domingo, 4 de setembro de 2016

A Confusão entre Risco e Dano


Passei o mês de julho desse ano com minha família na cidade de Ulm, que fica a uma hora de trem de Munich, Alemanha. O intuito da viagem foi desenvolver ao lado de Franz Porzsolt um projeto de colaboração acadêmico-científico em medicina baseada em evidências e economia clínica. A viagem foi bastante produtiva, profissional e pessoalmente. Sem falar no aspecto pessoal, desenvolvemos uma parceria institucional, Escola Bahiana de Medicina - Hospital São Rafael - Universidade de Ulm. 

Conto essa vivência, pois nosso período na Alemanha coincidiu com o atentado em Munich, um evento que me gerou as reflexões epidemiológicas que apresentarei nesta postagem e que, coincidentemente, tem muito a ver com medicina baseada em evidências e economia clínica.

No dia do atentado, minha esposa Susana, minhas filhas Amanda e Melissa, e eu recebemos uma avalanche de mensagens de amigos e familiares, muito preocupados com nossa segurança. Embora tenha respondido as mensagem com a esperada gratidão pela preocupação deles, meu pensamento era outro: meus amigos estavam confundindo risco e dano



Risco e dano são dois componentes importantes do raciocínio clínico, porém diferentes. Estes dois componentes devem ser levados em consideração de forma separada e complementar.  

Na verdade, meus amigos e familiares não deveriam ter se preocupado conosco, se o raciocínio fosse epidemiológico.  

Preocupação = Risco x Dano.

Embora o dano de sofrer pessoalmente um atentado terrorista seja imenso, a probabilidade (risco) de um atentado acontecer exatamente no local e hora exatos que eu esteja é ínfima. Digamos, uma probabilidade com muitos zeros depois da vírgula. Portanto, por maior que seja o dan, este é multiplicado por um número muito pequeno, o que deveria gerar despreocupação, ao invés de preocupação. 

Imagino que naquele dia do atentado, em Ulm, meu risco de sofrer algum ataque (de qualquer espécie) era menor do que se eu estivesse em Salvador, umas das cidades mais violentas do Brasil. Mas por que as pessoas que estão em Salvador acham que devem estar mais preocupadas comigo, ao invés de eu preocupado com elas? 

A resposta está na demonstração científica que psicólogos como Dan Ariely, Dan Gilbert, Dan Kahneman fazem: nossa mente é péssima para estimar o valor do risco. 

A Estimativa do Risco

Este foi o maior equívoco de meus amigos, porém este erro não é um particular de meu ciclo social. Esta é a tendência da mente humana. O cálculo intuitivo da probabilidade sofre de vieses cognitivos diversos. 

O primeiro vies é a confusão do impacto do evento com sua probabilidade. Nossa sensação de medo não distingue com facilidade risco versus dano. Por isso, achamos que um fenômeno muito danoso é de alto risco.

Outro é o viés de disponibilidade. Por que algumas pessoas jogam na loteria? Vamos usar a mesma equação, mas agora substituindo “preocupação" por “valor”. 

Valor do ato de jogar na loteria = risco de ganhar na loteria x valor monetário a receber

Da mesma forma, mesmo que o valor monetário seja muito alto, o risco de ganhar é ínfimo, tornando totalmente inútil o ato de jogar na loteria. Você, simplesmente, NÃO vai ganhar.

Mas as pessoas vivem jogando, pois superestimam o risco de ganhar, devido à heurística de disponibilidade. Ou seja, a gente só assiste na televisão histórias de pessoas que ganharam na loteria. E nunca vemos uma reportagem sobre alguém que não ganhou na loteria. O que está disponível para ser memorizado são os casos que ganharam e a mente intuitiva trabalha muito baseada em memória ou vivências prévias.

Dan Gilbert fez uma pesquisa em que perguntou do que as pessoas tinham mais medo de morrer: terremoto ou pneumonia? Claro que a resposta é terremoto, pois estas raras histórias marcam muito mais nossa memória do que os casos de pneumonia. Mas na verdade, o risco de morte por pneumonia é muito maior. 

Raciocínio de Economia Clínica

Nós estimamos erradamente probabilidades e pouco levamos o equilíbrio de risco e dano  em consideração.

Em medicina, devemos classificar as diferentes combinações de risco e dano: risco alto, dano alto; risco baixo, dano alto; risco alto, dano baixo; risco baixo, dano baixo. 

No risco alto x dano alto, estamos definitivamente em uma situação que necessita de intervenção preventiva. Medidas tendem a ser eficientes economicamente, no sentido de que mesmo que haja um preço significativo da conduta (monetário ou não monetário), o que benefício que recebemos em troca é compensador. 

No risco baixo x dano baixo, não precisamos nos preocupar muito. 

Mas quando estamos diante das situações intermediárias, precisamos exercer o raciocínio de economia clínica: o quanto estou investindo e o quanto estou recebendo em troca?

Na minha situação, risco baixo, dano alto, a decisão de uma medida preventiva depende do “custo” dela. Neste caso, temos que comparar risco x dano do evento terrorista versus risco x dano do meu retorno ao Brasil.

Ou seja, se Salvador fosse um berço de segurança, valeria a pena voltar para casa, considerando a instabilidade daquele momento na Alemanha?

Embora o dano do terrorismo seja maior do que o dano do meu retorno, a probabilidade do terrorismo é ínfima. Por outro lado, se eu de fato decidir retornar, a probabilidade de meu retorno se concretizará em 100%. Nem será mais uma probabilidade, será um fato. 

Portanto, estaria trocando um prejuízo de probabilidade ínfima (atentado) por um prejuízo de probabilidade certa (interromper uma viagem produtiva). Isso me parece que muito claro, para quem quer que estivesse em meu lugar.  

Por outro lado, situações semelhantes em medicina nem sempre nos parecem tão claras quando deveriam ser.  Decisões pouco econômicas são tomadas a todo momento. Muitas vezes pagamos um prejuízo garantido em troca de um não garantido benefício. Um bom exemplo é quando se indica colecistectomia em pacientes assintomáticos. Ao saber que há um cálculo na vesícula, alguns indicam colecistectomia para prevenir que o paciente tenha uma crise. 

Por um lado, a decisão de retirar a vesícula garante (100% de probabilidade) alguns prejuízos: algum desconforto, algum estresse, perda de dias trabalhados. O dano pode não ser alto, mas é garantido. Por outro lado, o benefício não é garantido, pois não sabemos se algum dia aquela “doença” iria se manifestar.  Portanto, mesmo que o dano de uma crise de vesícula seja moderadamente maior do que o dano de uma cirurgia eletiva, a probabilidade da primeira é severamente menor do que os 100% de probabilidade da segunda. 

Estou obtendo um dano garantido (cirurgia) para evitar um dano apenas possível (manifestação clínica da colelitíase). Em se considerando que estes dois danos não são demasiadamente diferentes em magnitude, não faz sentido algum trocar um prejuízo possível por um garantido.

Mas nesta discussão, normalmente os especialistas dizem: mas pode haver uma pancreatite (dano grande). Sim pancreatite é um dano muito maior do que cirurgia eletiva, mas nesse argumento está faltando o outro componente da equação. Qual a probabilidade (risco) de uma pessoa com pedra na vesícula desenvolver pancreatite ao longo da vida? Normalmente, o especialista não tem essa resposta (até hoje ninguém me respondeu). Ou seja, as pessoas passam a vida raciocinando sem considerar probabilidades. 

Pesquisei hoje, mas não achei, embora confesso que minha pesquisa foi rápida. Se alguém souber, por favor, nos instrua sob a forma de comentário.

Outro argumento do especialista pode ser. Mas se a pedra for grande (há um limite proposto), a probabilidade de manifestação clínica (tipo colecistite) é grande. Daí pergunto, qual a grandeza desse risco? Da mesma forma, até então ninguém me respondeu. 

Tudo isso mostra que nos esquecemos de considerar risco (probabilidade) ou confundimos risco com dano. Quando pensamento em um dano grande, automaticamente consideramos o risco alto. 

Considerações Finais

Observemos como são construídos os investimentos monetários. Estes utilizam a mesma fórmula acima, de forma que o potencial ganho do investidor não seja muito alto. Investimentos conservadores (menor probabilidade de perder) rendem um valor monetário menor. Enquanto os investimento de alto risco (maior probabilidade de perder) rendem um a valor monetário maior. Investidores fazem sempre a multiplicação de risco x dano. Por que médicos não fazem o mesmo?

Daniel Kanehman descreveu em 1975 (Science) os múltiplos vieses cognitivos que permeiam a mente humana quando fazemos julgamentos de situações incertas. Este artigo lhe garantiu o Prêmio Nobel. Deveria ter sido o prêmio nobel de medicina, mas não. Foram os economistas que reconheceram o valor de sua ciência,  foi o Prêmio Nobel de Economia. 

Não demos a ele o Prêmio Nobel de medicina, pois ainda não entendemos o que William Osler queria nos dizer há 100 anos: "Medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade".

Nós médicos ou profissionais de saúde precisamos nos tornar mais economistas. Economistas não monetários. Pensar no preço que o paciente paga por nossas condutas e no rendimento que o paciente ganha em aceitar nossas condutas. Para isso, precisamos exercitar a estimativa da probabilidade e dano, e em seguida multiplicar as duas.  Por fim, o produto das diferentes alternativas deve ser comparado. O que vale mais a pena?

Quanto nossa viagem à Alemanha, não retornamos precocemente ao Brasil, claro. E confesso que não sentimos nenhum impacto do atentado. Passamos os últimos dias da viagem em Berlim, de onde escrevi essa postagem, sentado em um dos bancos do Parque Tiergarten. Ainda bem que não voltei …

sábado, 30 de julho de 2016

Análise Crítica das Evidências Internas: a quinta dimensão



A prática da medicina/saúde (baseada em evidências) é permeada por uma problema recorrente. Vamos bem até certo ponto, quando a coisa desanda. Todos (quase todos) reconhecem a importância de embasamento científico, nos interessamos por pesquisar evidências, avaliamos o nível de evidência de forma cada vez mais competente. No entanto, ao nos deparamos com a decisão clínica, muitas vezes tomamos um rumo não científico. Na hora H desafinamos. Por que?

A resposta é que falta um importante passo na sequência de ações que caracterizam medicina baseada em evidências.  

Classicamente, a prática de medicina baseada em evidências segue os seguintes passos sequenciais: (1) a partir de um dilema clínico, desenvolver uma pergunta científica; (2) Em seguida, pesquisar evidências a respeito da pergunta científica; (3) Analisar criticamente a qualidade e relevância das evidências; (4) Caso válida e relevante, incorporar a evidência na prática clínica. Nesta sequência clássica, nossa decisão é norteada por “evidências externas”. 

No entanto, por trás de toda decisão, existe o que chamamos de “evidências internas”, que exercem (voluntária ou involuntariamente) um papel crítico na forma como interagimos com evidências externas no processo de tomada de decisão. As evidências internas podem nos aproximar ou nos afastar do paradigma da decisão científica, a depender se estas concordam ou discordam das evidências externas. 

Desta forma, na prática da medicina baseada em evidências não devemos apenas acessar e julgar a qualidade das evidências externas. Devemos fazer o mesmo processo com evidências internas. 

O acesso das evidências internas foi originalmente proposto por Franz Porzsolt em artigo publicado no Evidence Based Medicine, em 2006. Em conversa recente com Franz, evoluímos para o conceito de (não só acessar), mas também analisar criticamente as evidências internas (critical appraisal of internal evidences), tal como fazemos com evidências científicas externas. 

Sendo assim, a análise de evidências internas deve preceder a análise das evidências externas. 

Como ?

Após determinar a pergunta científica, devemos “pesquisar” nossas evidências internas. Ou seja, utilizar um processo mental de busca das nossas crenças a respeito da determinada questão. No que eu acredito ou tento acreditar? Qual minha preferência a respeito desta questão? 

Uma vez identificando as evidências internas, devemos passar para a análise crítica destas evidências. Neste caso, podemos verificar de onde vem nossa crença interna: da percepção de plausibilidade extrema (válida), do conhecimento de trabalhos válidos que trazem evidência suficiente a respeito da questão? Por outro lado, podemos verificar que temos uma crença interna não embasada em evidências. Este processo mental nos traz uma conscientização de um preconceito que pode ser justificável ou não justificável. 

Portanto, ao identificar que já temos uma evidência interna, devemos fazer a seguinte sequência para o “critical appraisal”:

  1. Minha evidência interna tem plausibilidade extrema?
  2. Minha evidência interna é respaldada por trabalho científicos de qualidade que tomei conhecimento previamente?
  3. Se a resposta das questões acima for negativa, partiremos para uma avaliação mais crítica em relação à nossa opinião:
  • Minha crença pode ser provocada por uma vantagem pessoal a respeito da questão (conflitos de interesse material ou intelectual)? Observem que conflitos de interesse não representam apenas questões materiais. Como acadêmico da área, eu posso ser demasiadamente cético em relação a algo, assim como um natureba pode ser demasiadamente crente em relação a algum tratamento natural. 
  • Minha crença é provocada pelo desejo de tomar o rumo mais confortável, pois isto é o que a maioria dos médicos faz? (embora duvidoso).
  • Estou caindo na mentalidade do médico ativo, quando agir predomina sobre não agir, sem um  racional específico. 
  • Estou valorizando devidamente a incerteza ou prefiro me basear em uma certeza platônica?

Após este processo, teremos nos preparado melhor para analisar as evidências externas. Embora não haja garantia de que nosso inconsciente não vá nos trair, este é um processo de conscientização que reduz vieses cognitivos comuns na mente médica. 

Além da análise crítica de nossas crenças, esse processo nos permite reconhecer as preferências nossas e dos nossos clientes. Ou seja, partimos da preferência, olhamos as evidências e se pudermos sincronizar as duas coisas, o faremos. Evidências nos trazem um norte para tomada de decisão, que no entanto devem ser revistas em relação à individualidade e preferência de cada um. Um tratamento eficaz pode ser inefetivo se aplicado a um paciente que o rejeite e cuja aderência será ruim. Precisamos alinhar as duas coisas e o primeiro passo para isso é a análise de nossas evidências internas. 

A Verdadeira Medicina Baseada em Evidências

Medicina baseada em evidências internas e externas. Essa é a verdadeira. 

Esta abordagem leva em consideração que por traz de uma decisão médica, há um ser humano. Mesmo vestido de profissional de saúde, este indivíduo continua humano, sujeito às emoções e contradições de suas condutas. 

Por vezes, noto uma abordagem burocrática em medicina baseada em evidências, principalmente por parte dos norte-americanos. Esta abordagem incomoda médicos e profissionais de saúde, que sentem que o paradigma científico como algo técnico e que não respeita a subjetividade da decisão. Isto distancia ciência de profissionalismo.

O que proponho não é a liberdade de fazer o que simplesmente o que se prefere. Pelo contrário, mantenho uma certa rigidez científica. Mas em primeiro lugar o olhar deve ser para o interior do profissional que estuda evidências, mas que tem crenças, que vive angústias relacionadas às suas decisões. 

Este olhar não implica em nortear decisões pelas emoções. Pelo contrário, implica em reconhecermos, respeitarmos e nos preparamos para evitar que emoções gerem vieses cognitivos em nossas decisões.

O quinto passo aqui apresentado é o reconhecimento de que temos preferências, embora nem sempre estas devam nos nortear.  Falta este passo em abordagens tradicionais e burocráticas. Precisamos evoluir o pensamento médico. E pensamento envolve emoções e preferências. 

domingo, 24 de julho de 2016

Os Dois Lados do Efeito Placebo



O efeito placebo possui várias formas de influência na vida humana, passando pelos aspectos social, emocional, clínico e até econômico. Não há como deixar de ser influenciado de alguma forma por este efeito, cuja existência tem demonstração científica estabelecida.

De acordo com a Wikipedia, placebo é definido como uma simulação de tratamento, que frequentemente promove uma melhora, seja apenas perceptível ou real.

Em medicina baseada em evidências, quando falamos que uma intervenção tem apenas efeito placebo, a conotação tende a ser negativa para a conduta médica, representando falta de eficácia intrínseca. 

Por outro lado, pensando de forma pragmática, o efeito placebo traz um benefício real ao usuário, demonstrado por ensaios clínicos randomizados que testam a hipótese do placebo, onde este é comparado à ciência de ausência de tratamento como controle. 

Considerando este aspecto pragmático, por que não oferecer placebo ao paciente? 

Essa pergunta não é simples, pois de um lado há o benefício do placebo, do outro lado há a necessidade de fazer o paciente acreditar que a conduta não é um mero placebo. Assim, nos encontramos diante de um dilema. 

O intuito desta postagem é nos aproximar da resolução deste dilema, sugerindo circunstâncias  em que seria adequado o uso do placebo e outras em que esta conduta não deve ser utilizada. Denominarei estas duas situações de placebo tipo I e tipo II, respectivamente, uso adequado e inadequado. 

Mas antes de diferenciar estas circunstâncias, contarei a história de um inteligente estudo que trouxe um novo conceito a respeito do valor do placebo.

O Preço do Placebo

Em 2008, o grupo do psicólogo Dan Ariely, pertencente ao Massachussets Institute of Technology, publicou no JAMA um provocativo experimento, intitulado Comercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy”, o qual descreve uma nova prova de conceito relacionada ao efeito placebo.  

Foram recrutados 82 voluntários saudáveis, para serem submetidos a choques elétricos em intensidade crescente. Os voluntários receberam a primeira sessão de choques elétricos, quando foi mensurada a intensidade da dor. Depois, os mesmos voluntários receberam uma suposta pílula analgésica (placebo) e nova sessão de choque foi realizada. Subtraindo a intensidade da dor depois - antes do uso do medicamento, quantificou-se o efeito analgésico (o quanto reduziu de dor). Houve de fato uma redução bastante significativa da dor após o uso do placebo. Mas isso não é novidade, pois estudos de metodologia melhor que esta (grupo controle de indivíduos alocados para diferente conduta) já haviam comprovado o efeito placebo no tratamento da dor.

Mas a grande sacada desse estudo foi a seguinte: metade dos voluntários eram randomizados para serem informados de que o preço do analgésico seria $2,50 por pílula e a outra metade randomizada para serem informadas que o preço do analgésico seria $0,01 por pílula. Observem no gráfico abaixo que a melhora da dor (delta da dor - eixo vertical do gráfico) foi significativamente maior no grupo da pílula supostamente cara. 



O conceito usual do placebo é o de ilusão do tratamento (achar que está recebendo o tratamento). Mas este estudo gera um novo conceito: o de ilusão do valor do tratamento influenciando na eficácia. 

Esta é uma importante evidência para a discussão que faremos a seguir, pois abordaremos o uso profissional do placebo e profissão implica em remuneração pelo “valor” de algo.

Usos Adequado e Inadequado do Placebo (como distinguir?)

Considerando que o placebo é benéfico, seria adequado utilizar este efeito com adjuvante de tratamentos? 

Em certos casos, sim. Há situações em que o efeito placebo se faz presente, porém o paciente não está sendo ludibriado em relação à essência de uma conduta. Por exemplo, imaginem que o médico recomenda a um paciente religioso que procure apoio de sua igreja quando do diagnóstico de uma doença terminal. Muito provavelmente, este apoio religioso, para aquele paciente que se identifica com sua igreja, terá um efeito de melhora da sua qualidade de vida, incluindo sintomas. E isto é legítimo, pois a proposta é meramente baseada em fé. Não é um ato médico, é um ato religioso. E isto está claro para o médico e para o cliente.

Percebam que isso é diferente de uma cirurgia espiritual, que se propõe a funcionar como um procedimento anatômico, onde algum pedaço de tecido é (supostamente) retirado, com presença de sangue e espíritos médicos encarnando no “curandeiro”. Neste caso, estamos diante de um ato meramente de fé, que está sendo travestido de ato médico. Ao propor esta conduta como um ato médico, sua eficácia precisaria ser comprovada por ensaios clínicos randomizados. Não sendo, isto se torna medicina baseada em fantasia

A fim de trazer um segundo exemplo de contraste, comparo apoio de um psicólogo versus o uso de homeopatia, ambas ações “vendidas” como atos profissionais. 

No primeiro caso, há dados mostrando melhoria de qualidade de vida em pacientes com câncer que recebem apoio psicológico. E esta é uma oferta legítima, pois o objetivo do tratamento é focado exatamente no psicológico.

Por outro lado, vejam o caso da homeopatia, em que ensaios clínicos de boa qualidade metodológica mostram de forma consistente o efeito benéfico da homeopatia em alguns sintomas, porém este efeito não supera o placebo (Lancet 2005). 

No entanto, diferente do apoio psicológico, homeopatia não é vendida apenas como um apoio psicológico, há argumentos farmacológicos de que aquelas soluções milhares de vezes diluídas, sem moléculas ativas, teria efeito direto, independente do psicológico. Neste caso, não se assume que o efeito é um mero placebo, sendo a homeopatia proposta como um ato médico profissional, apoiado por sociedades médicas/políticas, como a Organização Mundial de Saúde (a mesma que diz não ter dúvida de que Zika causa microcefalia).

Aí está a questão. Se homeopatia traz algum benefício, este pode ser uma opção, desde que o cliente saiba o que está recebendo. Enquanto um ato não médico, semelhante ao apoio religioso acima descrito, homeopatia tem sua validade. Porém ao se travestir de ato médico, homeopatia torna-se anticientífica, pois sua eficácia além do placebo não está comprovada pelos inúmeros ensaios clínicos de alta qualidade metodológica. 

Acho aceitável que uma pessoa procure um astrólogo para conversar, mesmo que a acurácia da astrologia em prever personalidade seja nula de acordo com evidências científicas. Digo aceitável, pois o cliente não espera necessariamente uma visão científica da astrologia. A expectativa é de algo mais lúdico do que decisivo. Astrologia não se define como ato médico. O problema da homeopatia e afins é quando estes se definem como ato médico.

Assim, os placebos do tipo I são aqueles que assumem ser placebos, pois esta é a sua natureza. Os placebos do tipo II são aqueles que não se aceitam como placebos e simulam uma fantasia de que são diferentes. Negam sua própria identidade, sua maior virtude, que é justamente o efeito placebo.

Parênteses: (é neste ponto da postagem os adeptos da homeopatia se irritam comigo e,  de forma previsível, floreiam nosso Blog com comentários caricatos. Gosto desses comentários, pois refletem uma forma prevalente de pensamento. Estes se apresentam de diferentes forma, sendo as mais frequentes: “eu sou ignorante, pois há estudos que comprovam eficácia da homeopatia” ou “existe um outro tipo de ciência para avaliar homeopatia, que não é SUA forma bitolada de entender ciência”.

Confesso que tenho coincidência que incomodo com essas observações sobre homeopatia. Me entendam, não é nada pessoal. Meu interesse não é específico em criticar homeopatia, mas o problema é que este é um exemplo excelente para várias discussões que travamos nesse Blog. Para mim, um dos grandes valores da homeopatia é refletir como nós, meros serem humanos, somos propícios a nos seduzir por fantasia.

Fechando agora os parênteses).

A segunda forma de ter um placebo do tipo I é quando o tratamento oferece um benefício real, alinhado ao efeito placebo. Assim, é legítimo adotar o tratamento e de quebra desfrutar do efeito placebo. 

A Ilusão do Valor do Tratamento

Vamos agora voltar o estudo de Dan Ariely, pois este nos mostra como pode ser perigosa a utilização do placebo tipo II: este estudo torna o caráter comercial do efeito placebo altamente favorável para o “vendedor” de placebo.

Se o tratamento é meramente um placebo, precisaremos enganar o paciente para que este funcione. E quando mais eu superestimar o falso valor do tratamento, mais o paciente vai se beneficiar do placebo. O problema é que quando tornamos este tratamento um ato profissional, para superestimar seu valor, precisaremos cobrar mais por ele. Assim, cobrança excessiva passa a fazer parte de uma fantasia necessária para otimizar o efeito placebo. É um mundo ideal, todos saem ganhando com base na fantasia. 

Desta forma, fica evidente de que a partir do momento que o placebo é travestido de tratamento ativo, este se torna incompatível com princípios econômicos de remuneração com base no valor do produto.

Conclusão

Há duas formas adequadas de aplicar o placebo: não considerar a conduta como um ato profissional (religião, astrologia, por exemplo) ou considerar um ato profissional que se assume como uma intervenção psicológica (apoio de psicólogo, por exemplo). Assim, resolvemos nosso dilema do uso do placebo. Fora estas situações, correremos o risco de cruzar uma linha tênue de transparência em nossa relação médico-paciente, e o modesto benefício do placebo pode ser antagonizado por outros prejuízos.

Placebo é um fenômeno real, benéfico e que deve ser aproveitado como parte de certos tratamentos. Mas o que está faltando na prática é autenticidade: fantasia deve assumir seu papel de fantasia e realidade deve ser sempre comprovada cientificamente. Tanto a fantasia como a realidade têm seu papel legítimo no mundo, desde que assumam sua verdadeira essência, sem querer se travestir de outra coisa.

Assim, todos terão seu merecido espaço, sem controvérsias. 

domingo, 17 de julho de 2016

A Tríade do Pragmatismo em Pesquisa Clínica



Tenho percebido um uso crescente do termo estudo pragmático na literatura médica. Recentemente foi publicada uma revisão no New England Journal of Medicine dedicada a este tipo de estudo. No entanto, há uma evidente heterogeneidade na literatura quanto à definição do significado e propósito deste tipo de estudo. Em meio a esta heterogeneidade, há equívocos que precisam ser clarificados. 

Em recente revisão realizada por nossa equipe de pesquisadoras no tema “evidências sobre evidências”, percebemos que os trabalhos falham em apontar importantes detalhes na distinção de estudos pragmáticos e discordam quanto a definições. 

Esta postagem tem o intuito de discutir de forma didática o sentido da palavra pragmático em estudos científicos, classificando-os em três tipos de contexto: a mensagem pragmática de eficácia, ensaio clínico pragmático de eficácia e estudo pragmático de efetividade. Enfatizo que os dois primeiros contextos se referem a estudos que avaliam eficácia, enquanto o terceiro caso representa o verdadeiro tipo de estudo de efetividade. Vocês perceberão ao longo deste texto que enfatizarei a importância da preferência na escolha do tratamento como um importante componente da efetividade. 

Mensagem Pragmática de Eficácia


Esta situação se refere a um tradicional ensaio clínico, onde a alocação para o tipo de conduta médica é randomizada. Neste caso, utilizamos o termo mensagem pragmática quando o resultado do estudo  se limita a orientar qual a melhor conduta, porém o seu significado científico não prova um conceito mecanicista. Utilizamos este raciocínio na análise do SPRINT trial, que traz a mensagem pragmática de que devemos almejar um controle mais intenso da pressão arterial. Porém, o desvio-padrão dos valores de pressão arterial alcançados nesse grupo foi amplo, indicando que boa parte dos pacientes randomizados para o tratamento intenso (PA < 120/80) apresentavam valores pressóricos acima disso. Sendo assim, o estudo não serviu para provar o conceito de que níveis de pressão hoje considerados normais podem na verdade causar de injúria vascular a ponto de predispor a efeitos adversos. Neste caso, denominamos a mensagem pragmática, pois este não é um estudo de prova de conceito. 

Por outro lado, quando analisamos o estudo IMPROVE-IT, interpretamos que este teria o valor de provar o conceito do colesterol como fator de risco para doença coronária. Alguns ainda tinham dúvida se o benefício do tratamento com estatina decorria da redução de colesterol ou do efeito direto (pleiotrópico) deste tipo de droga. Pois bem, ao demonstrar redução de eventos com outro tipo de droga (ezetimibe), este estudo serve para reafirmar o conceito de que colesterol é um fator de risco. A partir do critério de causalidade denominado reversibilidade, este é um estudo que prova o conceito de que colesterol incrementa risco cardiovascular, pois ao reduzir o valor do colesterol, o risco foi revertido. No entanto, não julgo que este estudo tem uma mensagem pragmática de nos indicar o uso corrente do ezetimibe associado à estatina, pois a redução do risco foi de pequena monta, com alto NNT. 

Um bom exemplo hipotético é o efeito do exercício na perda de peso. Já publiquei neste Blog uma postagem mostrando ensaios clínicos randomizados que negam este efeito. Nestes ensaios clínicos, o padrão dietético é igual entre os grupo exercício e não exercício, portanto avalia-se o efeito direto do exercício, independente da dieta. Esse efeito direto significa um teste de conceito mecanicista, explanatório. Mas se os pacientes fossem randomizados para exercício ou não exercício, e se deixasse livre a dieta, poderia ser que ao iniciar exercício os pacientes se motivassem a comer menos e perdessem peso. Daí haveria uma mensagem pragmática de que exercício leva a perda de peso, porém não uma mensagem mecanicista. 

Nestes casos, o efeito é demonstrado no mundo controlado dos ensaios clínicos randomizados, onde não há preferências na escolha da conduta (definida aleatoriamente). Por isso a mensagem se refere a eficácia e não efetividade. 

Ensaio Clínico Pragmático de Eficácia


Aqui nos referimos à implementação da conduta. Imaginem que queremos demonstrar a eficácia da fisioterapia para um quadro osteomuscular. Os pacientes são randomizados para realizar ou não realizar fisioterapia. Porém como exatamente será realizada a fisioterapia (tipo de exercício, número de sessões) ficará a cargo do fisioterapeuta. A pergunta é se devemos indicar fisioterapia, porém neste caso a liberdade dada ao fisioterapeuta se aproxima da forma como a conduta é adotada no mundo real. Mesmo assim, este ainda é um estudo de eficácia (não de efetividade), pois não há preferência do profissional ou do paciente na decisão médica (randomizada). 

Outro bom exemplo é o de estudos que randomizam pacientes para fazer ou não o screening de doença e depois deixam a critério do médico o que fazer com o resultado do exame. A pergunta se refere ao screening e é necessário avaliar o efeito real deste screening, por isso deixa-se o médico livre para tomar a conduta após saber o resultado do exame. Aí está o pragmatismo. Mas isso também não é efetividade (é eficácia), pois a decisão em questão é fazer ou não o exame, e neste caso a decisão é artificialmente determinada por um sorteio. 

Vejam que nesses estudos, a conduta é randomizada, mas a implementação da conduta não é precisamente definida, deixando uma certa liberdade ao profissional de saúde para definir a forma como fará. 

Há também outros critérios que trazem um certo pragmatismo a ensaios clínicos randomizados, como uma seleção ampla de tipos de pacientes, o não uso do placebo quando se quer avaliar o efeito total de um tratamento e outras questões. Porém julgo que o mais importante para a definição de pragmatismo é a implementação do tratamento.


Estudo Pragmático de Efetividade


Como sabemos, efetividade é eficácia no mundo real. Eficácia responde a pergunta: este tratamento pode funcionar? Isso é testado no mundo ideal, no laboratório dos ensaios clínicos, quando se mostra que a conduta gera um efeito. Efetividade é uma pergunta que hierarquicamente deve vir depois da demonstração controlada e válida de eficácia, e se refere à seguinte questão: este tratamento funciona?

Efetividade tem dois componentes que a fazem diferente de eficácia: um primeiro componente que se refere a uma maior variabilidade de tipos de pacientes e da qualidade de aplicação da conduta médica (aderência menor, cirurgiões menos experientes, coisas do mundo real). Este primeiro componente é bastante lembrado. Mas há um segundo componente, tão importante quanto, que é pouco lembrado na literatura: a preferência do binômio médico-paciente na escolha do tratamento. 

Aqui não coloco preferência de uma forma pejorativa, a conotação é de escolha mental, individualização do tratamento. Uma escolha norteada por conceitos de eficácia, mas que requer julgamento clínico para saber se aquele paciente deve de fato receber esse tratamento (qual o desfecho de interesse, risco de evento adverso).

Recomendações de conduta Classe I são aquelas que devem ser feitas quase universalmente. Por exemplo, a prescrição de uma antibiótico para um paciente com pneumonia. Esse tipo de tratamento não deve considerar muito preferência, deve ser quase uma regra, e neste caso é possível que a eficácia (mundo ideal) seja superior à efetividade (mundo real). 

Mas há as recomendações Classe II, onde deve-se ponderar risco/benefício, por exemplo. É um caso do uso de anticoagulantes na fibrilação atrial. Deve-se ponderar a magnitude do benefício da prevenção do AVC versus a magnitude do risco de sangramento. Ou no caso de indicação de cirurgias eficazes, porém cujo risco de complicação em pacientes específicos pode superar o benefício. Nestes casos que devemos ponderar, um estudo de efetividade traz uma informação adicional, pois este avalia se a escolha do médico, caso a caso, incrementa o resultado do tratamento no mundo real. Preferência, portanto, deve ser um aspecto importante nos estudos de efetividade. 

Enfim, nestes casos em que se precisa ponderar, um bom médico decidindo de forma individualizada pode ter um melhor resultado do que a escolha do tratamento por sorteio. A efetividade (mundo real) tende a ser superior à eficácia (mundo ideal).

A preferência do paciente também pode influenciar a efetividade. Por exemplo, imagine que rezar melhora a qualidade de vida de pacientes com câncer. Se a reza for uma escolha do paciente, se for sua preferência, este “tratamento” funcionará melhor do que em um ensaio clínico randomizado, onde a reza foi definida por sorteio, não por preferência. No ensaio clínico, pessoas que não gostam de rezar podem ser alocadas para a reza. 

Imaginem que estamos avaliando o benefício do exercício físico na melhora da capacidade funcional de pacientes com câncer. Se o exercício for um desejo do paciente que gosta de se movimentar, este poderá funcionar melhor do que se o exercício for definido por randomização. Um paciente que prefere o exercício, pode fazer o exercício de maneira mais dedicada do que um paciente foi que não gosta, mas foi randomizado para fazer. Mais uma vez, a efetividade (mundo real) tende a ser superior à eficácia (mundo ideal).

Desta forma, fica claro que um verdadeiro estudo de efetividade não pode ser randomizado. Pois ao randomizar, anulamos a escolha do tratamento por um processo mental. Saliento isto pois alguns autores, de forma equivocada (a meu ver), utilizam o termo ensaio clínico randomizado de efetividade, o que é uma contradição.

Definido o que é a verdadeira efetividade, vamos agora descrever como se faz um “estudo pragmático de efetividade”. Como falamos, este não deve ser um estudo randomizado, é na verdade um estudo observacional. Compara-se pacientes que fazem versus os que não fazem o tratamento. 

Logo, surge uma questão: haverá efeitos de confusão, claro, pois não houve randomização e pessoas que fazem o tratamento são diferentes das que não fazem. Portanto, neste tipo de estudo (observacional) se faz necessário um ajuste para estas variáveis de confusão. Agora vem o pulo do gato: no verdadeiro estudo de efetividade, o ajuste deve ser feito para o risco do paciente em ter o desfecho de interesse e não para a propensão do paciente receber o tratamento. 

Isso é diferente do que normalmente se faz em estudos de coorte que não avaliam impacto de tratamentos, como geradores de hipótese. Cria-se um escore de propensão do paciente receber o tratamento (preditores independentes do tratamento) e se ajusta o efeito do tratamento para estes fatores. Percebam que nesta situação, anula-se o efeito da preferência pelo tratamento, pois esta é representada pelo escore de propensão. Desta forma, estes tipos de estudo servem para gerar um hipótese de eficácia, antes da realização de um ensaio clínico. Depois de realizado o ensaio clínico randomizado que demonstra eficácia, um estudo pragmático deve ser realizado para avaliar a efetividade. E como a efetividade depende da preferência, o ajuste deve ser feito para variáveis associadas a risco do desfecho e não para um escore de propensão ao tratamento.

Assim, sequência cronológica dos testes de hipótese deve ser a seguinte:

  1. Estudo observacional que gera hipótese de eficácia (ajuste para propensão a receber o tratamento).
  2. Ensaio clínico randomizado que prova eficácia.
  3. Estudo pragmático que prova efetividade (ajuste de propensão para desfecho).

É simples, eu diria que há dois tipos de estudos observacionais que avaliam tratamentos: um primeiro que serve para gerar a hipótese de que o tratamento é eficaz, onde se deve ajustar para variáveis relacionas ao tratamento; um segundo que serve para avaliar efetividade de algo eficaz, onde se deve ajustar para o risco do desfecho. 

Estes método de estudo pragmático de efetividade está formalmente descrito por Franz Porzsolt, na revista Pragmatic and Observational Research (2015; 6: 47-54).

Na verdade, qualquer tipo de estudo pode ter um valor pragmático. Mas pragmático não é sinônimo de efetividade. Há pragmatismos relacionados a eficácia e há pragmatismos relacionados a efetividade. Devemos saber diferenciar o uso da palavra pragmático nestas diferentes situações. 


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Objetivos Didáticos da Postagem


  • Mensagem pragmática versus prova de conceito
  • A importância da preferência como componente da efetividade
  • Eficácia versus efetividade
  • Pragmatismo na implementação do tratamento
  • Os verdadeiros estudos pragmáticos