domingo, 3 de novembro de 2013

O Mito do Tratamento da Hipertensão Leve



Fato # 1: Hipertensão arterial sistêmica é o mais importante fator de risco para acidente vascular cerebral e o segundo fator de risco para infarto do miocárdio. Isso sem falar em cardiopatia hipertensiva, nefropatia hipertensiva, retinopatia hipertensiva. 

Fato # 2: O tratamento farmacológico da hipertensão previne de forma substancial estas consequências negativas. 

Questão # 1: O que é hipertensão arterial? Esta definição deve ser estatística (distribuição dos valores de pressão na população) ou deve ser baseada na implicação terapêutica da definição?

Fato # 3: Os médicos definiram que hipertensão arterial como valores ≥ 140 / 90 mmHg.

Fato # 4: Ensaios clínicos demonstram que indivíduos com pressão arterial ≥ 160/100 mmHg e múltiplos fatores de risco apresentam redução de eventos cardiovasculares quando tratados farmacologicamente. 

Mito # 1: Indivíduos com hipertensão leve (valores de pressão sistólica entre 140 e 160 mmHg ou diastólica entre 90 e 100 mmHg) devem ser tratados com medicação se  mantiverem estes níveis pressóricos a despeito de medidas não farmacológicas. 

Quando pesamos que o tratamento da hipertensão é embasado por evidências (fato), pensamos em qualquer hipertensão (mito). O que não nos damos conta é que estas evidências se limitam a indivíduos com hipertensão pelo menos moderada. Afinal, são estas que de fato provocam as devastadoras consequências citadas nas primeiras linhas desta postagem. 

Mas porque nós sempre achamos que as evidências dizem respeito a qualquer hipertensão? Não é por acaso, fomos manipulados a pensar deste jeito.

Julian Hart, pioneiro na proposta de rastreamento de hipertensão na população geral, conta que a ideia sempre foi definir 160 x 100 mmHg como os níveis diagnósticos que implicariam em tratamento. Porém, quando surgiram as primeiras evidências a respeito do benefício do tratamento neste grupo de indivíduos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) promoveu três simpósios sobre hipertensão leve, patrocinados por três grandes laboratórios farmacêuticos. Naquele simpósio, os médicos convidados foram solicitados a endossar por escrito a proposta de que o tratamento da hipertensão deveria ser instituído a partir de 140 x 90 mmHg. A partir deste apoio dos “especialistas”, se iniciou a progressiva redução dos limites de definição do normal, culminando com o Sétimo JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), que já define 120 x 80 mmHg como pré-hipertensão. Se 120 x 80 mmHg já não é bom, quem dirá 140 x 90 mmHg, isso deve ser devastador … Ou seja, a redução progressiva dos níveis considerados ideais garante como inquestionável o limite de 140 x 90 mmHg, prevenindo a percepção real de que  este é um limite de tratamento contrário às evidências científicas. Se pré-hipertensão (120 x 80 mmHg) é algo preocupável, quando mais hipertensão (140 x 90 mmHg). 

Mas será que há estudos que testaram terapia em paciente com hipertensão leve? Sim, porém estes são em número bem menor. Mesmo assim, precisamos saber o que eles sugerem. 

Fato # 5: Recente revisão sistemática publicada pela Cochrane Collaboration não demonstrou redução de eventos cardiovasculares com o tratamento farmacológico da hipertensão leve. 

Esta revisão identificou quatro ensaios clínicos randomizados que avaliaram indivíduos com hipertensão leve. Na verdade, os ensaios tinham também indivíduos com hipertensão moderada. Para resolver esta questão, os autores da revisão conseguiram os dados individuais dos pacientes com hipertensão leve em 3 ensaios e só incluíram estes pacientes na revisão. Um quarto ensaio foi incluído por inteiro, pois menos que 20% dos pacientes tinham hipertensão moderada.


Interpretação Científica

Em primeiro lugar, devemos nos lembrar do princípio da hipótese nula: partimos da premissa científica de ausência do fenômeno e só mudamos de ideia se este for suficientemente demonstrado. 

Assim pensa o cientista. Diferente pensa o crente, o religioso, que se embasa na fé. Só precisamos decidir que tipo de medicina queremos fazer.

Cientificamente devemos iniciar o pensamento sem preconceito, usando a  premissa de que não há demonstração de benefício do tratamento de hipertensõeszinhasEm seguida, devemos nos perguntar: há algum motivo para mudarmos de ideia (rejeitar a hipótese nula) ? 

Até agora não, pois ninguém fez um estudo especificamente dedicado a isso e o que há de evidências fala contra essa ideia. Talvez nunca façam esse estudo, pois os laboratórios não vão querer investir neste subgrupo para o qual a vendarem de droga já está garantida. Seria um gasto alto, pois menor risco = necessidade de maior tamanho amostral. É mais barato fazer uns simpósios, pagar umas passagens internacionais, e convencer os que se acham formadores de opinião (mas são meras marionetes) de que devemos tratar hipertensão leve. São estas mesmas marionetes que mais tarde se reunirão para escrever os guidelines de hipertensão. No fundo, temos que tirar o chapéu para a inteligência da indústria farmacêutica. Eles nos tiram de letra.

A oportunidade que temos de resolver esta questão será pelo financiamento de pesquisa por órgãos governamentais, tal como NIH ou CNPQ. É exatamente o que nosso amigo Flávio Fuchs está fazendo com seu ensaio clínico randomizado que testa diurético em pré-hipertensão, na ausência de conflito de interesse (Estudo PREVER). Como pergunta científica, isso tem grande valor.


A Decisão Clínica

Qual o significado do que aqui discuto em relação ao nosso comportamento no consultório ou ambulatório? Devemos negligenciar a “hipertensão leve”?

Claro que não, pois 140/90 mmHg já representa valores que não são tão habituais, por isso merecem atenção.

Mas será que devemos fazer do tratamento uma regra? Tratar com remédio todos que permanecerem hipertensos leves a despeito de medidas não farmacológicas? Hoje em dia, isso é uma regra. Inclusive uma regra contrária à medicina centrada no paciente, pois (em minha experiência) boa parte dos indivíduos "não se conformam” em ser rotulados de pessoas que precisam de medicação. Na prática, nós impomos o uso de medicação a estes pacientes, sem evidência científica que respalde esse conduta.

Devemos evitar o overdiagnosis da hipertensão leve, pela neurótica pesquisa de qualquer nível elevado de pressão arterial, com repetição de MAPAs, medidas em consultório ou valorização de picos hipertensos eventuais. Muitas vezes, na ânsia de não perder um diagnóstico, fazemos tantas medidas e exames, que acabamos concluindo de que o paciente é hipertenso quando ele tem apenas pressão próxima à imaginária linha de normalidade. 

Saber que não há comprovação de que 140/90 mmHg necessita de medicação não deve nos tornar negligentes quanto à hipertensão arterial. Porém pode e deve nos tornar menos ávidos por um diagnóstico definitivo de hipertensão leve, o que  muitas vezes implica em overtreatment de pessoas que não são exatamente hipertensas. A perseguição da alta sensibilidade em diagnosticar hipertensão reduz nossa especificidade, fazendo com que tratemos pacientes normais, piorando a qualidade de vidas destes que passam a ser hipotensos com o inapropriado tratamento. Isso não é incomum de percebermos no consultório. Vejo isso todo dia.

Esta discussão nos deixa mais a vontade para utilizarmos nosso julgamento clínico  e individualizar a decisão a respeito de tratamento na hipertensão leve. Evita a tirania do tratamento de todos. Ficamos mais livres para exercer a medicina centrada no paciente, considerando os valores e preferências destes quando estamos falando de hipertensão leve. 

Por fim, assunto aqui abordado é exemplo de verdades absolutas na mente médica, porém não embasadas em evidências. É exemplo de como a indústria cria mitos com tamanha competência. É exemplo de como podemos rever nossos paradigmas simplesmente revisando a literatura. É exemplo de que muitas vezes o paciente pode estar correto quando pergunta: Doutor, eu preciso mesmo desse medicamento?

OBS: Esta postagem não tem intenção de relaxar medidas cardiovasculares preventivas. A verdadeira intenção é calibrar a mente médica, diferenciando mito e realidade.

6 comentários:

  1. Mas, infelizmente, além de marionetes, são SIM formadores de opinião... Gostaria de multiplicar por decreto gente como tu envolvida em educação médica. Outra forma de abordar o mesmo problema é compreender melhor o "sistema" e buscar maneiras de quebrar certos ciclos viciosos. Estamos interessados? Ia escrever "preparados", mas dei-me conta que esta etapa vem antes e...

    ResponderExcluir
  2. Muito bom Luis! Concordo com o Guilherme sobre a multiplicação por decreto! Continuemos nosso trabalho de "formiguinha"...

    ResponderExcluir
  3. Primeiramente, parabéns pelo Blog. Essa é a primeira vez que não concordo integralmente com as interpretações da postagem.

    1- Infelizmente nem todas práticas médicas tem nível A de evidência.
    2- Medicina baseada em evidência significa utilizar a melhor evidência disponível.
    3- Infelizmente a decisão sobre qual a melhor evidência disponível não é simples e não pode ser delegada a diretrizes ou publicações devido a interesses não declarados.

    Seguindo a lógica da postagem, não temos motivo para tratar pacientes com diabete melito e 150 de glicemia de jejum. Talvez nem solicitar mais glicose de pacientes assintomáticos seja necessário. Nível sérico de colesterol e triglicerídeos, então, deveriam ser retirados do sistema de saúde, pois excetuando estatinas (as quais tem benefícios independentes do perfil lipídico basal, ainda que com elevados NNTs em prevenção primária), não há tratamento efetivo.

    Hipertensão provavelmente seja o tema mais matemático da medicina. Análise de 12,7 milhões de pessoas/ano e 57 mil mortes cardiovasculares demonstrou relação contínua com eventos maiores a partir de 115/75mmHg (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255). Além disso, hipertensão é um dos poucos casos com demostrada prova de conceito, onde além de o risco estar claramente demostrado, o tratamento remove este risco (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3411330/).

    Concordo integralmente que a força de evidência para tratar farmacologicamente um paciente com pressão de 144/86mmHg não seja a mesma de hipertensão moderada. Mas considero justificado, sob a luz do conhecimento atual, que este paciente merece tratamento (de baixo custo, com bom perfil de tolerância), especialmente se houver fatores de risco cardiovasculares adicionais.

    ResponderExcluir
  4. Fazia tempo que não visitava o blog, e li agora o texto sobre banalização de doenças e vi que concordas em relação a dislipidemia e diabete, então são apenas 33% de "discordância".

    ResponderExcluir
  5. Fábio, não entendi, lendo o texto do Luis, que ele oriente não tratamento da HAS leve. Aliás, entendi justamente o contrário. Mas que em algumas situações poderia ser não farmacológico. E que, em outras, estaria indicado o teu tratamento de baixo custo e bom perfil de tolerância. A crítica foi justamente a uma postura que evita PENSAR. E DISCUTIR. Entre ativistas anti-medicamentos que não tratam ninguém, e aqueles que prescrevem no "automatismo", Luis traduz uma visão que, em última análise, e na minha opinião, promove o profissional médico como ser pensante e crítico. E estamos precisando mais disto!

    ResponderExcluir
  6. Estava lendo a postagem com um colega médico e ouvi o triste comentário de que "falar de indústria farmacêutica é como falar que Coca-Cola vicia: teoria da conspiração." E finalizou imperativamente "duvido que algum médico não prescreva um captopril pelo menos diante a um paciente com 150x90"...
    Preferia ser surdo.

    ResponderExcluir