terça-feira, 10 de dezembro de 2019

O Valor da Incerteza

Salvador, 7 de dezembro, nossa palestra no TEDxRioVermelho



Para falar do valor da incerteza, antes preciso lhes convidar a sair da zona de conforto. Sim, pois nós humanos sofremos de “aversão a incerteza”, uma característica biológica que faz com que banalizemos a ideia de certeza. Por exemplo, há poucos instantes, o curador desse evento,  me pegou pelo braço ali atrás nos camarins e enfaticamente falou: “tenho absoluta certeza de que sua palestra será marcante”. Daí pensei comigo, que paradoxo ... eu venho aqui falar de incerteza e ele me deseja certeza. 

Assim somos, nos momento de mais dúvida, recorremos a uma certeza platônica, como se a percepção de certeza curasse o insuportável problema da incerteza. Mas esta percepção de segurança, promovida pela própria banalização da palavra certeza, usualmente não é verdadeira. 

Assim pergunto: substituir uma incerteza real por uma certeza fantasiosa é o melhor caminho?

Iniciarei essa reflexão por um exemplo médico, embora essa palestra não seja sobre medicina, mas sim sobre processos de decisão e interpretação da vida.

Ontem, ao final de tarde, veio ao meu consultório um paciente VIP, conhecido de todos. Este paciente, muito idoso, estava preocupado com a noite de natal. Ele me contava que naquela noite, anualmente, ele trabalha horas consecutivas, entregando bilhões de presentes, a bilhões de crianças, espalhadas por diferentes locais do mundo. É um esforço físico imenso e Papai Noel está preocupado quanto ao risco de um ataque cardíaco na noite de natal, o que seria traumático para as crianças. 




Diante de situações como esta, médicos tendem a fabricar certeza para oferecer a seus pacientes. Neste caso, usualmente se realiza um exame não invasivo para pesquisar doença coronária, a causa usual de ataques cardíacos. Por exemplo, uma tomografia de coronária poderia ser realizada a procura de um resultado normal que traria a certeza de que Papai Noel ficará bem durante a noite de natal.  i
Assim pergunto: essa usual conduta é o melhor caminho?

Depois de 27 anos trabalhando em medicina, recentemente procurei saber a origem da palavra que significa minha profissão: “medicina” deriva do latim “mederi”, que significa “escolher o melhor caminho”.  Medicina portanto não tem um significado que se restringe ao aspecto de saúde ou doença, a prática da medicina é a prática da tomada de decisão frente a incerteza, em qualquer profissão, em qualquer cirscunstância da vida. 

Normalmente, ao procurar o melhor caminho, tentamos encontrar o caminho “certo”, desejamos a certeza, que é platônica. 

Assim, pergunto: este é o melhor caminho?

Diante da percepção da incerteza, a humanidade encontrou formas de amenizar o desconforto. O primeiro advento, milenar, é o da religião. Aqui me refiro à existência de um ser supeior, onipresente, onipotente, que recebe nossos pedidos enviados por meio de rituais e responde nos garantindo um desfecho favorável. E mesmo quando as coisas não acontecem como queremos, “Deus escreve certo por linhas tortas”. Desta forma, a religião amezina nosso incômodo com a incerteza. 

O segundo advento, este mais recente, é a ciência. Ciência nada mais é do que “tomar ciência” das leis da natureza. De posse dessas leis, criamos tecnologias que melhoram nossas vidas, tecnologias que nos trazem percepção de controle. A ciência tem sido bem sucedida, por exemplo, no ano de meu nascimento o homem chegou à lua, no último século a expectativa de vida da população dobrou. Isso é espetacular. 

Por outro lado, surge o “paradoxo do conhecimento”: na medida em que o conhecimento científico cresce, aumenta a percepção da imprevisibilidade dos fenômenos. Os fenômenos são imprevisíveis pois decorrem em parte de (1) fenômenos aleatórios (acaso) e (2) sistemas complexos de causalidade, onde múltiplos fatores interagem entre si de forma imprevisível para gerar um resultado final. 

Desta forma, o paradigma científico evoluiu da procura da certeza para a valorização da incerteza. A física evoluiu do paradigma newtoniano, para o paradigma quântico, bem caracterizado por Fritjov Capra em O Ponto de Mutação: “no mundo científico moderno, não podemos predizer quando e como um fenômeno acontecerá, apenas podemos estimar sua probabilidade.” E a medicina começa a evoluir do paradigma das regras e algoritmos para o paradigma de conceitos demonstrados cientificamente como norte em um processo de decisão baseada em probabilidade e alinhadas aos valores dos pacientes. Um tratamento comprovadamente benéfico não é garantida de benefício individual. Não há pílula de benefício, há pílulas de probabilidade. A isso denominamos “medicina baseada em evidências” ou como prefiro chamar, “medicina baseada em incerteza”.

Desta forma, incerteza não é ignorância. Incerteza é a principal lei da natureza. 

Voltando a Papai Noel. Diante da preocupação com o infarto, a conduta médica tradicional é de investigar doença coronária. Hoje temos tecnologia para analisar as coronária de forma não invasiva. Podemos realizar uma tomografia de coronárias em Papai Noel. Confiamos nessa conduta pois ela parece coerente, remontando ao viés cognitivo descrito por Kahneman, confiança por coerência. 

A coerência desta conduta reside na lógica de que se a tomografia for normal, garantiremos a Papai Noel que ele não terá um infarto na noite de natal. Por outro lado, se houver entupimento coronário por placas de gordura, podemos desentupir pela técnica de angioplastia coronária com implante de stent. Depois do stent, garantiremos a Papai Noel que ele não terá infarto na noite de natal

Isso tudo é coerente, mas como coerência não é o mesmo que confiança, esta lógica precisa ser testada empiricamente. Isso foi feito por inúmeros estudos clínicos, que foram consistentes em duas conclusões: (1) pessoas sem entupimento de coronárias também infartam; (2) angioplastia coronária não reduz infarto em pessoas que nada sentem.

Portanto, não há como ter certeza de que Papai Noel não terá infarto. Podemos apenas estimar a probabilidade. E esta estimativa não precisa passar pelo diagnóstico ou tratamento de doença coronária. Em um mundo que valorizasse a incerteza, considerando que Papai Noel não sente nada, tem bom condicionamento físico para sua idade, está com parâmetros de pressão arterial, colesterol e glicemia controlados, podemos estimar que é pequena a probabilidade dele infartar junto na noite de natal. 

Mas não nos contentamos com pequena probabilidade, temos "aversão à perda" e vamos à procura da certeza platônica. O problema surge quando essa procura gera consequências não intencionais. Sendo Papai Noel muito idoso (segundo o google = 500 anos), é muito provável que exista doença coronariana. Fazendo exame, encontraremos, transformamos um indivíduo saudável em um Papai Noel agora doente. Ao encontrarmos doença obstrutiva, desentupiremos. Ao desentupir,  transformamos um indivíduo saudável em um Papai Noel agora convalescente do procedimento invasivo. E o pior, há  apenas duas semanas da noite de natal? 

Consequência: esse ano não haverá Papai Noel no Natal. 



Este exemplo caracteriza o fenômeno de overuse em medicina, o uso de condutas potencialmente benéficas, mas aplicadas em circunstâncias cuja probabilidade de malefício supera a probabilidade de benefício. A medicina está repleta deste fenômeno, mediado pelo viés da ação, quando mais é sempre melhor.  

Por exemplo, quando promovemos um internamento duvidoso para prevenir um desfecho improvável, pagamos um preço de fabricar outros desfechos não intencionais. Desde uma dor torácica duvidosa até um quadro mental pouco específico, internamentos por desencargo de consciência podem pode levar a procedimentos desnecessários no coração ou a eletrochoques dispensáveis no cérebro. 

Vale salientar que a proposta desta reflexão não é de niilismo clínico, pois há atos médicos benéficos, desde exames a tratamentos. Mas o que não podemos é fazer demais de forma indiscriminada, em prol da certeza platônica, desconsiderando o equilíbrio das diversas probabilidades. 

O entrelace das ideias aqui desenvolvidas com o tema do TEDx deste ano, “movimento”, toma forma com o movimento internacional Choosing Wisely, que podemos traduzir como escolhas sábias. A sabedoria é contra-intuitiva e neste sentido, sabedoria não é o mesmo que conhecimento certo, sabedoria é a valorização da incerteza. 

Conclusões

Por mais claras e lógicas que sejam, nossas argumentações não resolvem o problema da aversão a incerteza, pois este é biológico e evolutivo. Não é com a razão que amenizaremos essa dor.  

Aversão a incerteza é sentimento. E sentimento se cura com sentimento. Para resolvermos isso, precisamos nos apaixonar pela incerteza. 

Isto é possível, pois se observarmos atentamente, a vida é interessante em grande parte porque é imprevisível. Um filme é mais divertido quando não desconfiamos de seu final, um jogo de futebol é mais emocionante quando seu time vira o jogo aos 44 minutos do segundo tempo de forma inesperada, descobrir o sexo de seu filho no momento do nascimento é mais bonito do que saber por um ultrassom realizado oito meses antes. E encontrar o amor de sua vida por acaso é muito mais romântico do que se seu esposo (a) ser escolhido por seus pais no momento do seu nascimento. 

Eu estar neste momento falando no TEDx não foi um evento previsto por mim, nem mesmo sei qual será o impacto disto. Só saberei que impactou se algum dia, algum de vocês me encontrar passeando pelo Rio Vermelho, me segurar pelo braço e falar: “eu nunca me esqueci das ideias que você passou naquele dia”. Só então saberei do impacto. 

Mederi não é escolher o caminho “certo”. Mederi é saber o “melhor” caminho. O melhor é o mais provável. 

Assim, o valor da incerteza reside em três aspectos. Primeiro, incerteza induz pensamento probabilístico, ferramenta essencial ao bom processo de tomada de decisão; segundo, a percepção de incerteza aprimora nossa interpretação da vida: eventos indesejados se tornam mais leves, bons eventos se tornam mais interessantes quando usamos a perspectiva da imprevisibilidade; terceiro, incerteza é oportunidade. De forma responsável, precisamos escolher momentos para sair da gaiola da certeza, e realizar vôos ao imprevisível. Pois são estes vôos que dão chance ao acaso nos presentear com oportunidades novas e inusitadas. 

Chegando ao final dessa palestra, que coincide com o final deste ano, deixo aqui minha despedida, que não será de “feliz ano novo”. 

O que lhes desejo é um ano novo imprevisível. Uma vida imprevisível. 



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pessoal, cliquem aqui para serem direcionados ao nosso curso online de MBE, com 150 aulas em streaming, compreendendo princípios de pensamento médico-científico, princípios da medicina baseada em evidências, pensamentos originais, integridade científica e análise crítica de evidências científicas em forma de "arte" (visão do todo > partes). Leiam conteúdo dos módulos e experimentem as aulas disponíveis na plataforma de apresentação

Atenção: em janeiro, lançamento da primeira temporada de nosso podcast MBE. Aguardem. 

quinta-feira, 7 de novembro de 2019

Judicialização Médica e o Valor da Incerteza



Ao longo de dois dias de interação entre juristas e profissionais de saúde no III Congresso Baiano de Judicialização em Saúde promovido no Hospital Aliança, me sensibilizei com o dilema de juizes diante de decisões baseadas em relatórios médicos que pregam condutas a serem liberadas pelo Sistema Único de Saúde ou pelo Sistema Suplementar. Traduzirei neste texto as principais mensagens de minha participação no evento, que gerou bastante discussão com os colegas do direito. Foi uma única oportunidade de discutir “medicina baseada em evidências” com juristas e perceber que estes entendem e se indentificam com o conceito. 

Parece utópico querer que juristas saibam “medicina baseada em evidências”. Mas se formos pensar profundamente, o pensamento do direito tem conceitos que se aproximam bastante do paradigma científico: o ônus da prova, a qualidade das evidências. 

Este texto não é endereçado apenas a juristas, pois a evolução da medicina para um paradigma verdadeiramente científico depende da sociedade como um todo direcionar suas expectativas e demandas para esta forma de pensamento. O carência do modelo mental científico envolve todas as áreas, a médica, jurídica, política, econômica, educacional, segurança, etc. Não costumamos ver decisões e debates baseados em evidências. Prevalece como argumento a lógica de cada um, gerando um mundo dogmático e polarizado, evidenciado por uma sociedade “analfabeta cientificamente” (scientific illiteracy). Na medida em que nos alfabetizamos, percebemos que plausibilidade (lógica) não é o mesmo que probabilidade.  

Os adventos dos plantões médicos ou núcleos de avaliação tecnológica (NAT) que hoje dão suporte técnico a decisões de juízes representam uma evolução, porém não solucionam a questão. A decisões continuam angustiantes e sob a percepção de que uma negação pode resultar em dramática perda, decisões se enviesam em prol da liberação da conduta. 

“Medicina baseada em evidências” não é o uso de um amontoado de evidências. É a forma científica de pensar se materializando em decisões (sejam médicas ou judiciais) baseadas nos componentes ceticismo, relevância, valorização das incertezas e probabilidades. 

A solução não está apenas em fornecer informações ao juízes, mas sim na perspectiva do juiz de qual informações se encaixam no quebra-cabeça clínico-científico. Juízes precisam formular a pergunta certa, o que lhes libertará de relatórios médicos dogmáticos e por vezes dirigidos por conflitos de interesse. Ajustando o modelo mental ao encontro do científico, a decisão se tornará menos enviesada, mais simples, e principalmente mais leve. 

Assim, proponho aos juristas 3 perguntas e um modelo mental baseado em incerteza.  

Pergunta 1. É Verdade?


Juizes precisam exercer o ceticismo, sem medo. Ceticismo não é desacreditar ou negar. Ceticismo é duvidar. Judicializações são baseadas em alegações de benefício. Portanto a primeira questão é: este benefício é verdadeiro? 

Qualquer proposição médica, mesmo as exdrúxulas, possuem “respaldo” de trabalhos “científicos”. A questão  principal é de confiabilidade destes trabalhos. Neste contexto, precisamos notar que há diferentes graus de evidências e a maioria dos trabalhos científicos possuem “ruídos” decorrentes de imprecisão amostral ou vieses metodológicos, não podendo ser considerados evidências confirmatórias.

Portanto, quando um proponente citar um estudo, o juiz deve devolver a pergunta: qual o nível de evidência deste estudo? 

Segundo, e os outros estudos? Na verdade, uma questão não pode ser respondida olhando apenas uma evidência, mas sim a totalidade da evidências. Por este motivo existem as revisões sistemáticas, que descrevem todas as evidências, classificando-as pela qualidade.

Desta análise, surge a percepção de que estudos científicos podem (1) sugerir benefício, (2) sugerir ausência de benefício ou (3) não sugerir nada, pois não há bons trabalhos. Nas situações 1 e 2 fica mais fácil se direcionar. Mas como fazer quando não sabemos (situação 3)?

Um princípio básico da medicina baseada em evidências é o ônus da prova. O ônus da prova está na alegação do benefício. Se não demonstrado por estudo (s) de qualidade, ficamos com a “hipótese nula” que remonta à ausência de benefício. Ou seja, na ausência de demonstração científica, nos comportamos como se o fenômeno não existisse. Esse é o mindset científico.

Isso pode dar a sensação de que deixamos de fazer algo com grande potencial de benefício, mas essa percepção é falsa. Na verdade, antes de demonstrada, uma hipótese tem maior probabilidade de ser falsa do que verdadeira. E isso decorre da ausência de associação entre plausibilidade e probabilidade. Plausibilidade vem de nossa lógica, probabilidade não. A baixa probabilidade das hipóteses serem verdadeiras não é notada, pois vivemos a falácia narrativa de conviver apenas com hipóteses que vingaram como verdadeiras. Nosso denominador mental não contém a maioria das hipóteses que morreram pelo caminho do empirismo. 

Em segundo lugar, devemos pensar que pode haver consequências não intencionais na adoção de uma conduta não suficientemente estudada. Por fim, “benefício” demonstrado não é benefício garantido, é apenas a entrega de uma probabilidade. Isso será melhor discutido adiante. 

Portanto, não se precipitar na adoção de condutas incertas não é uma omissão. Pelo contrário, a probabilidade de prejudicar pode ser maior do que beneficiar quando adotamos algo baseado em crença. 

Pergunta 2. É Relevante?


Veracidade não garante relevância. Algo verdadeiro pode ser insignificante, irrelevante. Na verdade, a maioria das condutas médicas benéficas são marginais e justamente por isso precisam da lente de aumento de um estudo grande para detecção de seu efeito. Desta forma, dentre os benefícios, precisamos separar aqueles que fazem muita diferença para o paciente daqueles cujo impacto clínico é tênue.

Primeiro, entender qual o tipo de benefício. Em boa parte das vezes o benefício não está em sobrevida (prevenir morte),  estando voltado para melhora de sintomas ou redução de desfechos não fatais. Em segundo lugar, todo efeito benéfico é a entrega de uma probabilidade, não de uma garantia. Do ponto de vista de redução de desfechos futuros indesejados, precisamos quase sempre tratar muitos pacientes para um deles se beneficiar. 

Portanto, a não adoção de uma conduta questionável não é a negação da vida, nem a negação de um benefício garantido. Isso dá mais leveza e racionalidade à decisão. Precisamos vencer nossa inata tendência ao pensamento determinístico, valorizar a incerteza e utilizar probabilidade no processo de decisão. Até porque tudo tem um preço. 

Pergunta 3. Qual o custo?


Custo não é apenas o monetário. Há o custo pessoal do paciente passar por um tratamento, há o custo clínico decorrente de efeitos adversos e há, finalmente, o custo monetário. 

Um equívoco comum é permitir que a questão monetária penetre no processo de decisão individual. O raciocínio de não oferecer uma conduta benéfica pois “esta é de alto custo e o recurso pode ser utilizado de outra forma para beneficiar um maior número de pessoas” não pode aplicar a um médico que diante de um paciente individual, nem a um juiz que diante de um caso individual. Na verdade, é impossível nos nortear por um coletivo abstrato em detrimento de um caso concreto a nossa frente. 

A questão monetária deve entrar no processo de decisão de políticas de saúde, o que o sistema de saúde cobre ou não cobre. Neste contexto não temos um “drama” individual, o pensamento é ecológico.

Portanto, no processo de decisão do juiz, o pensamento não precisa, nem deve, ser monetário. Afinal, se cortarmos apenas o que é fútil, desnecessário ou prejudicial para o paciente, faremos muita economia. 

Então, como decidir?

A decisão deve ser centrada no paciente, levando em conta seu custo pessoal e clínico. E muitas coisa possuem alto custo clínico. Vejam por exemplo o rastreamento do câncer de próstata (Novembro Azul). Esta conduta não oferece redução de mortalidade, porém causa inúmeras biópsias fúteis, algumas impotências sexuais e incontinências urinárias. Sem precisar falar em finanças, podemos concluir que é decisão anti-econômica do ponto de vista individual. 

A ciência da economia comportamental demostra que em decisões que envolvem perdas e ganhos, vieses de aversão a perda ou ao risco tornam nossas decisões previsivelmente irracionais. 

Temos uma tendência superestimar o benefício de condutas, como se estes fossem de grande magnitude e subestimar os danos. Precisamos pensar “economicamente”, valorizar a incerteza e abrir espaço para uma decisão probabilística. 

O Valor da Incerteza


Temos aversão à dúvida e isso vem de uma questão evolutiva. Na evolução de nossa espécie, indivíduos que procuravam a decisão “certa” pensavam mais, testavam mais, encontravam melhores escolhas. 

Na impossibilidade da certeza, a humanidade recorreu às religiões, que com seus deuses onipotentes garantiriam um futuro bom. Mesmo quando o desfecho não está de acordo com nossa expectativa, “Deus escreve certo por linhas tortas” - tudo sob controle. O segundo advento da procura da certeza foi a ciência, que promoveu grande evolução de nossa espécie: dobrou a expectativa de vida da população e levou o homem à lua. 

Mas em seu processo evolutivo, a ciência hoje considera que nunca podemos determinar com exatidão quando e como um fenômeno acontecerá, apenas sua probabilidade. A ciência hoje, a exemplo da física quântica e das bases da medicina baseada em evidências, é probabilística. 

Incerteza deixa de conotar ignorância e passa a ser considerada a principal lei da natureza. 

Muitas vezes sentenças são favoráveis a condutas de baixo valor, pela impressão de que não aprovar seria deixar de oferecer algo certamente benéfico. Primeiro, a conduta pode não ter suporte científico adequado; segundo, mesmo quando o benefício é demonstrado, este é probabilístico e deve ser contra balanceado com a probabilidade de consequências não intencionais. 

Mederi


Minha aparente intromissão no processo de decisão jurídica, do qual não entendo quase nada, vem da percepção de que medicina e direito se diferenciam na forma, mas se assemelham na essência. A palavra “medicina” deriva do latim mederi, que significa “escolher o melhor caminho”. Em medicina, no direito e na vida estamos sempre tomando decisões a procura do melhor caminho. Decisões incertas …

Medicina portanto é um termo amplo, que se refere a todas as áreas da vida. Neste sentido, direito e medicina convergem como especialidades de uma mesma profissão. A profissão da tomada de decisão baseada em evidências. 

Derivado do movimento “slow food” (contrário de fast food), surgiu o “slow medicine”, que chama atenção do médico de que processos de decisão se fazem melhor ao longo do tempo, sem pressa. Médicos comumente tomam decisões sérias como se estivessem dando uma liminar, na pressa. Na pressa, acabamos por fazer demais, esquecendo que às vezes “menos é mais”. 

Sem pressa não é o mesmo que devagar. Mesmo tendo que decidir rápido, o caminho não é de emitir a liminar e se livrar do medo da omissão. O caminho é saber fazer as perguntas certas:

É verdade? (evidências de alta qualidade)
É importante? (impacto da conduta)
Qual o custo? (consequências não intencionais)

As perguntas não garantem a decisão “certa”, mas abrem margem à dúvida que será equacionada por um pensamento probabilístico a fim de nos aproximar da “melhor” decisão. A “melhor” é a de maior probabilidade de levar a um desfecho favorável. 

Em medicina e no direito, incerteza não é um problema, mas sim a chave para um mundo probabilístico. Incerteza é a chave para decisões ponderadas. 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Conheça nosso Curso Online de MBE, clicando aqui.

sexta-feira, 11 de outubro de 2019

A (In) Utilidade do Estudo da Vitamina C na Sepse


Recentemente publicado no JAMA estudo que trouxe a impressionante figura em destaque, cujo visual e números mostram redução relativa de 45% na mortalidade em pacientes com sepse ou SARA que são tratados com vitamina C. O estudo impressionou com 55.000 acessos e altimetrics de 494, sendo tema de vídeo em nosso canal do YouTube, quando discuti de forma caricatural conceitos filosóficos da ciência, utilizando o gancho deste vitaminado estudo.  

Sim, este estudo é útil, não pelo teste de sua hipótese, mas pelas reflexões provocadas. Este reflexão é constituída de conceitos pouco intuitivos, que pretendo apresentar nesse texto. Afinal, o pensamento científico não é intuitivo. 

Não me refiro a um estudo negativo para o desfecho primário evidenciar graficamente a positividade “encontrada” em mortalidade, um dos 46 desfechos secundários testados. 

Não me refiro a este desfecho não ser estatisticamente significante, se submetido à correção das múltiplas comparações (Bonferroni: P = 0,03 x 46 comparações = 1,00). 

Nem me refiro a um dos mais importantes mecanismos de erro tipo I: baixo poder estatístico dos estudos (estudo pequeno necessita de uma diferença tão grande para ser significativo, que esta diferença se torna boa demais para ser verdade). Isso Ioannidis já demonstrou em seu artigo mais citado: “por que a maioria das evidências são falsas?”

Não, essa postagem não se presta ao óbvio. Essas coisas não tornam esse estudo inusitado, seria apenas mais um “daqueles”. O que importa aqui são discussões mais originais. 

Por que um estudo de desfecho intermediário não deve ter morte como desfecho secundário?


Em primeiro lugar, precisamos revisar o real propósito de desfechos secundários, sob uma ótica de integridade científica: refinar o conhecimento a respeito do desfecho primário (positivo ou negativo). Desta forma, o desfecho secundário é, em sua origem, subordinado hierarquicamente ao desfecho primário. 

Desfechos secundários, se adequadamente aplicados, explicam o resultado primário. Observem que nesse processo, partimos do resultado do primário (mais importante) e depois evoluímos para o secundário (menos importante). Vamos a exemplos. 

Tendo morte como desfecho primário positivo, é interessante saber os mecanismos da redução de mortalidade. Neste momento ganha importância a análise secundária da morte específica. Morte na verdade é desfecho líquido, combinado de múltiplos tipos de morte. Da mesma forma, quando não há redução de mortalidade é interessante entender se isso ocorreu porque o tratamento não impactou em nada, ou porque reduziu um tipo de morte e aumentou outro tipo de morte. Por exemplo, no primeiro resultado do estudo STICH, não houve redução de mortalidade com revascularização em pacientes com miocardiopatia dilatada. Secundariamente, isso ficou explicado pela redução de morte cardiovascular com a cirurgia cardíaca, anulada pelo aumento de morte por complicação cirúrgica. Podem ser secundários também os componentes de desfechos combinados ou marcadores intermediários do processo que levou ao desfecho final. 

Quanto mais relevante é um desfecho, mais próximo da via final ele está. Portanto, as vias intermediárias de explicação tendem a ser desfechos menos importantes do que o desfecho explicado. Sendo assim, o sentido primário de um desfecho secundário (explicar o primário) faz com que sua natureza também deva ser de importância secundária. 

Quando colocamos um desfecho que representa a via final como secundário, este perde o papel de secundário, assumindo o papel de um “penetra” no pensamento primário. Morte na posição secundária não exerce o propósito explanatório, mas tende a “roubar a cena” se positivo. Ocorrerá aqui o fenômeno de outcome interpretation bias, quando o desfecho secundário, se positivo, exerce a função de amenizar a negatividade do estudo. No caso de morte, o efeito vai além de amenizar, sugestiona totalmente nosso pensamento. E sugestiona no pior cenário de veracidade, pois não sendo o estudo dimensionado para aquele desfecho, a probabilidade de falso positivo é alta. 

Portanto, o desfecho morte não deve ser listado de secundário em estudos de desfechos substitutos ou intermediários. Ocorre o que ocorreu, um resultado probabilisticamente falso, mas tão entusiasmante que gerou um gráfico para colocarmos nas aulas de congressos, gerando visibilidade, entusiasmo e citações. 

Por que probabilidade pré-teste não é influenciada pela lógica de potenciais mecanismos?


Sabe-se, desde os primórdios do pensamento médico-científico, que plausibilidade biológica não é o mesmo que probabilidade de benefício. Este é um dos princípios superbásicos da medicina baseada em evidências. Exceto o caso da homeopatia, estudos negativos costumam ter vários mecanismos plausíveis de funcionamento. Portanto, não são “razões para funcionar” que tornam o desfecho mais ou menos provável. A esta ilusão Daniel Kahneman denomina “confiança por coerência”. Nada tem a ver com probabilidade.

Então para que serve aventar mecanismos? Serve para pensar na possibilidade, serve para os primórdios do surgimento da ideia. Mas entre pensar na ideia e decidir fazer um estudo, precisa-se avançar para a estimativa da probabilidade pré-teste. 

Como estimar a probabilidade pré-teste?


Isso se parece com a clínica. Quando nos deparamos com um quadro clínico, não é uma boa ideia utilizar heurística de semelhança para estimar a probabilidade pré-teste. Na verdade, o melhor é utilizar dados epidemiológicos que não dizem respeito àquele paciente em particular. Ou seja, a prevalência da doença diante de uma circunstância é a verdadeira probabilidade pré-teste, não a semelhança clínica (“confiança por coerência”).

O mesmo ocorre quando pensamos em um estudo. A probabilidade pré-teste não está no quanto a ideia é promissora na lógica. A probabilidade começa no pensamento epidemiológico. Na epidemiologia das “vitaminas”, os resultados são normalmente positivos? No campo das vitaminas, a negatividade dos estudos é consistente, mesmo quando se depositou grande expectativas em vitaminas prevenindo cânceres ou doença cardiovascular. Lembro-me que na década de 90, quando nossa tribo cardiológica acreditava no efeito anti-oxidante da vitamina E em prevenir infarto. 

O "viés de habilidade", também descrito por Daniel Kahneman, está por trás da crença. Pois, paradoxalmente, a crença é mais prevalente em quem se seduz por seu conhecimento. No viés de habilidade, o indivíduo superestima o valor de sua habilidade. No caso médico, especialistas que entendem mais dos detalhes heurísticos acham que isto serve para cálculo de probabilidade pré-teste. Se assemelham aos entendidos operadores de bolsas de valores que utilizam monitores parecidos com os de UTI, porém sua capacidade de predição não supera o acaso, segundo Nassim, o Taleb. 

Vale também para a via negativa. Há coisas que não “parecem” fazer mal, mas depois descobrimos que faz mal. No início do século passado, não era coerente que os cigarros fumados por elegantes médicos nos corredores dos hospitais causassem câncer de pulmão. Foi a epidemiologia que mudou esse pensamento. 

Ao inventarem cigarros eletrônicos, julgaram que não fazia mal por alguma lógica desenvolvida. Mas se iniciássemos pela epidemiologia das coisas semelhantes, o mal que cigarro comum faz aumentaria a probabilidade dos eletrônicos não serem inocentes. Deu no que deu … agora começamos observar  casos fatais de morte em quem fuma os eletrônicos (vaping). 

Outro bom exemplo é o que nos mostra o campo da nutrição. Ioannidis argumenta que este é o campo dos menores tamanhos de efeito. Portanto, quando alguém disser que alho previne câncer, cuidado: a probabilidade disso ser verdade é próxima a zero. E quem propõe também traz uma série de mecanismos plausíveis

Qual a diferença entre vitamina C e alho?

Mas tem um segundo componente da probabilidade pré-teste: estudos prévios que testaram a mesma hipótese específica. Os verdadeiros estudos exploratórios. 

Por que o termo “estudos exploratórios” é banalizado?


A banalização surge da confusão entre estudo ruim e exploratório. Muitas vezes um estudo com alto risco de viés ou acaso mostra um resultado interessante. Daí entusiastas chamam isso de exploratório ou geradores de hipótese. Estudos de baixo valor preditivo não geram nada além de entusiasmo. Não geram hipótese!

Estudos exploratórios são boas observações empíricas, com risco de viés e acaso suficientes para moldar a probabilidade de uma hipótese ser verdadeira; mas insuficientes para confirmar a hipótese.

Portanto, essa história de dizer que esse estudo da vitamina C gerou hipótese de redução de mortalidade a ser testada por futuros estudos não é real. Na verdade, esse resultado gerou um entusiasmo, mas não é capaz de moldar a probabilidade da crença ser verdade. É como um reforço à crença que servirá de justificativa para realização de futuro estudos para testar o que não precisava ser testado. 

Mas por que não precisa ser testado?


Porque este futuro estudo não consegue mudar nada. Se for negativo, já sabíamos; se for positivo, ele elevará uma probabilidade pré-teste baixa para moderada. Não confirmará. 

Sim, é verdade que há descobertas que surgem como um cisne negro, imprevisibilidades que mudam o mundo. Mas estas, imprevisíveis que são, não são hipóteses previamente fabricadas e testadas por estudos de má qualidade. Estas surgem ao acaso, como a descoberta da penicilina. 

Administrar vitamina C pode não causar muito dano ao paciente (?), mas causa dano à cognição coletiva, quando a crença toma lugar da racionalidade. 

Crença não é ruim, na verdade é inato do Sapiens. Mas seu valor está no aspecto pessoal, na espiritualidade e religiosidade das pessoas. Não podemos deixar o valor pessoal das crenças invadir o conceito de profissionalismo. Profissionalismo médico está em respeitar a ordem das coisas, baseadas em evidências. 

Este texto não é sobre vitamina C. Vitamina C foi um gancho para despertar uma discussão muito mais importante do que a sua “eficácia” em sepse. 

Este texto é sobre um ecossistema científico de hipóteses de baixa probabilidade, testadas por estudos com severas limitações metodológicas, que se utilizam de spin, outcome reporting bias e viés de publicação, gerando estudos de baixo valor preditivo positivo, considerados verdadeiro positivos, promovendo recomendações de guidelines, que anos depois sofreram “reversão médica”. 

Resta saber se queremos continuar nesse mundo fantasioso ou assumir uma postura profissional, verdadeiramente científica. Ciência não é a procura de novidades, é a humilde tentativa de identificar como o mundo funciona e encontrar soluções reais para nossos problemas. 

Como disse o pai da integridade estatística, Douglas Altman, “we need less research, better research and research done for the right reasons”.