quarta-feira, 22 de outubro de 2014

Em que candidato a Medicina Baseada em Evidências votaria?


Se a medicina baseada em evidências fosse uma pessoa, ela procuraria para eleger um candidato que reconhecesse a incerteza de suas propostas. Isso mesmo, pois ciência é em primeiro lugar reconhecer as incertezas, fazer as perguntas certas e procurar responder estas questões com base em experimentação. 

A medicina baseada em evidências votaria no candidato que entendesse a complexidade dos problemas, considerasse que soluções criadas com base em lógica são incertas, e propusesse ensaios que comparassem estratégias. Por exemplo, o problema da saúde. Um candidato científico apresentaria três possíveis soluções, que seriam alocadas em diferentes cidades por processo de randomização em cluster. As estratégias seriam avaliadas quanto à melhora de um desfecho primário definido de forma objetiva o suficiente para evitar o viés político de aferição. Após identificada a estratégia de melhor eficácia, esta seria implementada nas demais regiões do país. Claro que neste processo o governo deveria avaliar aplicabilidade, ou seja, até que ponto aquela evidência aplicada a uma cidade terá o mesmo resultado em outra cidade. Avaliaria eficácia e efetividade. Seria um governo embasado em evidências. 

A medicina baseada em evidências também votaria em um candidato cuja equipe realizasse revisões sistemáticas de relatos bem e mal sucedidos, procurando gerar fontes secundárias de evidências que norteariam suas ações.

A medicina baseada em evidências votaria em um candidato que utilizasse o paradigma da racionalidade, do less is more, concentrando os recursos disponíveis em medidas de maior custo-efetividade e utilidade.

O problema é que parece não existir este candidato. Incertezas nunca são reconhecidas, propostas são feitas de forma presunçosa, promete-se tudo e mais um pouco de forma demagógica, nunca sendo mencionada a racionalidade das escolhas, a boa aplicação dos sempre finitos recursos.

Na ausência de preditores de um governo embasado em evidências, ficamos em território de incerteza de qual seria o candidato ideal. Reconhecendo esta incerteza, a solução seria randomizar uma amostra de Brasis para Dilma ou Aécio, verificando o resultado de cada um dos candidatos em desfechos duros, tais como os parâmetros relacionados à educação, saúde, corrupção, infraestrutura. Porém não temos uma amostra de vários Brasis. Temos apenas um Brasil. 

Daí me ocorreu a solução de realizar um ensaio clínico do tipo N = 1. Em certas circunstâncias, este é um desenho aceitável, aplicável quando precisamos de uma evidência para um paciente em particular, sendo este o mesmo paciente a ser testado no experimento. Em ensaios clínicos N = 1, uma primeira estratégia é implementada (estratégia A), depois trocada pela estratégia B, comparando-se o momento do paciente quando estava com a estratégia A versus B (desenho quasi-experimental - antes e depois). Imaginem dois analgésicos oferecidos desta forma a um paciente, sendo que o analgésico que melhor sedou a dor seria o escolhido par uso crônico.

Lembra alguma coisa? Sim, lembra o Brasil que tem problemas crônicos e já realizou a primeira etapa do ensaio N = 1. Caso julguemos que o país está indo bem, torna-se dispensável transitar para a estratégia B. Caso julguemos que o problema clínico persiste, devemos prosseguir o ensaio clínico e cruzar as estratégias. É uma questão de julgamento.

Assim faria a medicina baseada em evidências se ela fosse um eleitor.

A mente científica não vota com base em fanatismo ou crença. Não permite que vieses de confirmação nos façam cegos em relação a qualquer um dos lados. Evita um mundo de fantasia, reconhece a incerteza de nossas impressões, sabe que nossa percepção tende a ser enviesada por nossos preconceitos.

domingo, 12 de outubro de 2014

“Não há evidência para tudo”


Esta é uma das frases mais utilizadas por quem sofre do Complexo de Deus e deseja ter a liberdade de definir condutas médicas com base em crenças. Como não há evidência para tudo, podemos fazer quase tudo.

Às vezes esta afirmação vem quantificada, dando ainda mais força ao complexo: "apenas 30% das condutas necessárias possuem evidências". Porém, isto é um grande equívoco.

Na realidade, ao utilizar sequencialmente os princípios da medicina baseada em evidências, concluiremos que muitas das condutas correntes não deveriam ser praticadas, enquanto haverá respaldo para as condutas que devem ser utilizadas. Vamos ver.

Primeiro, o princípio da hipótese nula diz que devemos partir da premissa de ausência do fenômeno e só considerar algo como verdadeiro após devida demonstração científica. Este é um princípio científico básico, essencial para a organização do pensamento e prevenção de falsas afirmações. Portanto, muitas das condutas que se faz, não deveriam estar sendo feitas. Estas não devem ser computadas no percentual de condutas necessárias, porém sem evidências.

E dentre as condutas que devem ser adotadas? Essas possuem 3 tipos de justificativas. A primeira é exatamente a rejeição da hipótese nula por um estudo válido e relevante, realizado em amostra populacional e realidade semelhante à de nosso paciente. Estão são evidências diretas, que justificam aproximadamente 30% das condutas corretas. 

Em segundo lugar, entra o princípio da complacência, o qual orienta a utilização de evidências indiretas. O processo ocorre da seguinte forma: um trabalho científico tem a função de gerar a prova de conceito. Uma vez provado o conceito (por amostra populacional e método específicos para prevenção de erros aleatórios e sistemáticos), este deve ser individualizado para uma gama mais ampla de pacientes e realidades práticas; desde que não haja uma grande razão para que não se  aplique a seu paciente ou à sua realidade. 

Quando utilizamos beta-bloqueador para o tratamento da insuficiência cardíaca em um paciente de 85 anos, estamos aplicando o princípio da complacência, pois este paciente foi pouco (ou não foi) representado pelos estudos que validaram este tratamento. Esta é uma evidência indireta para o nosso paciente, como ocorre em boa parte dos casos. O que precisamos julgar é se há incerteza suficiente para limitar a aplicação do conceito. Por exemplo, aos 95 anos, a evidência fica mais indireta, aos 105 anos mais indireta ainda, e nossa reflexão precisa ser mais ponderada na aplicação do conceito. Se há razão para moderada incerteza, devemos ficar com a hipótese nula e não utilizar a evidência indireta. 

Este princípio se baseia no fato de que interação entre tipo de paciente e efeito da conduta é um fenômeno raro. Ou seja, uma vez demonstrado um benefício, este se reproduz na maioria das situações. Observem como acontece com as análises de subgrupo de estudos positivos. Normalmente, todos os subgrupos reproduzem o resultado. 

Outra grande equívoco de pensamento ocorre na forma de utilização da conduta. Imaginem que um estudo utilizou uma dose fixa de beta-bloqueador, pela necessidade de cegar o médico (prevenção de viés), não permitindo que a dose fosse ajustada. Uma vez provado o benefício, não somos obrigados  a utilizar aquela mesma dose do beta-bloqueador em todos os pacientes (copiar o artigo). O certo é se nortear pelo conceito provado pelo artigo e individualizar a dose do beta-bloqueador para diferentes tipos de pacientes. Ao usar uma dose reduzida em um paciente com frequência mais baixa ou uma dose aumentada em um paciente com frequência mais alta, estamos aplicando uma evidência indireta (dose intermediária). Neste caso, esta é a melhor forma de fazer.

Medicina baseada em evidências não é copiar o artigo científico; medicina baseada em evidências é individualizar para o paciente um conceito demonstrado no artigo científico.

Sendo assim, evidências indiretas quanto ao tipo de paciente ou forma de aplicação justificam em torno de 40% de nossas condutas. Neste ponto, já cobrimos 70% das condutas médicas. 

E os 30% restantes?

Estes são justificados pelo princípio da plausibilidade extrema. Estas são situações incontestáveis que devemos adotar a conduta. Seria anti-ético realizar um ensaio clínico. O melhor exemplo é o uso do paraquedas em indivíduos que pulam de um avião. Esse dispositivo reduz mortalidade e sabemos disso sem realizar um ensaio clínico. Desfibrilar um paciente cujo monitor mostra fibrilação ventricular. Faríamos um ensaio clínico para esta situação? Claro que não. Plausibilidade extrema é algo que incontroverso, ninguém teria uma opinião contrária. Esta é a evidência do óbvio. 

Dentro deste princípio, existem também as condições de curso clínico inexorável. Na década de 80, o neurocirurgião Ben Carson "curou" uma criança epiléptica, que sofria 30 convulsões ao dia e já tinha tentado todos as medicações possíveis. Ele realizou a retirada de todo o hemisfério cerebral esquerdo da criança, interrompendo as convulsões e deixando poucas sequelas. Esta é uma condição diferente da do paraquedas, pois havia pouca garantia de sucesso. Mas a garantia estava no insucesso de não tentar nada. Esta é uma variação do princípio da plausibilidade extrema. Mas cuidado para não generalizar este exemplo e achar que em toda situação inexorável devemos adotar condutas livremente. Precisamos também evitar condutas fúteis.

Sendo assim, diante de um problema clínico, devemos raciocinar qual princípio se aplica. Se for plausibilidade extrema, deve-se adotar a conduta. Do contrário, aplica-se o princípio da hipótese nula, utilizando evidências diretas ou indiretas (princípio da complacência) para respaldar as decisões. Na ausência de evidências de qualidade, devemos evitar a conduta. 

Fica assim demonstrado que condutas corretamente indicadas são respaldadas pelo raciocínio médico baseado em evidências. Enquanto parte das condutas não deveriam ser indicadas, pois representam o Complexo de Deus propondo tratamentos embasados em lógica, mentalidade do médico ativo ou conflitos de interesse. 

Portanto, quando ouvirem alguém usar a frase “não há evidência para tudo”, desconfiem do Complexo de Deus.

domingo, 5 de outubro de 2014

O Complexo de Deus



Esta semana estive em Campos de Jordão, para proferir uma Keynote Lecture no International Back Pain Forum (Simplifying the Complex and Complicating the Simple). Este é um evento que reúne cientistas em dor lombar de diversas partes do mundo. Setenta por cento dos participantes eram estrangeiros, predominando Austrália, Reino Unido, Dinamarca, Holanda, de acordo com minha estatística visual. Chamo a atenção desta estatística, pois me pareceu predominar países onde se exerce uma medicina mais racional e socializada. Fico otimista quanto interajo nestes ambientes, onde percebo que os princípios da medicina baseada em evidências de fato fazem parte do consciente ou inconsciente coletivo. 

Na semana anterior, aconteceu em Brasília o Congresso Brasileiro de Cardiologia. Este é um ambiente em que percebo grande avidez por parte dos cardiologistas por discussões reflexivas e baseadas em evidências. Isso também me deixa otimista, vejo um futuro promissor, estamos evoluindo. No entanto, em contraste com o ambiente científico de Campos de Jordão, o Complexo de Deus ainda é muito prevalente no meio cardiológico, principalmente por parte dos “formadores de opinião”. 

Leonardo Costa, organizador do evento em Campos, me pediu para retratar como os princípios científicos influenciam (ou não) o raciocínio cardiológico, para fazer um paralelo com a realidade deles. Sendo assim, o tema de minha conferência foi o Complexo de Deus, cujo conteúdo está apresentado na postagem abaixo.



O Complexo de Deus

O maior obstáculo para a implementação dos princípios da medicina baseada em evidências é o Complexo de Deus. Esta enfermidade psicológica de alta prevalência entre médicos é caracterizada pela presunção de que podemos inventar condutas baseadas em lógica e considerá-las benéficas sem  testá-las devidamente. 

O Complexo de Deus é promovido pela ignorância de dois fatos importantes: a incerteza do pensamento lógico e a existência de fenômenos ilusórios no universo. 

A Incerteza do Pensamento Lógico

Como serem humanos, temos uma tendência natural a acreditar, muito mais do que duvidar. Assim evoluiu nossa mente ao longo destes 200.000 anos. Nos primórdios na humanidade, nossa característica crente foi necessária para um entendimento inicial do universo e por questões de sobrevivência de nossos ancestrais. Naquela fase, não havia conhecimento coletivo organizado, o que obrigava nossos ancestrais em acreditar e aplicar qualquer coisa. Algumas davam certo e eles iam começando a entender o universo e encontrando soluções para coisas básicas. O mundo evoluiu, hoje entendemos o universo de forma mais profunda e não há mais sentido em ser crente. Porém nossa mente evoluiu de forma crente e permanece com esta característica que um dia teve razão de ser.

Além deste tropismo pela crença, nosso raciocínio evoluiu de forma cartesiana. Geralmente pensamos em uma ou duas causas e planejamos intervir nessas poucas causas como forma de solucionar nossos problemas. O que não nos damos conta é que o mundo é formado de sistemas complexos, especialmente o mundo biológico. Um sistema complexo pode ser definido como aquele no qual o desfecho é resultado de um multiplicidade de causas, que interagem entre si de forma imprevisível, tornando impossível garantirmos o efeito de uma intervenção com base em nossa lógica. Isto promove a incerteza do pensamento lógico

O problema é que não nos damos conta disso e nossa mente crente nos faz confiar cegamente nas predições lógica. Em medicina, são inúmeros os pensamentos lógicos (plausibilidade biológica) que são negados quando propriamente testados. Inúmeras postagens deste blog contam essas histórias. 

Uma vez acreditando fortemente em nossa lógica, um outro processo cognitivo se encarrega de validar nossa crença: o viés de confirmação.

Imaginem que eu acredite que a posição de uns planetas no momento do nascimento define a personalidade das pessoas (astrologia). Não é difícil olhar ao meu redor e encontrar dentre meus amigos pessoas cuja personalidade coincidem com seu signo. Ao encontrar essas pessoas, registro mentalmente estes casos e minha crença é validada. Por outro lado, não registro os casos em que a personalidade não coincide com o signo. Isso é o processo natural de memória seletiva pelo qual o viés de confirmação atua. Ou seja, o viés de confirmação se aproveita das coincidências (acaso) para validar nossas crenças. 

Percebam como nossa mente nos engana. Como dizia Kant, a percepção do universo não depende apenas dos sentidos, resulta da interação dos sentidos com nossa mente (nossas crenças). Vemos o que queremos ver. 

Para corrigir este processo crente, existe a ciência. Sim, a função da ciência é diferenciar causa de acaso. Se as personalidades fossem causadas mesmo pelos astros, haveria mais acertos do que erros por parte dos astrólogos. Bem, isso foi testado. Em 1985, foi publicado na Revista Nature um  elegante estudo, no qual os astrólogos acertaram de forma cega a personalidade de parte dos indivíduos. No entanto, erraram na mesma proporção. Em suma, não houve associação estatisticamente significante entre mapa astral e personalidade. Pronto, está apropriadamente testado e a crença está desconstruída por uma observação não enviesada do universo. 

Isto ocorre o tempo todo com condutas médicas, que entram na rotina clínica com base na crença lógica, e depois estudos apropriados mostram que estas nunca deveriam ter sido adotadas. Tudo isso decorre do nosso Complexo de Deus, que nos impede de reconhecer a incerteza do pensamento lógico.

Fenômenos Ilusórios no Universo

Outro mecanismo mediador do Complexo de Deus é a ignorância de que o mundo a nossa volta é  repleto de associações que parecem, mas não são, causais. Já comentamos neste Blog uma associação verdadeiramente existente e estatisticamente significante entre consumo de chocolate per capita e conquista de prêmio nobel por países. Difícil pensar nesta como uma associação causal, muito provavelmente isto decorre de vies de confusão, ou seja, variáveis associadas ao consumo de chocolate e às premiações, promovendo uma ligação ilusória entre estas duas coisas. 

Assim se acreditou que vitaminas tinham efeito anti-cancerígeno, efeito não confirmado quando avaliado por desenhos de estudos que ajustam para variáveis de confusão (ensaios randomizados). Isto demonstra o segundo papel da ciência, que é diferenciar causa de viés. 

Diferenciando causa de acaso e causa de viés, a ciência discrimina mito e realidade

No entanto, nosso Complexo de Deus nos faz desconsiderar a incerteza do pensamento lógico e a existência de fenômenos ilusórios presentes no universo. Preferimos acreditar em nossas crenças. Preferimos instituir terapia de hipotermia pós-parada baseada em crença falsamente validada por fenômenos ilusórios promovidos por dois estudos repletos de vieses. E mesmo depois de um estudo apropriado ter demonstrado a ausência de benefício, as pessoas continuam propondo este tratamento, com base em subterfúgios de pensamento. Como gosto deste exemplo ...

Mesmo depois da ciência demostrar ausência de benefício, continuamos a dilatar coronárias de pacientes assintomáticos, com base na crença lógica de que é sempre bom desentupir o que está entupido. 

E continuamos a afirmar enfaticamente que exercício físico previne eventos cardiovasculares maiores, mesmo depois da negatividade do estudo LOOK-AHEAD

O problema é o que Complexo de Deus traz prejuízos clínicos, financeiros e culturais. Um dos grandes prejuízos que experimentamos recentemente foi a vexatória derrota de 7 x 1 contra a Alemanha, na Copa do Mundo dentro do Brasil. Sim, isso decorreu da crença de que éramos um bom time, de que iríamos ganhar aquele jogo e a copa do mundo. Se uma visão realista sobre aquele time estivesse presente, o Brasil entraria no jogo de forma defensiva, retrancada. Poderíamos até perder, porém não da forma como ocorreu. Assim fizeram brilhantemente nossos irmãos argentinos.

Somos assim, sofremos do Complexo de Deus. Nossa presunção impede que evidências científicas tenham um papel de protagonista na construção de nossas ideias. O Complexo de Deus torna o homem dogmático, acredita por acreditar. Ou acredita motivado por conflitos de interesse. 

Nosso raciocínio lógico deve servir para a geração de hipóteses a serem testadas cientificamente, diferenciando associações causais de acaso ou viés. O pensamento científico propõe uma posição de humildade do homem perante os fenômenos do universo.

O cientista é humilde. O crente é dogmático. Como profissionais, queremos ser humildes ou dogmáticos?

sábado, 6 de setembro de 2014

PARADIGM-HF: o entusiasmo é proporcional à evidência?



No início desta semana, foi apresentado no Congresso Europeu de Cardiologia e simultaneamente publicado no New England Journal of Medicine o ensaio clínico PARADIGM-HF. A comunidade cardiológica tem considerado esta a mais importante notícia das últimas duas décadas quando se trata de insuficiência cardíaca. O entusiasmo a respeito deste estudo se deve ao fato de que, pela primeira vez em 20 anos, um tratamento mostra redução adicional de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. 

O PARADIGM-HF testa uma droga denominada LCZ696. Este que se parece nome de uma engenhosa molécula, na verdade é a combinação do velho valsartan com uma nova droga denominada sacubritil. Este sacubritil inibe a ação do neprilysin. O neprilysin age degradando boas moléculas, como peptídeo natriurético e bradicinina. Quando inibimos o neprilysin, aumentamos a concentração dessas boas moléculas, que têm ação vasodilatadora e natriurética. 

Antes do nos definirmos entusiasmados com o LCZ696, precisamos analisar o trabalho e determinar o nível de evidência em que este se encaixa. Determinado o nível de evidência, discutiremos a força de recomendação deste tratamento. O entusiasmo deve ser diretamente proporcional ao nível de evidência e força de recomendação. 

Começando pelo nível de evidência, este depende de três fatores: veracidade, relevância e aplicabilidade da informação.

Adianto que o grande diferencial desta postagem estará na análise de aplicabilidade. Mas antes de chegar lá, temos que passar por veracidade e relevância. 

VERACIDADE

Como sabermos, dois fatores podem interferir na veracidade da evidência: erros sistemáticos (vies) e de erros aleatórios (acaso). 

Em análise sistematizada, percebemos que o estudo tem baixo risco de viés: randomizado (evita viés de confusão), duplo-cego (evita viés de desempenho e viés de aferição do desfecho), análise por intenção de tratar (preserva a homogeneidade da randomização), pequena perda de follow-up. 

Quanto ao erro aleatório, este é um estudo com adequado poder estatístico e sem situações que reduziriam confiabilidade do valor de P: as conclusões positivas são baseadas em desfecho primário e em toda a amostra do estudo (em vez de desfechos secundário ou análise de subgrupo). 

Resta uma preocupação, que poderia reduzir a precisão dos achados: este foi um estudo truncado, o que predispõe a superestimava do benefício ou simulação de um falso efeito da droga. Salientamos, no entanto, que neste caso o truncamento não foi crítico. Já mencionamos neste Blog que quando mais de 500 desfechos são alcançados pelo estudo, o truncamento não implica em superestimativa do efeito do tratamento. Quando o PARADIGM-HF foi interrompido, todos os pacientes já tinham sido incluídos, apenas o follow-up teve uma redução de tempo. Assim, o estudo alcançou 2.031 desfechos, o que preserva sua veracidade a deleito do truncamento.

Sendo assim, este estudo tem validade interna, ou seja, o que observamos aqui não é resultado de ilusões causadas por viés ou acaso. É verdadeiro.

RELEVÂNCIA (IMPACTO)

Agora o próximo passo é avaliar o quanto este (verdadeiro) benefício é relevante. Quando ao tipo de desfecho, este foi o combinado de morte cardiovascular e internamento, ou seja, os dois mais importantes desfechos em insuficiência cardíaca. Na próxima postagem, usarei o PARADIGM-HF como exercício para analisar detalhadamente a medida pontual de impacto e sua precisão. Mas nesse momento quero ser mais prático e vou direto ao NNT: 21 pacientes precisam ser tratados para prevenir um desfecho primário (morte ou internamento) e 30 pacientes precisam ser tratados para prevenir uma morte. O que se observa é um tratamento de bom impacto na redução dos desfechos. 

Assim, o estudo é intrinsecamente verdadeiro e de resultado relevante. Vamos então pensar na aplicabilidade.


APLICABILIDADE

Agora, de posse da informação científica, precisamos olhar para nossa realidade e avaliar o quanto aplicável é a conclusão do trabalho. É a transição da validade interna do estudo (veracidade) para a validade externa de suas conclusões. 

Neste tópico, apresento o importante conceito de evidência científica indireta. Uma evidência pode ser indireta em relação a dois principais aspectos: tipo de paciente e forma de aplicar o tratamento. 

O princípio da complacência determina que evidências verdadeiras podem ser extrapoladas para populações ou formas de aplicação diferentes, desde que não haja uma grande razão para se acreditar que a extrapolação não dará certo. Por exemplo, quando usamos inibidor da ECA e beta-bloqueador na criança com insuficiência cardíaca, estamos extrapolando o conhecimento de grandes ensaios clínicos realizados em adultos. Fazemos isso pois não há uma grande razão para acreditar que o resultado será diferente. 

Observem que quando usamos o princípio da complacência, estamos adotando uma evidência indireta, pois esta não foi testada exatamente em quem faremos ou como faremos. Este princípio se baseia no fato de que interação (modificação de efeito de acordo com população ou circunstância) é um fenômeno raro.  O mundo funciona assim. 

No entanto, precisamos salientar que apesar de podermos extrapolar em certas situações, devemos reconhecer que quanto mais indireto é o trabalho em relação à nossa realidade, menor o nível de evidência. Ou seja, indirecteness é um dos critérios na definição do nível de evidência. Na medida em que trabalho vai se tornando mais indireto, mais se distancia da garantia de reprodutibilidade e o nível de evidência vai caindo. 

Por exemplo, parece adequado aplicar beta-bloqueador em um idoso de 80 anos com insuficiência cardíaca, mesmo que os trabalhos clássicos tenham 65 anos como média de idade. Porém, na medida em que a idade vai aumentando, mais indireta fica a evidência e mais dúvida nós temos da aplicabilidade. Será que o paciente de 100 anos com insuficiência cardíaca deve usar beta-bloqueador?

Vamos agora avaliar o quanto a evidência do PARADIGM-HF é indireta em relação à nossa realidade. Como falei, duas são as formas de um dado ser indireto: tipo de paciente e forma de aplicar o tratamento. 

Primeiro, vejamos tipo de paciente. Este é o primeiro grande teste do sacubritil, não só quanto à eficácia, mas também quanto à segurança e tolerabilidade. No entanto, este estudo tem uma peculiaridade, que é uma fase de run-in, ou seja, antes de serem randomizados, os dois tratamentos foram testados e só entraram no estudo os pacientes que toleraram o tratamento. Portanto só vemos aqui o resultado de pacientes selecionados para tolerarem a droga, o que reduz a validade externa do estudo quanto à segurança. E também quanto à eficácia, pois no princípio de intenção de tratar, má tolerância reduz eficácia. Ou seja, não estamos vendo o resultado testado em uma amostra que de fato representa a população. É uma amostra selecionada. Interessante notar que essa fase de run-in não é habitual em ensaios clínicos de fase III.

Desta forma, quando formos aplicar este benefício em nossos pacientes, teremos dúvida se o resultado seria o mesmo. Será que nosso próximo paciente não corresponde a um daqueles que nem entraram no estudo, pois não se dariam bem com a droga? 

Observem que isso não compromete a veracidade do estudo quanto ao tipo de paciente estudado  (baixo risco de viés), mas a superseleção pode ter distanciado o paciente do estudo do nosso paciente. Esta fase de run-in tornou a evidência indireta quanto ao tipo de paciente.

Quando observamos a tabela de características clínicas, vemos que são pacientes predominantemente em classe funcional II, com pressão sistólica de média de 120 mmHg. Ou seja, são pacientes compensados, estáveis, sem tendência a hipotensão, capazes de suportar os 320 mg de valsartan. Mas uma vez, é um amostra selecionada para que a terapia não gere problemas. Temos que ficar cientes disso. 

Mas é no segundo modo de evidência indireta que está o maior problema deste estudo: aplicação da terapia. Quando surge uma nova intervenção candidata a incrementar um tratamento padrão, esta nova terapia deve ser comparada a um grupo controle (sem a terapia), sendo que o grupo intervenção e controle devem fazer o mesmo tratamento padrão otimizado. Ou seja, o correto é comparar intervenção + tratamento padrão ideal versus tratamento padrão ideal. 

O que fez o PARADIGM-HF? Estranhamente, o tratamento padrão do grupo sacubritil foi melhor do que o tratamento padrão do grupo controle. Ou seja, na amostra o estudo, o grupo sacubritil objetivou um bloqueio do sistema angiotensina-aldosterona em dose máxima (valsartan 320 mg/dia), comparado ao grupo controle, que utilizou metade da dose máxima de enalapril (20 mg/dia, de forma fixa). 

Os autores mencionaram que usaram valsartan no grupo sacubritil (ao invés de IECA), pois a associação de inibidores do neprylisin com IECA causaria muito angioedema. Deram duas referência que suportariam esta afirmação: os estudos OCTAVE e OVERTURE, que testaram omapatrilato, um desses inibidores. Tive o cuidado de olhar estes estudos e nenhum deles testou associação do omapatrilato com IECA, apenas compararam os dois. E por falar nisso, a frequência de edema foi inferior a 5%. Portanto, me parece que inventaram uma justificativa para usar tratamento padrão diferente nos dois grupos. Mas mesmo que usassem drogas diferentes, que pelo menos usassem doses equivalentes. Porque usar dose máxima de valsartan do grupo sacubritil versus metade da dose de enalapril no grupo controle? A coisa fica tão confusa que pode passar desapercebida. Se pensarmos com calma, usaram drogas diferentes, pois assim o uso de doses diferentes ficaria menos evidente. 

Não importa que 20 mg/dia é a dose média de enalapril de estudos prévios (como foi mencionado pelos autores), o que importa é na amostra que está testando um a hipótese em questão, o grupo intervenção foi melhor tratado do que o grupo controle. Isso fica confirmado pela pressão sistólica mais baixa no grupo intervenção. 

Portanto, há duas possibilidades para explicar a redução de mortalidade no grupo do sacubritil: (1) a droga de fato reduz mortalidade; (2) a droga não tem efeito e o que estamos vendo é o benefício de um bloqueio mais efetivo do SRAA. Ficará sempre esta dúvida. 

MECANICISTA versus PRAGMÁTICO

Um estudo pode ser mecanicista ou pragmático. No primeiro caso, deseja-se demonstrar um conceito, por exemplo, sacubritil reduz mortalidade? No segundo caso, não importa o conceito, só precisamos saber o resultado prático: LCZ696 é melhor que enalapril 20 mg/dia?

Em um estudo mecanicista, o que acaba de ser discutido deve ser considerado um viés, ou seja, algo que falseia o resultado. Podemos optar por este caminho e invalidar estes trabalho.

Ou podemos interpretar o estudo como pragmático. Neste caso, esse problema não é um viés, é um problema de aplicabilidade. Um estudo pragmático não está analisando o mecanismo, está apenas testando a hipótese de que o LCZ 696 (sacubritil + Valsartan máximo) é superior a enalapril meia boca. E isso ficou demonstrado neste estudo, com baixo risco de vies.  

Acreditando na veracidade deste pragmatismo, precisamos analisar o quanto a comparação aqui realizada é indireta em relação a nossa realidade. Parece-me pelo menos moderadamente indireta, pois meus pacientes de CF II, PAS = 120 mmHg e boa função renal estão usando dose máxima de IECA e não metade da dose. Sendo assim, eu não tenho certeza de que o tal LCZ será melhor que o IECA de meu paciente. 

E se meu paciente estiver com uma dose mais baixa de enalapril, mas está evoluindo muito bem nos últimos anos, devo trocar pelo valsartan dose máxima + sacubritil? E se este paciente meu for um dos que seriam excluídos na fase de run-in, pois não tolerariam a hipotensão do LCZ696?

De acordo com o princípio da complacência, evidência indireta pode ser aplicada, porém quanto mais indireta, menor o nível de evidência. Sem a análise de aplicabilidade, classificaríamos o nível de evidência deste estudo pragmático como alto. Porém, após considerar o caráter indireto deste trabalho, devemos reduzir o nível de evidência para moderado.

Não temos aqui a evidência de melhor qualidade, o que torna menor sua influência em nossa conduta. A partir deste diagnóstico, discutiremos o nível de recomendação do LCZ696.

NÍVEL DE RECOMENDAÇÃO

Como recomendar um moderado nível de evidência? Neste momento, entra a utilidade do que é proposto pelo critério GRADE: definir a recomendação em forte ou fraca. A recomendação forte é a que deve ser feita em todos os paciente possíveis. Por exemplo, uso de IECA na insuficiência cardíaca. A recomendação fraca é a que deve ser ponderada caso a caso. 

Portanto, baseado no moderado nível de evidência, a recomendação para usar o LCZ696 no lugar de IECA deve ser fraca. Ou seja, devemos ponderar as peculiaridades de nosso paciente, se este é um virgem de tratamento, se é um paciente que está se dando muito bem com o esquema tradicional, além de questão logísticas como custo da nova droga. 

E para quem ficou incomodado com minha fraca recomendação, é só pensar probabilisticamente. O que significa um NNT de 21 para redução de morte? Significa que ao trocar o IECA por LCZ696 nosso paciente tem apenas 5% (1/21) de probabilidade de se beneficiar. Nossos bons tratamentos não são panacéias, portanto antes de entrar com tanto entusiasmo, precisamos ponderar os aspectos aqui discutidos. 

O entusiasmo com o PARADIGM-HF está exagerado.

sexta-feira, 29 de agosto de 2014

Café Científico com Péricles Esteves - Medicina Baseada em FÉvidência


Nas primeiras horas da manhã de hoje, recebi o usual email de Dr. Péricles, me corrigindo de erros que normalmente cometo nos posts. Aproveitando a oportunidade, o provoquei como parte da geração que vivenciou a santificação do beta-bloqueador no cenário do infarto do miocárdio.
Compartilho aqui sua resposta, em seu estilo sempre particular.

LC,

Obrigado por me lembrar que eu sou de outra época. Tinha esquecido. Ou não (Gilberto Gil)!

A capacidade de analisar um estudo naquela época era enviesada. Não se falava em Medicina Baseada em Evidências. Valia mais a revista, o autor e a instituição. Pesou mais o ISIS-1 que o MIAMI ! A Indústria, em paralelo e sem a devida vigilância, divulgava intensamente o que era de seu interesse. E a imensa maioria dos cardiologistas considerava um ato de fé seguir o que seria um novo paradigma. 

Os tempos mudaram, embora a Indústria continue mais ativa ainda!

Minha última informação, antes da aposentadoria, era só indicar betabloqueadores se o IAMCSST fosse sem reperfusão, o COMMIT era a última palavra, e disfunção sistólica presente justificava. 
Permanece assim? Sem reperfusão em tempo hábil, ainda é maioria, mesmo hoje? Era de 50% nos grandes centros e 25% no global. Ou mudou?

Para mim sua visão crítica é irretocável e bastante didática. Envereda até para um entendimento filosófico da ciência médica. Me faz continuar meditando sobre "o que foi, o que é e o que será" a cardiologia (e todo o resto). 

Esqueci de dizer que existe uma nova corrente de médicos ativos, que praticam um meio-termo, a Fé e a Evidência. Adotaram a Medicina Baseada em Fevidências !?!?!

quarta-feira, 27 de agosto de 2014

Beta-Bloqueador no Infarto: um santo sem milagre


Paradigmas médicos mudam com frequência? Embora prevalente, esta é uma ideia equivocada, pois não são os verdadeiros paradigmas que normalmente mudam. O que muda são as ideias criadas sem embasamento em alto nível de evidência. Foi isso que aconteceu com o religioso uso de beta-bloqueador em pacientes infartados. 

Essa discussão está em voga nestas últimas semanas devido à recente publicação de uma revisão sistemática e meta-análise pelo American Journal Medicine, sobre o efeito do uso de beta-bloqueador no infarto do miocárdio com supradesnível do ST. Este artigo questiona o benefício desta classe de drogas nesta circunstância, mostrando que não há redução de mortalidade com o uso de beta-bloqueador na era da reperfusão. Por outro lado, na era pré-reperfusão, uma análise de sensibilidade (subgrupos de artigos) mostra redução de mortalidade.

A ausência de benefício na era reperfusão já estava bem demonstrada desde 2005 pelo gigante (45.000 pacientes) ensaio clínico randomizado COMMITT, que não mostrou qualquer redução do desfecho mortalidade com uso de beta-bloqueador. No entanto, o resultado deste estudo não ficou bem sedimentado, pois uma análise de desfecho secundária confundiu a mensagem negativa daquele trabalho: havia redução de mortalidade por arritmia e aumento de mortalidade por choque cardiogênico.  E mais ou menos assim foi concluído (leiam o resumo do artigo). Daí as pessoas passaram a evitar beta-bloqueador precoce em pacientes com disfunção, porém manter em pacientes sem disfunção. Esse é um bom exemplo do uso de desfechos secundários ou análises de subgrupo (em detrimento da análise principal), no intuito de confundir a mensagem negativa de um trabalho. Não precisávamos dessa meta-análise para interromper o uso do tratamento. 

Percebo que o nome meta-análise funciona como mágica, sensibilizando as pessoas como se fosse a voz de Deus (não é). Por isso que agora (só agora) as pessoas de fato acordaram para esta ausência de benefício na era da reperfusão.

Mas onde acho mais educativo focar nossa discussão é na era pré-reperfusão, pois foi lá que surgiu a ideia de beta-bloqueadores como drogas quase obrigatórias no uso de curto e longo prazo (a vida toda) em pacientes que sofreram infarto com supradesnível do ST (na época denominado infarto com Q). Foi naquela época que, por algum motivo, ocorreu o fenômeno de sedimentação intensa de uma ideia. E quando este fenômeno ocorre, a ideia se torna uma verdade absoluta e ninguém se pergunta de onde ela veio exatamente. A frase “está demonstrada redução de mortalidade” vira um mantra inquestionável. 

Isso que ocorreu com o uso de beta-bloqueador, a partir da publicação do grande ensaio clínico ISIS-1 em 1986, ano em que eu ainda estudava para o vestibular de medicina. Desde então, fui treinado ouvindo o mantra, a ponto de nunca ter me dado ao trabalho de ler o ISIS-1. Mas dessa vez tive a curiosidade de fazer o que deveria ter feito no final dos anos 80, quando já cursava medicina.

Nos primeiros minutos de leitura do ISIS-1, fiquei pasmo. Percebi que aquele foi um estudo negativo, e não positivo!! Exatamente, o mantra da diferença de mortalidade não alcançou significância estatística, não rejeitou a hipótese nula (P = 0.07). E isto não tem grande potencial de ter sido erro tipo II (não detectar uma diferença verdadeira por falta de poder estatístico), pois aquele foi um estudo muito grande, de 16.000 pacientes, suficiente para encontrar reduções de risco não muito grandes.

E a surpresa não para por aí. O ISIS-1 é um ensaio clínico aberto, não há placebo, fazendo com que todos, pacientes e equipe médica estivessem cientes do grupo de alocação. O autor do ISIS-1 se defende contra um potencial viés de aferição decorrente do caráter aberto, argumentando que morte é um desfecho muito objetivo. Pouco provável também que efeito placebo reduza mortalidade, de fato. Porém o autor não menciona o potencial viés de desempenho que pode ocorrer em estudos abertos, quando o tratamento experimental traz consigo maior atenção ou entusiasmo da equipe médica. Pacientes randomizados para beta-bloqueador podem ter experimentado melhor qualidade assistencial durante a fase aguda do infarto, visto que eram submetidos a um protocolo original (uso venoso, seguido de uso oral), que requeria melhor atenção de uma entusiasmada equipe médica; diferente dos pacientes do outro grupo, que eram randomizados para fazer o usual e pouco se diferenciavam de um paciente qualquer. 

Esse tipo de viés tem sido relatado neste blog em exemplos de estudos que geraram falsas ideias, tal como os hipotermia na parada cardíaca e beta-bloqueador no pré-operatório de cirurgia não cardíaca. No caso do beta-bloqueador, autores interessados em não cegar o estudo utilizam o argumento de que o isso seria dificultado pelo efeito bradicardizante da droga. De fato, alguém poderia desconfiar que uma pessoa estivesse usando beta-bloqueador, porém desconfiar é diferente de saber. É a certeza coletiva da participação no grupo experimental que promove o viés de desempenho.

No ISIS-1, dois desfechos morte receberam o mesmo grau de importância, não sendo mencionado qual dos dois foi o desfecho primário. Assim, consideramos que tratam-se de desfechos co-primários: mortalidade vascular nos primeiros 7 dias e mortalidade no follow-up prolongado (média de 20 meses). No primeiro caso, foi observado menor mortalidade no grupo do atenolol, com uma valor de P = 0.04. Porém ao longo do seguimento tardio, essa significância estatística se perdeu, gerando o valor de P = 0.07. Como interpretar isso? A redução de mortalidade hospitalar não se mantém, será que o tratamento apenas adia o óbito? Talvez. Por fim, devemos salientar que quando temos dois desfechos primários, a definição de significância estatística deve ser ajustada para o fenômeno estatístico dos múltiplos testes, o qual faz com duas tentativas (dois desfechos) torna-se mais provável que a sorte (acaso) se faça presente na demonstração de um benefício. Sendo assim, o valor de P deveria ter sofrido o denominado ajuste de Bonferroni, ou seja, multiplicado pelo número de comparações. Ou seja, esse P = 0.04, a rigor deveria ser P = 0.08. 

Um ano antes da publicação do ISIS-1, havia sido publicado no European Heart Journal um estudo suíço de nome MIAMI, o qual randomizou 8.600 pacientes para metoprolol e placebo, em um desenho duplo-cego, placebo controlado. Qual foi o resultado? P = 0.29, ou seja, estudo negativo, beta-bloquedor não reduz mortalidade. Desta forma, entra o viés de desempenho do aberto ISIS-1, como explicação para aquele resultado. 

Às vezes um estudo aberto representa um pesadelo, daquele tipo que somos acordados de um sonho no qual estamos nús no meio de uma multidão. Um estudo aberto é como um estudo nú, sem proteção quanto a este tipo de viés. 

Agora percebam o que aconteceu: em seguida ao estudo de boa qualidade  e negativo (MIAMI), publica-se o ISIS-1, estudo de qualidade inferior, cujo resultado positivo apagou o resultado do primeiro. Uma clara demonstração de que a aceitação de uma evidência é mais influenciada pelo entusiasmo gerado por seu resultado do que pela qualidade do trabalho que gerou a evidência.

Fico a me perguntar onde estavam os pensadores da época? Porque essa é uma terapia com indicação classe I nos guidelines? Por que este é um dos itens de performance measures (qualidade assistencial) do tratamento de infarto?

Na meta-análise do American Journal of Medicine observa-se interação entre os estudos da fase pré-reperfusão (redução de mortalidade com beta-bloqueador) e os estudos da fase reperfusão (ausência de redução de mortalidade). Isto tem sido interpretado como beta-bloqueador sendo benéfico em pacientes não reperfundidos. Esse é um equívoco. Esta meta-análise demonstra claramente que na era pré-reperfusão os estudos eram na sua maioria categorizados em alto risco de viés, o que era menos frequente na era pós-reperfusão. E houve interação entre benefício demonstrado e risco de viés. Ou seja, estudos classificados como alto risco de viés sugeriam benefício, enquanto os estudos de baixo risco de viés eram negativos. 

Isso é exatamente o que foi caracterizado na meta-análise do Lancet sobre o efeito clínico da  homeopatia. Estudos de alto risco de viés foram positivos, enquanto estudos de baixo risco de viés foram negativos. O problema é que as pessoas escolhem os estudos a ser citados com base no interesse que têm pelo resultado e não na qualidade do trabalho. 

Enfim, beta-bloqueador nunca reduziu mortalidade no infarto. A mensagem é simples assim.

Mas e se reduzisse? Se o estudo ISIS-1 fosse duplo-cego e o benefício demonstrado fosse estatisticamente significante? Poderíamos dizer "beta-bloqueador reduz mortalidade no infarto”, mas esta informação não seria suficiente. Precisaríamos saber o quanto de mortalidade é reduzida (impacto). Precisamos calcular o NNT. 

O grupo beta-bloqueador teve 3.9% de mortalidade nos primeiros 7 dias, comparado a 4.6% de mortalidade no grupo controle. Assim, a redução absoluta do risco foi 0.7% (4.6 - 3.9). E ao dividir 100 / 0.7, chegamos a um NNT de 143. Isso mesmo, precisaríamos tratar 143 pacientes com beta-bloqueador para prevenir uma morte. Um benefício que (mesmo falando em morte) deve ser caracterizado como modesto. Vejam nosso post sobre NNT.

Puxa, algo muito duvidoso e de benefício potencial modesto. Por que tanta valorização a esse tratamento ao longo das últimas 4 décadas? Precisamos refletir, tem algo de errado em nossas construções de paradigmas. 

A explicação está na mentalidade do médico ativo, aquele fenômeno mental que nos impulsiona a utilizar terapias diversas, mesmo sem evidências, pois essa impressão de que estamos tratando ativamente o paciente nos traz conforto cognitivo. Aliado a isso, nossa heurística de normalização nos induz a pensar que controlando parâmetros (frequência cardíaca), garantimos benefício. Por fim, nossa mente cartesiana nos faz acreditar em demasia na plausibilidade biológica. Quer convencer alguém de que algo funciona? É só descrever o (teórico) mecanismo de funcionamento. Uma boa explicação do mecanismo convence a maioria das pessoas, pois nosso pensamento intuitivo é mecanicista.

Lembro-me da sensação de semi-deus ao administrar beta-bloqueador venoso em pacientes com infarto e ver aquela frequência cardíaca reduzindo. 

Beta-bloqueadores são drogas especialmente atraentes, pois possuem características que se encaixam perfeitamente nestes erros cognitivos. Nós vemos o controle da frequência cardíaca, ativando nossa heurística de normalização. Segundo, tem um racional teórico bastante lógico, a redução do duplo produto. No entanto, não funcionam para reduzir risco de pacientes cirúrgicos, não funcionam para reduzir mortalidade de infartados e são drogas de segunda linha (benefício menor) no tratamento da hipertensão. Sobra seu valor em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, às vezes até supervalorizado quando percebemos introdução precoce da droga em pacientes ainda descompensados, como se fosse uma pílula mágica, de ação imediata. 


E assim, é derrubado mais um mito que nunca deveria ter sido criado, deixando em seu rastro o provável prejuízo clínico que alguns pacientes podem ter experimentado e o prejuízo científico de termos ficado na escuridão da Caverna de Platão por tanto tempo, sem o interesse em procurar saber de onde veio essa ideia: no ISIS-1.

quarta-feira, 16 de julho de 2014

O Programa de Saúde da Família no British Medical Journal



Nestes dias de baixa auto-estima para o brasileiro, nada como olhar para o que realmente importa e se deparar com algo a se orgulhar. Publicado no British Medical Journal um elegante artigo do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, mostrando associação entre o Programa de Saúde da Família e menor mortalidade cardiovascular no Brasil. Os autores assim concluem:

“Comprehensive and community based primary health care programmes, such as the FHP in Brazil, acting through cardiovascular disease prevention, care, and follow-up can contribute to decreased cardiovascular disease morbidity and mortality in a developing country such as Brazil.”

Estudando 30% dos municípios brasileiros, os autores demonstram 33% de redução de mortalidade (taxa de mortalidade padronizada para idade) por doenças cerebrovasculares e 45% de redução por doenças cardíacas entre os anos 2000 e 2009. Em paralelo, houve aumento de 227% da cobertura pelo Programa de Saúde da Família (PSF) nesses municípios.


Associação entre PSF e Mortalidade Cardiovascular

Embora no mesmo período tenha havido queda de mortalidade e aumento de PSF, de antemão, isto não é garantia de que foi o PSF que causou a redução de mortalidade. Duas coisas ocorrerem em paralelo não garante que uma esteja causando a outra. Por exemplo, observou-se também que houve melhoria das condições sociais neste período, com redução de 40% no número de indivíduos vivendo em condições sanitárias inadequadas e aumento de 37% da renda per capita. Será que não foi esta melhoria social que causou a redução de mortalidade?

Para testar a associação entre mortalidade e PSF, os autores compararam a mortalidade entre cidades com cobertura do PSF consolidada, intermediária, incipiente e ausência de PSF, sendo este último o grupo controle. Isto funcionou como um experimento, onde se compara o efeito de diferentes doses de PSF com um grupo controle sem PSF. Foi observado que quanto mais PSF, menor a mortalidade cardiovascular, com um padrão de relação dose-resposta, o que é sugestivo de causalidade.

Mesmo assim, podem existir fatores de confusão intermediando essa relação, pois as cidades com mais PSF poderiam ter melhores condições sociais. Para um ajuste pleno de variáveis de confusão, seria necessário um desenho que randomizasse cidades para diferentes doses de PSF,  o que faria com que as cidades com mais PSF fossem idênticas às cidades com menos PSF pelo efeito da randomização. Este desenho é denominado randomização em cluster, no sentido de que não é o indivíduo a ser randomizado, mas sim um conjunto de pessoas (cidades). No entanto, do ponto de vista político e social, isso se aproxima do impraticável. Desta forma, teremos que ficar com a evidência observacional, que compara cidades diferentes.

Sendo o dado não randomizado sujeito a fatores de confusão, os autores fizeram ajuste estatístico para variáveis relacionas ao aspecto social, como percentual da população abaixo da linha de pobreza, com condições sanitárias inadequadas, renda per capita, analfabetismo. Também ajustaram para a infra-estrutura de saúde oferecida pelo município, representado pelo número de leitos hospitalares na cidade, número de aparelhos de tomografia e ultrassom. Após ajuste para estes potenciais confundidores, permaneceu a significância estatística da associação de PSF com menor mortalidade cardiovascular!!! Agora assim, a evidência começa a sugerir que PSF e menor mortalidade possuem uma associação direta.

Embora a análise multivariada reforce a associação, devemos ter em mente que esta não é suficiente para garantir que não haja interferência de outros fatores confundidores na mortalidade. Mas considerando a plausibilidade da hipótese, me parece um nível de evidência razoável a favor do PSF. Digamos assim que o conceito teórico de que PSF predispõe a menor mortalidade é fortemente sugerido por esta evidência.


O SPF reduziu mortalidade cardiovascular no Brasil?

Observem que esta pergunta não é respondida pela evidência acima descrita. Uma coisa é demonstrar a propriedade do PSF de proteger pessoas contra mortalidade cardiovascular, outra coisa é garantir que o PSF de fato exerceu o efeito de reduzir mortalidade no Brasil. São perguntas diferentes. 

A mortalidade cardiovascular no Brasil tem caído progressivamente nas últimas décadas. Pode ser que o PSF tenha surgido em 2000 e apenas presenciou essa queda que já vinha ocorrendo, não sendo o verdadeiro responsável. 

O teste desta hipótese estaria em avaliar se a associação negativa entre mortalidade cardiovascular e tempo (queda de mortalidade com o tempo) foi modificada pela presença ou ausência do PSF. Seria uma análise de interação, avaliando o efeito modificador do PSF na associação entre mortalidade e tempo. Esta análise demonstraria que cidades com PSF apresentariam uma queda de mortalidade ao longo desses 10 anos mais importante do que cidades sem PSF. Diferente da análises apresentada, o desfecho seria a queda de mortalidade (curva) e não apenas a mortalidade em um dado período, como feito na análise que comparou as cidades com diferentes coberturas do PSF.

Melhor ainda se a análise se estendesse para antes de 2000. Neste caso, cidades seriam observadas antes e depois do PSF. Seria demonstrado um ponto de inflexão, onde a queda que já vinha ocorrendo na mortalidade ficaria mais vertiginosa após o advento do PSF. E isso não ocorreria nas cidades sem PSF. 

Estes tipos de análise não foram descritas no estudo, portanto não podemos considerar que o estudo mostra o efeito do PSF na progressiva queda de mortalidade cardiovascular no Brasil. Pode ser feita essa inferência na forma de discussão, mas não representa uma comprovação.

Por fim, devemos lembrar que apenas 30% das cidades brasileiras foram estudadas. E estas foram as cidades que ofereciam estatística suficiente para a análise. As demais não tinham os registros necessários. Isso pode ser um marcador de organização do sistema público na cidade. Ou seja, as cidades que ficaram de fora (70% do Brasil) podem ter uma realidade bem inferior às estudadas. Portanto o trabalho não é um retrato do Brasil, nem pretendeu ser. 

Este estudo testa e comprova o conceito teórico de que PSF tem propriedade de reduzir mortalidade, mas não traz as análises que comprovariam que a redução de mortalidade observada nestas cidades nos últimas 10 anos decorreu do PSF.


Atenção Primária ou PSF ?

O título do trabalho menciona "atenção primária” e não PSF. Acho que esta foi a melhor escolha, pois conhecendo as condições de assistência primária do serviço público, provavelmente este estudo está comparando ter atenção primária razoável (PSF) versus ter atenção primária precária. Se as cidades usadas como “controle" tivessem uma atenção primária razoável, o estudo estaria testando o PSF como uma forma inovadora e melhor de fazer atenção primária. Embora eu não tenha estes dados a respeito das cidades controle, acredito que não seja o caso. É possível que as cidades sem PSF  apresentem em média um sistema de atenção primária cuja precariedade se aproxima mais de um placebo.

Sendo assim, vejo este estudo como uma comprovação de que fazer atenção primária (o básico) faz grande diferença e não como uma apologia a um programa específico do Brasil.


Conclusões

Acho que a conclusão dos autores do trabalho foi bastante adequada, pois eles dizem que "adotar um programa de atenção primária pode contribuir para reduzir mortalidade cardiovascular”. O trabalho não testa, nem afirma que contribuiu. Não é um retrato fiel do que aconteceu no Brasil, é muito mais um teste da hipótese de que ter atenção primária é melhor do que não ter, do ponto de vista de saúde cardiovascular.

Interpretações que extrapolam estas conclusões devem ser evitadas: primeiro, o Brasil não descobriu a pólvora com um método especial de atenção primária; segundo, a partir desse estudo não podemos afirmar que a redução de mortalidade cardiovascular entre 2000 e 2009 decorreu do PSF.

Nessa época em que médicos falam tão mal do sistema público de saúde de nosso país, é de se orgulhar que nosso programa de atenção primária tenha seu benefício teórico demonstrado por um elegante estudo baiano e publicado na principal revista médica de um país cujo sistema de saúde pública é um padrão mundial.

Mesmo assim, devemos evitar o ufanismo. Na verdade, adotar um programa de atenção primária é o mínimo que um país deve fazer, é o básico, é a obrigação. Não sendo um mérito especial, espero que este trabalho não seja usado politicamente nesta época de eleição. Até porque o PSF foi criado por um governo e ampliado por outro.