio baseado no principal pilar da racionalidade científica: a dúvida.  

* Este conteúdo dos princípios da MBE está presente no curso online de MBE. Veja aulas no link. 

* Este tópico se fez presente em episódios recentes do MBE Podcast e vídeos no Canal MBE. 

A Cauda Gorda da Pandemia: nova face da MBE

O conceito de medicina baseada em evidências é tradicionalmente individual. Evidências científicas servem de norte a um processo de decisão alinhado com a individualidade clínica e preferências do paciente. 

O paradigma parte do geral (conceito científico) para o específico (decisão individual). 

Este paradigma se estruturou ao longo do último século, dando origem à forma contemporânea de pensar medicina, baseada em ciência e probabilidades clínicas. Vínhamos neste processo evolutivo, reformulando a habilidade do pensamento e a atitude médica na tomada de decisão, quando fomos surpreendidos: a população se tornou nosso paciente.

Em uma era que o médico se acostumava a racionalizar cientificamente em prol do paciente, fomos surpreendidos com a necessidade de migrar do pensamento clínico, de padrão individual, para o pensamento populacional, de padrão sistêmico e escalável.

No paradigma individual, diante da incerteza, encontramos a melhor solução com base nas probabilidades de eventos comuns, calculadas a partir da curva de distribuição normal. Não é tão incomum que o rastreamento de uma doença oculta flagre um paciente que se beneficiará do diagnóstico, porém é mais comum que pacientes sofram as consequências não intencionais desse overdiagnosis. Desta forma, pela ótica probabilística, rastreamento de boa parte dos cânceres são considerados inapropriados. Inapropriados também pela ótica do impacto, pois a potencial consequência negativa da omissão de um eventual diagnóstico é individual, sem impacto sistêmico.

No paradigma populacional, não há um denominador de muitos sujeitos para que a probabilidade de benefício seja calculada. O sujeito é a população, única, como se apenas houvesse um doente. O pensamento probabilístico cede lugar ao impacto do evento. Eventos populacionais tendem a impactos sistêmicos e escaláveis.

Distribuição Normal versus Distribuição da Cauda Gorda

O pensamento médico e epidemiológico tradicional é baseado na curva normal. Este “normal” não é o contrário de anormal, aqui normal significa padrão. O padrão de nossa vida clínica são eventos comuns, medianos, representados pela área mais central abaixo da curva normal (Gaussiana). Saindo da área central, esta curva normal sofre um declínio abrupto, de forma que os eventos menos comuns são muito incomuns, extremamente raros, representados pelas caudas estreitas. 

Um exemplo do filósofo da incerteza Nassim Taleb nos ajuda a explicar: imaginem a distribuição normal da estatura. A média da população é 1,67 metros. Se somarmos 10 cm, 1 em 6 pessoas terão altura > 1,77 metros. Se distanciamos 20 cm da média, a probabilidade cai para 1 em 44 de ter uma altura > 1,87 metros. Agora, se somarmos apenas mais 10 cm, a probabilidade de um indivíduo ter uma altura > 1,97 metros cai para 1 em 740. A cada 10 cm a mais, a probabilidade cai de 1 em 6, para 1 em 44, para 1 em 740. E se somarmos mais 10 cm, é quase impossível uma pessoa ter 40 cm a mais que a média (> 2,07 metros): 1 em 32.000. Os valores até 20 cm da média são possíveis, mas a partir deste ponto, a redução de probabilidade é abrupta e imensa, tornando os eventos muito raros (caudas estreitas). 

Parafraseando Nassim Taleb, vivemos no “mediocristão”: lidamos com eventos comuns, sem necessidade de preocupação com eventos menos comuns, pois estes são muito raros, pertencentes às caudas estreitas da curva normal. Nosso mediocristão é constituídos do comum nos infartos, cânceres ou epidemias como influenza, dengue, ebola, H1N1, SARS ou MERS. Assim vivem médicos e epidemiologistas. 

Por outro lado, estamos aprendendo que no paradigma populacional, deve prevalecer a distribuição da cauda gorda e de eventos escaláveis. Embora menos prováveis que eventos cotidianos que ficam na parte central da curva, os extremos desta distribuição não são improváveis. Isto ocorre pois o tempo de vida de uma população é tão grande que a probabilidade de um evento raro ocorrer em algum momento da história também é grande: terremotos, pandemias, tsunamis, 11 de setembro. 

A curva de cauda gorda indica que estes eventos são menos frequentes que o usual, mas a probabilidade deles virem a ocorrer não é baixa. Portanto, do ponto de vista populacional devemos estar atentos a estas possibilidades. Em segundo lugar, eventos populacionais possuem consequências escaláveis, são muito mais impactantes do que uma conduta médica que deixou de prevenir a consequências do câncer de um doente. 

Explicando melhor a lógica das curvas, representando pela figura desta postagem: o eixo vertical mede a probabilidade, o eixo horizontal mede diversos tipos de eventos categóricos ou mostra os valores numéricos de uma variável como altura. A cauda é gorda, pois a probabilidade dos eventos representados pelas caudas é maior do que na curva normal, de cauda magra. 

O conceito de overuse exemplifica a importância da dicotomia dos paradigmas. O paradigma menos é mais, que é o racional do movimento choosing wisely, deve prevalecer na dimensão individual de um médico que discute com um paciente o quanto seria apropriado o rastreamento de um câncer como o de próstata. Neste caso, usamos o conceito de overdiagnosis ou overtratamento, tentando evitar atitudes precoces antes do indivíduo estar vivendo as consequências da doença. 

Se seguíssemos este modelo mental, entrar com medidas de distanciamento antes da epidemia se alastrar representaria um overtratamento. No entanto, no aspecto populacional, catástrofes estão na cauda gorda (menos improváveis) e possuem consequências escaláveis. Por estes dois motivos, o princípio da precaução deve prevalecer quando “nosso paciente é a população”. Percebam que giramos a chave do pensamento.

A Falta do Modelo Mental Escalável

A letárgica reação da comunidade médica e institutos epidemiológicos à epidemia do novo coronavírus evidenciou que o modelo mental da cauda gorda não ocupava o espaço que merecia no intelecto destes especialistas. 

Isso pode ser exemplificado pelo meu próprio erro de predição de que “não teremos um cisne negro”, escrito na postagem do Blog em 31 de janeiro. Assim como pelas posições dos famosos epidemiologistas John Ioannidis ("A fiasco in the making") e Peter Gotzsche ("Are we the victims of mass panic?"), os quais argumentavam que a magnitude do problema estava superestimada. 

Probabilisticamente, não estávamos errados, pois o risco do cisne negro era menor do que o risco do cisne branco (um evento usual). O erro foi usar o pensamento probabilístico da cauda estreita para um evento escalável. 

Não estávamos sozinhos no erro de predição. Toda a comunidade ocidental tardou a reagir, fazendo de fevereiro o “mês perdido” no controle da epidemia. 

É fácil analisar retrospectivamente, portanto minha reflexão não é de culpabilidade. De fato, alguns avançaram a possibilidade da então epidemia se tornasse algo mais sério, porém apenas dentro da leveza do campo hipotético, que não gera ações suficientemente precoces. 

Interessante notar as colocações em 21 de Janeiro de Anthony Fauci, principal consultor do governo americano, um dos mais experientes cientistas do mundo a respeito de doenças contagiosas. 

“Obviously, you need to take it seriously and do the kind of things the (Centers for Disease Control and Prevention) and the Department of Homeland Security is doing." 

No entanto: “The American people should not be worried or frightened by this. It’s a very, very low risk to the United States".

E essa foi a percepção inicial dos líderes mundiais, a maioria provavelmente assessorados por especialistas de seus países. E assim, apenas depois que a doença se alastrou pela Europa Ocidental, acordamos e iniciamos as intervenções que já tardavam a acontecer.

A limitação está no costume da mente médica, de lidar apenas com fenômenos usuais, regidos pela curva normal. Enquanto toda nossa experiência foi acumulada no mediocristão, pela primeira vez em décadas o extremistão, o mundo da cauda gorda, nos apresentou um evento médico. 

O que nos pareceu imprevisível não era imprevisível para aqueles de modelo mental da cauda gorda: Bill Gates nos preveniu desta ocorrência em 2015 e Nassim Taleb publicou em 26 de janeiro de 2020 que este poderia ser um evento de consequências exponenciais. Nenhum dos dois é médico ou epidemiologista. A própria história profissional do primeiro é um evento escalável. O segundo veio do mercado financeiro, um ambiente que acumula eventos extremos de tempos em tempos.

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* Este é o texto introdutório do novo módulo do curso online de MBE: Pandemia Baseada em Evidências: paradigma populacional. Veja aulas no link. 

* Texto subsequentes neste Blog trarão mais exemplos da dicotomia individual e populacional. Na próxima semana postarei sobre a diferença de modelo mental entre tratamentos clínicos e populacionais durante a pandemia. 

* Esta abordagem se fez presente em episódios recentes do MBE Podcast e vídeos no Canal MBE.