quinta-feira, 19 de janeiro de 2012

Eficácia versus Efetividade


Essas são duas palavras usadas como sinônimos na linguagem coloquial, porém de significado científico diferente. Eficácia é uma propriedade intrínseca de uma conduta médica. Efetividade é o resultado da interação do tratamento com o ambiente em que ele está sendo aplicado.


Imaginem um excelente jogador de futebol, Ronaldinho Gaúcho nos tempos áureos. Um gênio, recebeu o titulo de melhor jogador do mundo. Porém os entendidos afirmam que ele não brilhava da mesma forma na seleção brasileira. Ronaldinho era um jogador muito eficaz, porém na seleção brasileira era menos efetivo do que no Barcelona. Talvez devido à forma como ele era usado na seleção ou ao ambiente de glamour que o fazia perder o foco.

Agora imaginem uma droga. Em primeiro lugar, precisamos saber da sua eficácia e segurança. O melhor nível de evidência para responder esta pergunta são ensaios clínicos randomizados, que tenham eventos clínicos como desfecho. Uma vez isto demonstrado por ensaios clínicos de qualidade metodológica satisfatória, apenas outro ensaio clínico pode refutar esta informação.

Uma droga com clara demonstração de eficácia e segurança pode então ser liberada para utilização clínica. Aí entram os estudos de efetividade, que fazem parte de uma linha de pesquisa denominada outcomes research. Uma vez entrando na prática clínica, a droga deve ter seu efeito no mundo real monitorado por este tipo de estudo.

E nem sempre a eficácia se traduz em efetividade. Mas não por culpa da droga, mas sim por culpa do sistema de utilização ou por culpa do médico.

Por exemplo, na década de 90, o estudo RALES demonstrou eficácia e segurança da espironolactona em pacientes com insuficiência cardíaca grave (redução de mortalidade). Cinco anos depois foi publicado no New England Journal of Medicine o estudo Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. Este foi um trabalho observacional que mostrou aumento dos casos de morte por hiperpotassemia após a publicação do RALES (figura acima).

Maior incidência de hiperpotassemia também foi observada com o uso de espironolactona para ICC em nosso meio, de acordo com publicação de Constança Cruz e Carlos Marcílio.

Por que? Será que o ensaio clínico RALES estava errado e a droga é deletéria? Não, o fato ocorreu porque os médicos utilizaram a droga de forma indiscriminada, em pacientes com disfunção renal, sem a monitorização adequada. Estes são estudos de efetividade, que não vão de encontro aos achados do RALES, pelo contrário, ratificam que o esquema utilizado no RALES deve ser obedecido estritamente. Percebam assim que estudos de efetividade avaliam mais o médico ou o sistema do que a droga.

Por isso que afirmamos acima que o resultado de um ensaio clínico só pode ser refutado por outro ensaio clínico. Isto porquê estudos de efetividade não avaliam o valor intrínseco do tratamento.

Outro bom exemplo é angioplastia primária versus trombólise no infarto com supra. Angioplastia é um pouco mais eficaz do que a trombólise de acordo com ensaios clínicos randomizados. Porém se o tempo porta-balão (tempo para se iniciar a trombólise) for mais prolongado do que o tempo dos ensaios clínicos (90 minutos), esta superioridade da angioplastia se perde. E é isto que acontece em boa parte dos hospitais. O tempo para se iniciar a angioplastia é prolongado, e na verdade não se sabe se aquela angioplastia fora do tempo ideal não ocorre em detrimento de um tratamento mais efetivo, que seria trombólise em tempo hábil. É uma falha do sistema fazendo que um tratamento intrinsecamente mais eficaz, se torne talvez menos efetivo.

Trazendo estas definições para uma questão bem contemporânea, ultimamente o FDA vem alertando sobre relatos de sangramentos graves com o dabigatran no mundo real, aparentemente mais do que o número de relatos com warfarina. Estranho, pois no ensaio clínico randomizado RELY, seu perfil de segurança foi igual à warfarina e a eficácia um pouquinho superior. O RELY falhou em detectar o verdadeiro risco da droga? Não, o RELY está correto. Estes relatos, os quais no futuro poderão vir na forma de estudos observacionais melhor sistematizados, servem de importante alerta de que no mundo real pode estar havendo um uso inadequado ou indiscriminado da droga.

De fato, o maior risco do dabigatran é a banalização da indicação de anticoagulação. Considerando a complexidade que é anticoagular um paciente com warfarina, o médico antes pensava duas vezes para introduzir o tratamento. Agora com a facilidade do dabigatran, pessoas de alto risco de sangramento podem estar recebendo anticoagulação, que antes não recebiam com warfarina. Estes relatos nos lembram que a indicação de anticoagulação com dabigatran é a mesma da warfarina, os mesmos critérios de ponderação risco-benefício devem ser  usados e não devemos ser mais liberais da indicação só porque agora temos dabigatran. Além disso, à semelhança do caso da espironolactona, pacientes com disfunção renal (CC < 30 ml/Kg/min) não devem usar dabigatran.

Para garantirmos que uma terapia eficaz seja também efetiva, devemos analisar com cuidados que tipo de paciente foi testado no ensaio clínico e como a terapia foi instituída. Principalmente nos momentos de experiência inicial com novas terapias, devemos ser rígidos e utilizar os mesmos critérios na prática clínica. Se fizermos isso, a eficácia provavelmente terá seu correspondente de efetividade.

Em conclusão, estudos de eficácia e segurança falam de coisas diferentes, seus resultados se complementam e não entram em conflito. Devemos defender o tipo de evidência certa (ensaios clínicos ou outcomes research) para a pergunta certa (eficácia ou efetividade, respectivamente).

OBS: Depois falaremos de uma outra palavrinha parecida, porém de significado diferente: eficiência.

3 comentários:

  1. Ótimo! Esclarecedor!

    ResponderExcluir
  2. olá, não entendi quando disseste que o estudo de efetividade não avalia o tratamento... me parece que esse também está sendo avaliado, porém em condições reais de uso. vários fatores podem intervir: outros medicamentos utilizados, adesão do paciente ao tratamento, indicação de uso, até a alimentação pode interagir com o fármaco, momento em que está sendo utilizado...além dos que citaste.
    Fiquei em dúvida sobre o tipo de estudo que seria. Disseste que é um estudo observacional, podemos dizer que é um estudo coorte?

    ResponderExcluir
  3. E o que diria de uma frase como esta: "The majority of ocular active agents and/or lubricants are currently delivered topically using eye drops which, though effective for some applications, can be inefficient." Seria correto afirmar aqui que ...colírios, embora "intrinsiamente" "eficazes" (efficacious) em quaisquer aplicações, podem não ser efetivos (effective) para algumas aplicações ? Ou, "effective", no contexto da frase acima pode se referir tanto a poder ser "efetivo para quaisquer aplicações" como a poder ser "efetivo para algumas aplicações". E se assim, nada se fala de sua eficácia, aparentemente inquestionada na frase.

    ResponderExcluir