sexta-feira, 1 de janeiro de 2021

2021: o Novo Valor da Incerteza



Em dezembro de 2019 vivíamos um outro mundo. Foi naquele mês que concluí minha TED Talk desejando um “ano novo imprevisível”. Era minha forma de valorizar nossa volatilidade, afinal meu tema era “O Valor da Incerteza”. 

Eu não tinha ideia de que a conclusão de minha talk se tornaria tão real. Do ponto de vista coletivo, vivemos o ano mais imprevisível de muitas décadas … O problema foi que o imprevisto veio na forma de uma maldição que causou 1.8 milhões de mortes. 


A princípio, eu poderia interpretar que a vida me ensinou a não desejar tanto o imprevisível, que é muito arriscado “brincar com a própria sorte”. Por outro lado, o maior benefício da valorização da incerteza não está nas boas surpresas que podem advir do acaso, pois quando temos sorte não precisamos de soluções cognitivas. O principal valor da incerteza está em utilizar o incerto para solução de problemas, pela construção de boas decisões clínicas, populacionais e pessoais. 


Por este motivo o desejo do imprevisível se tornou mais essencial em 2020. Desejar o imprevisível é reconhecê-lo como a principal lei da natureza, e utilizá-lo para tomada de decisões racionais. 


Essa racionalidade tem duas utilidades principais: primeiro, evitar uso excessivo de condutas médicas que remetem a uma futilidade prejudicial; segundo, evitar relutância excessiva nos processos de decisão. 


A primeira situação é a mais tradicionalmente discutida em medicina baseada em evidências: overuse. Se refere a evitar condutas que fantasiam uma segurança perceptível, mas reduzem a segurança real. Esse foi o ponto central de minha TED Talk no ano passado, quando usei o exemplo clínico do rastreamento da doença coronária em Papai Noel (overuse), nas vésperas do natal, e suas prováveis consequências não intencionais em cascata. 


Esta primeira aplicação da incerteza, que diz respeito ao paradigma clínico (individual), pode ser aplicada ao uso de tratamentos sem evidências de qualidade e com probabilidades a priori quase nulas. Nestes casos, a probabilidade de consequências não intencionais (clínicas, sociais, cognitivas, culturais) supera a ínfima probabilidade de benefício individual. Mas isso não é novidade em medicina, nem surgiu na era COVID. É apenas reflexo da antiga prática medica de confundir crença e evidência.


O que o ano de 2020 nos trouxe foi a relevância do segundo aspecto sobre a necessidade de valorização da incerteza. No final de 2020, a TED Talk II, se houvesse, seria o valorizar da incerteza em prol da assertividade de nossas decisões. Afinal, medicina baseada em evidências não é medicina baseada em certeza. Eu preferiria denominar de medicina baseada em incerteza ou baseada em probabilidade. Evidências servem para nos esclarecer a respeito das probabilidades, não para nos dar certeza. A assertividade de nossas decisões não podem depender de uma certeza que não existe, mas sim no saber raciocinar com o uso da incerteza. 


Evidência científicas, mesmo as de qualidade, não nos trazem certezas de consequências positivas. Uma conduta baseada em evidências (empíricas) confirmatórias de eficácia não é necessariamente a conduta “certa”. Na verdade, é a “melhor” oferta probabilística. Assim como uma conduta de plausibilidade extrema (evidência não empírica, naturalmente óbvia) não é garantia de benefício. Por exemplo, uma dose de insulina bem indicada pode promover hipoglicemia, queda, TCE e morte. Enfim, tudo se resume a escolha das melhores probabilidades. 


Evidências (empíricas ou naturais) ajudam a mensurar o grau de incerteza e avaliar se este ultrapassou o limiar do processo de decisão. Ultrapassando o limiar, incerteza não deve ser confundida com insegurança. 


Portanto, não escolhemos um conduta por termos certeza de seu resultado, mas por percebermos uma probabilidade que pesa assimetricamente para o benefício em relação ao potencial dano. E no caso de fenômeno sistêmico (populacional), a assertividade das condutas é reforçada pelo benefício exponencial. 


Aparentemente não estávamos treinados neste racional quando a pandemia nos pegou, de surpresa.


Em paralelo com surgimento do maior fenômeno sistêmico do último século, o valor da incerteza foi substituído pelo “apego à dúvida”, quando no início da pandemia surgiam controvérsias intensas a respeito do benefício de medidas de controle da transmissão da doença, muitas destas medidas de plausibilidade extrema, benefício exponencial, que faziam parte de conceitos científicos epidemiológicos bem estabelecidos. Até mesmo o conceito de custo-efetividade que se aplica a condutas individuais (quando muitos devem pagar o preço para um se beneficiar) foi sequestrado em prol do apego à dúvida. Epidemia é um fenômeno sistêmico, único. E há um único tratamento para um único problema, um único doente: a população. Não há muitos pagando para um se beneficiar.


A esta controvérsia se seguiu a irracional inversão do ônus da prova, quando proliferaram os ensaios clínicos no intuito de comprovar ineficácia de terapias de ínfima probabilidade a priori. A dúvida foi depositada na inexistência, sem perceber a incoerência científica desses processos de pesquisa. 


E no final do ano, quando nos chega a melhor solução, presenciamos o apego à dúvida no questionamento da eficácia ou segurança das vacinas. 


Nestes processos, falta a percepção de que dúvida é uma propriedade intrínseca da medicina. E certas decisões devem ser tomadas de forma assertivas, com base no limiar de dúvida. O grau de dúvida deve ser moldado pelas evidências empíricas de eficácia ou por princípios de racionalidade como plausibilidade extrema ou assimetria. Neste momento, entendendo que fé é inerente ao ser humano, devemos ter cuidado para que não ajustemos esse limiar de acordo com nossas crenças.  


Valorizar a incerteza é utilizar a dúvida como parte de um processo racional, que nos remete a probabilidades. Devemos evitar o (1) apego a certeza como justificativa de atos fúteis e (2) o apego à dúvida como justificativa para negar o potencial probabilístico de medidas de grande impacto potencial. 


Essa irracionalidade do uso inadequado da incerteza não decorre de má intenção, pelo menos em minha opinião. O que ocorre é que nossa sociedade ou sistema de educação pouco discute processos de decisão. Em medicina, profissão cuja essência está em tomar decisões frente a incertezas, não é diferente. Estávamos órfãos de racionalidade quando a pandemia nos pegou de surpresa. E essa é uma lição importante, precisamos nos alfabetizar cientificamente.


 Por outro lado, “se o vento apaga a vela, por outro lado aumenta o fogo”, como diz Nassim Taleb. Ser antifrágil não é apenas ser resistente ao choque, mas é crescer com o choque. Podemos, se quisermos, utilizar a volatilidade que a pandemia nos trouxe para nos tornarmos mais fortes cognitivamente. Para isso, precisamos discutir sobre racionalidade, em um formato não polarizado. Uma discussão de conceitos, evitando controvérsias pontuais ou pessoais. Uma discussão impessoal, quase anônima, na qual as ideias interagem quimicamente em prol de uma nova fórmula. A fórmula da racionalidade. 


Nos tornamos frágeis enquanto sociedade quando politizamos uma discussão que deveria ser permeada de pureza científica. Condutas médicas ou opiniões epidemiológicas hoje são confundidas com condutas de direita ou de esquerda. A irracionalidade ou exagero não está apenas nos de opiniões contrárias às apresentadas neste texto. Percebo inadequação ou exagero em posicionamentos de "defesa da ciência", quando estes são influenciados por posicionamentos políticos. Morro de medo de me tornar um dogmático científico. 


Ambos os lados do corredor político tem faltado com racionalidade, quando permitem que posicionamentos médicos ou científicos sejam contaminados por tendência política. Nessa hora, o legítimo da política é utilizado de forma ilegítima. 


Ciência e política possuem importante interface, na medida em que decisões políticas devem ser baseadas em evidências científicas. Mas cometemos um grande equívoco quando invertemos os fatores dessa equação e deixamos nossas posições científicas serem influenciadas por preferências políticas. E essa é nossa tendência, sem querer. Assim, se quisermos promover de fato uma discussão em um plano maior, isento de vieses ideológicos em qualquer dos dois sentidos, precisamos separar as coisas. 


É por tudo isso que continuo desejando um ano novo imprevisível. Enquanto o controle da epidemia de coronavírus se tornou previsível, desejo algo quase inusitado: o surgimento da racionalidade nos processos de discussão científica. Que saiamos antifrágeis de uma epidemia que nos ensinou não apenas que vírus representam uma ameaça à humanidade. Essa pandemia nos ensinou que nossa principal ameaça está nas reações aos desafios permeada pelo conflito de dois interesses assimétricos: o interesse na solução e o interesse ideológico. 


Que a volatilidade de 2021 nos surpreenda com a vacina da racionalidade. 


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