terça-feira, 15 de abril de 2014

José Wilker: morte natural ou anomalia evitável?


O ator José Wilker morre subitamente, aos 66 anos, do que provavelmente tenha isso um infarto acompanhado de fibrilação ventricular. Um fato triste, um grande ator em plena fase produtiva. Sentiremos falta. Acompanhando o fato, surge espontaneamente a visão de que algo melhor deveria ter sido feito para prevenir sua morte, ele não deveria ter morrido. No pensamento comum, a morte de José Wilker, tão jovem (mesmo?), é uma anomalia. 

Será mesmo? O quanto este acontecimento é anormal?

Um exemplo deste tipo de pensamento foi a reportagem da Revista Istoé que se seguiu a sua morte, trazendo uma revisão das estratégias preventivas do infarto e sinalizando que provavelmente José Wilker não fez exames cardiológicos suficientemente capazes para prevenir seu desfecho fatal. 

Este tipo de colocação resulta da forma de pensamento intuitivo caracterizado pela dicotomia da causalidade. Esta forma comum de pensar toma corpo em detrimento do pensamento probabilístico, estatístico, científico.

Enquanto o pensamento probabilístico infere que uma medida de prevenção reduz em alguma magnitude a probabilidade de morte cardíaca, o pensamento dicotômico interpreta o mundo como um interruptor que a gente liga ou desliga de acordo com nossas ações. Inconscientemente, nossa mente funciona assim: se a prevenção correta fosse feita, Wilker não morreria, enquanto a culpa da morte dele está em alguma falha na forma de prevenção. É a procura de um nexo causal para todo fato marcante, a procura de um bode expiatório. Encontrar uma explicação causal para tudo nos deixa com uma falsa sensação de controle, nos traz um certo conforto cognitivo. 

Porém, se pensamos de forma menos cartesiana, entenderemos que os eventos da natureza decorrem de uma multiplicidade de causas, que interagem entre si de forma complexa. Isto torna impossível predizer quando e como um fenômeno acontecerá. Podemos apenas predizer a probabilidade do ocorrido. Em outras palavras, todo José Wilker têm um probabilidade de morte cardíaca que vai aumentando a cada ano.  E aos 66 anos, mesmo sem muitos fatores de risco, sua probabilidade fica no nível intermediário, em torno de 10% em 10 anos. Bem, ele pode, casualmente, ter caído nestes 10%, mesmo que tenha feito tudo certo. Por isso, antes de encontrar um bode expiatório, devemos refletir se o que ocorreu estava dentro do previsto, se isso não foi  um fenômeno natural. 

Uma alternativa boa para impedir casos como este seria voltar ao início do século passado, quando a média de expectativa de vida não passava de 40 anos. Naquela época era bom, pois não dava tempo de termos morte súbita cardíaca. Nem dava tempo da visão de leitura piorar ou dos dentes começarem a dar problema. Aquilo é que era vida. Agora que vivemos muito mais, temos que aprender a lidar com certos ocorridos de forma natural. Volta e meia, a despeito da evolução nas verdadeiras estratégias de prevenção (controle de fatores de risco), alguém morre subitamente. Coisa estranha ou coisa natural?

Daí entra um outro viés cognitivo típico de nossa mente não estatística. A supervalorização de fenômenos raros. Fenômenas raros devem ser interpretados como exceções, como obra do acaso, decorrente daquela probabilidade de 10% de evento coronário em período de 10 anos. O raro não deve nortear as regras. No entanto, nós supervalorizamos o raro, pois as coisas incomuns marcam mais do que o comum. O comum fica banalizado, o raro supervalorizado, mesmo que estatisticamente o comum seja muito mais importante.

E aí vem o melhor. Considerando a morte de José Wilker uma anomalia que deveria ter sido evitada, precisamos rever nossa estratégia preventiva. Daí a Revista Istoé, munida da opinião de “especialistas”, sugere que assintomáticos devem realizar exames ainda mais sensíveis, para diagnosticar doenças ocultas, uma recomendação em prol do overdiagnosis, distorção tão comentada neste blog (postagens Papai Noel e George Bush). 

José Wilker morreu de coração porque viveu até os 66 anos. Era assintomático e controlava bem seus fatores de risco, fazia o que deveria ter feito e não precisava de pesquisa de doença coronária. Porém prevenção não é impedimento total do evento indesejado. Wilker poderia não ter doença coronária obstrutiva e o que ocorreu foi uma instabilidade de placa anteriormente sem significado anatômico ou funcional (nada a fazer além do controle de fatores de risco). Ele poderia ter uma placa obstrutiva, porém sabemos que procedimentos nesta placa não reduz mortalidade (nada a fazer). Ou ele poderia ser um dos raros de assintomáticos com doença coronária de gravidade extrema, cujo procedimento de revascularização reduziria sua mortalidade. Porém, para cada caso raro deste tipo, há o prejuízo de tantos que sofrem overdiagnosis com a conduta do rastreamento excessivo da doença, gerando nestes indivíduos procedimentos desnecessários, que causam desconforto, sequelas e até morte. O overdiagnosis se define como um diagnóstico correto, porém  o potencial malefício é maior do que o potencial benefício do diagnóstico. Este é o pensamento probabilístico. 

Nossa mente não estatística trabalha com memória seletiva. Nunca esqueceremos o raro dia em que encontrarmos um caso que se beneficiou de um rastreamento. Porém, em nossa mente crente, esqueceremos do assintomático que morreu na cirurgia cardíaca ou dos muitos que fizeram exames invasivos normais ou procedimentos de revascularização desnecessários. 

Observem como nosso cognitivo nos trai pelo somatório de vários viéses: o pensamento anti-estatístico, tropismo por causalidade, supervalorização do raro e memória seletiva. Haja armadilhas mentais!

Ao ter humildade para reconhecer nossa limitação em predizer  e prevenir fenômenos de forma determinística, nos aproximamos de um raciocínio médico racional, aumentando assim a probabilidade de alcançarmos os tão falados princípios da não malefiência e da beneficência. 

35 comentários:

  1. Percebo o quanto a ciência e a filosofia se aproximam quanto mais se aprofundam . Aceitar o limite do seu saber ( e com isso do seu "prever") é aceitar a própria humanidade. Difícil tarefa quando o Clak Kent fica preso na armadilha /armadura do super homem. .. adorei o texto Luís!

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  2. Dr. Luis Cláudio, parabéns pelo texto. Sou advogado e o seu texto chama a atenção para uma “situação” muito comum na análise de processos judiciais e éticos: se houve um dano é porque alguém errou. Ou seja, a análise deixa de ser “livre” e passa a ser condicionada a identificar um erro, erro este que teria sido a causa exclusiva do dano verificado. Isso faz com que a verificação técnica da correção de conduta do profissional (no caso dos processos) e do nexo de causalidade seja viciada. Em resumo, a análise do caso deixa de ser feita do momento do fato para o presente e passa a ser retroativa. Na linguagem popular poderia dizer que se trata de uma interpretação dos fatos ao estilo “profeta do acontecido”: se o José Wilker tivesse feito exames, não teria morrido; como não o fez, morreu.
    Adotando o "caso José Wilker" como paradigma, seria interessante que explicassem como pessoas que fazem todos os exames morrem e, mais do que isso, como pessoas que nunca fizeram nenhuma espécie de exame preventivo curiosamente não morrem em decorrência de problemas cardíacos!
    Talvez o nexo de causalidade entre exames (sua realização ou não) e o óbito não seja tão simples assim, como muito bem abordado no texto. Abraços,

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  3. Bem, ele era tabagista...

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    1. Bem, ele era tabagista e vc não entendeu a mensagem do texto....rsrsrs

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    2. Isso mostra que : Ninguém sabe tudo!!!!!!!!!!!!!

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  4. Excelente texto. Infelizmente tais vieses não são exclusivos do pensamento leigo, porém permeiam o raciocínio dos profissionais de saúde. A cultura de fazer "todo o possível" independente do real benefício (ou mesmo do real malefício) que tal procedimento possa promover... Para não mencionar os conflitos de interesses (uma outra história...). Parabéns!

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  5. Já tive , duas vezes , fibrilação ventricular , tenho doença coronariana , mas não fumo . A condição de tabagista de José Wilker favorecia a possibilidade de um infarto fulminante . Li a matéria da ISTO È e achei excelente.

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    1. A matéria é uma porcaria e incentiva a realização de exames desnecessários.

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  6. Parabéns! Não se trata de fazer ou não exames. Ninguém está questionando os exames preventivos nem pondo" em xeque" sua importancia. O que se discute é a necessidade que as pessoas tem de buscar causa- consequencia. O inesperado existe mesmo que indesejado; o que não desvaloriza a importancia do fato.


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  7. Esse tipo de associação causal simplista é um dos efeitos colaterais de nossas redes neurais tão eficientes para aprender e associar.

    Não vamos esquecer que boa parte do que nos cerca é regido por razões relações de causa e efeito simples: se o objeto caiu, é porque eu o soltei; se eu joguei essa lança usando n fibras musculares a mais e ela viajou uma distância n vezes maior, significa que se eu empregar mais força, ela irá mais longe. Nada mais eficiente, do ponto de vista evolutivo, que um órgão capaz de aprender essas conexões de forma bastante rápida.

    Por outro lado, se a seleção natural "pecou" num nível mais primitivo de aprendizado, "acertou" tornando essas redes tão complexas ao ponto de permitir a manipulação de símbolos de forma analítica e, consequentemente, a compreensão (ainda que não intuitiva) de fenômenos menos regidos por fatores causais evidentes e mais por forças ocultas. Esse pensamento probabilístico, que não deixa de ser causal, porém com mais mediadores obscuros.

    Excelente texto. Sonho com o dia em que a grande mídia veiculará pensamentos assim de forma constante e enfática.


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    1. Por que esperar pela grande midia, Felipe?

      Por que nao um pouco mais de atitude empreendedora/ativista de profissionais medicos?

      Por que tantos medicos com o conhecimento e talento do Luiz nao se juntam a ele para divulgar informacao cientifica de qualidade?

      Com blogs, facebook, tweeter, pinterest, vine, instagram - sera que precisamos mesmo esperar pela grande midia?

      Por que nao criar, no Brasil, organizacoes como o "choose wisely" nos EUA? Eh so produzir conteudo de qualidade, divulgar nas redes sociais, jornais locais. tv local. Faz barulho que a grande midia aparece rapidinho.

      "Health activism" - espero que essa moda pegue aqui no Brasil tb.

      Parabens L.C.C pelo texto
      Show de bola - como sempre!

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  8. Deixar de fazer exames?
    Continuar a fumar?
    Comer qualquer porcaria?
    Vai nessa...

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    1. Puxa, vc não entendeu nada do texto. Leia de novo, por favor.

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  9. E quer saber mais? uma grande parte do "achar absurdo uma pessoa de 66 anos morrer do coração" se deve ao alheamento absurdo que temos com a própria ideia da morte. Ninguém fala da morte. Não se deve atrair a desgraça. Não se pode tocar no assunto. O fato mais ABSOLUTAMENTE natural da vida na Terra vira um desfecho maligno a ser combatido. Pode existir alienação mais aberrante do que esta? A negação da nossa finitude. A coisa que melhor nos define e que nos torna sobremaneira mais interessantes! Como chegamos a esse grau de "anti-naturalidade"? Menos exames e mais horas de vida vivida. Menos prozac e mais platão. Menos medicação e mais auto observação. Menos juízos e mais perdão, inclusive para si mesmo...

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    1. Realmente, Lígia. Você conseguiu externar um pouco do que também penso a respeito.
      Abraços.

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    2. Concordo. Tenho dó de quem não encara a morte com naturalidade, pois levará uma vida angustiante.

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    3. Ligia, também concordo com voce. Ninguém quer falar da morte. Este é um grande problema.

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  10. muito bom, parabéns, vc está falando, colega - sou médica de família e comunidade atuando no PSF desde 1996, titulada MFC pela SBMFC e preceptora de residência de MFC pela UFJF - em PREVENÇÃO QUATERNÁRIA mto bem aí, apesar de não chamar pelo nome... parabéns!! abraço ;)

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  11. Recentemente parente minha foi fazer checkup e recebeu pedido dos seguintes exames: teste ergométrico, cintilografia miocárdica, ecodopplercardiograma, dopler das carótidas e da aorta e incontáveis exames de sangue. Ela só realizou o ecodopplercardiograma e exs de sangue, pois o especialista não soube 'garantir' que os demais exames aumentariam seu tempo de vida. Note-se que ela é apenas hipertensa controlada. Como diz um certo cronista: 'estamos condenados à vida' ou ao que imaginamos seja 'vida', mesmo à custa da medicina da doença...Parabéns!

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  12. Muito bom o testo, concordo com tudo, acredito que num check up precisamos mais de bons Médicos do que de bons exames.

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    1. Mais de bons pacientes né?
      O povo acredita que pagando caro numa cintilografia miocárcida está salvo, a sssim pode fumar e comer picanha à vontade!
      E nessa ilusão alguns cardiologistas mercenários ganham dinheiro colocando propagandas na ISTO é.

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  13. Um texto como poucos! Excelente!

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  14. Também acho que exames não teriam sido capazes de salvar o ator. Mas e quanto ao uso de uma boa dose diária de estatina como recentemente proposto pelo guideline ACC/AHA ? Afinal parece que Wilker estaria naquele grupo de indivíduos de risco intermediário com base em escores clínicos (> 7,5% de probabilidade de infarto, AVC ou morte em 10 anos) e muito provavelmente não tinha LDL-colesterol < 70 mg/dl. Huuuummm , será que poderia ter sido evitável ?
    Att.
    Marcos César - Goiânia

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    1. Esse escore se aplica a população americana e não deve ser usado na população brasileira. A última diretriz brasileira de dislipidemia foi publicada no final de 2013, e lá tem um score que permite classificar o risco cardiovascular e as metas de cada paciente.
      Devemos ter cuidado para não "importar" condutas européias e americanas tão facilmente na nossa rotina!

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  16. A única coisa que realmente temos certeza, é a de que iremos morrer. Mas podemos morrer dessa ou daquela forma de acordo com nosso modo de vida. Morrer com saúde seria o ideal.Morrer assim, pluft, chegou o momento de ir, meu corpo cansou de existir, algum órgão falhou, cansou, desistiu e fui. Mas sabemos que cometemos abusos, na alimentação, na ingestao de substancias tóxicas e como não ingerir nesse mundo em que vivemos. Ingerimos, aspiramos, bebemos. Mas esquecemos ou não sabemos, ou fazemos de conta que não sentimos os males causados pelo que pensamos, as atitudes ou reações que temos a qualquer evento cotidiano de nossa existencia. Morrer é certo, pois começamos a morrer no momento em que nascemos. Como morrerremos é sempre uma incógnita que na maioria das vezes dá uma rasteira no diagnóstico.. Então vivamos da melhor forma que pudermos. Com alegria e bom humor poderemos comer aquela picanha deliciosa aguardando o tempo da nossa partida. E nenhum médico do mundo tem como impedir nossa ida por melhor que ele seja.

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  17. "Ao ter humildade para reconhecer nossa limitação em predizer e prevenir fenômenos de forma determinística, nos aproximamos de um raciocínio médico racional, aumentando assim a probabilidade de alcançarmos os tão falados princípios da não malefiência e da beneficência. "
    Parabéns!!! Luis Cláudio Correia às 22:44 de uma quinta-feira dia 15/ABRIL DE 2014!!!
    CAROLINA PARDO MICELI - FUTURA ENGENHEIRA AMBIENTAL

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  18. Muito boa reflexão, Luis. Rezemos a Oração do Acaso.
    Abs

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  19. Bom texto embora algo resumido. Não há como levar a sério matérias deste tipo em revistas como Veja. O acaso é real mas é paradoxalmente ignorado, em todos os campos da vida. Na medicina, o acaso acaba por colocar em cheque o saber médico onipotente. Quantos procedimentos médicos e medicamentos são executados e utilizados sem comparação ou comprovação se sua eficiência frente ao acaso? Quantos interesses escusos não existem por trás disso tudo?

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  20. Parabéns pelo texto. Porém, queria gerar a discussão. Sou fã da MBE, porém escutei esta semana de um experiente medico que o defeito de se pensar de forma probabilistica é que quando um fenômeno raro, digamos de <1% de acontecer, acontece com algum paciente ou parente seu ele significa 100% para a pessoa que foi acometida. E nós médicos seremos julgados e teremos que nós explicar para juízes e promotores que nao entendem de MBE. Agora pergunto, como agir no cotidiano com essa dicotomia? Muitas vezes fico angustiado, porque SE acontecer mesmo fazendo o certo pela MBE, seremos julgados e poderemos ser condenado. Feliz páscoa a todos e espero que tenha sido claro.

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  21. Nunca mais tinha "lhe visitado". Está cada vez melhor!
    Bjo grande! Saudade!
    Ade

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  22. Muito bonito, mas agora não é mais apenas o Wilker - Luciano do Valle se foi. E novamente o assunto de morte-natural ou a tal da esdrúxula morte-súbita, que para mim não passa de um recibo de incompetência da ciência, do tipo "não-temos-a-menor-ideia". A verdade é que cada vez mais as pessoas, do nada, caem no chão e morrem. E depois vêm os engenheiros de obra pronta com seus estudos maravilhosos e estatísticas mirabolantes que explicam nada com nada.

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  23. Parabéns pelo Texto.... como sempre de altíssimo teor científico / racional / filosófico.

    Temos que saber que a morte é a única estatística em saúde que alcança 100% da população. Com uma população mundial beirando 7 bilhões de pessoas haverá casos que saem da regra e caem nas excessões.
    A "beleza" da medicina é encontrada quando resolvemos não tratar a doença e sim o paciente. Quando não queremos tratar nossa ansiedade em fazer "tudo" que está ao nosso alcance, e sim o que é "melhor" para o paciente. Mas é difícil demais alcançarmos essa "beleza".
    Toda vez que mando um paciente para angioplastia ou cirurgia de revascularização me pergunto.... será que fiz o correto? Seria isso o melhor para aquele caso? Se o paciente tem uma complicação e vai a óbito..... é um peso que carrego... e se não tivesse indicado o procedimento?!?! Penso nos estudos que indicam os procedimentos.... nos que mostram resultados favoráveis ao tratamento clínico .... a ansiedade nos corrói .... tratar ou não tratar, eis a questão!?!?!
    Seria o princípio da benificiência tão tênue que esbarraria no da não maleficência? Até que ponto optando por um não ferimos o outro!?!?! É uma questão que me angustia....
    Creio que todo médico carrega esse paradigma... esse conflito interno...
    Nesses momento penso na pequenez da humanidade... na fragilidade do ser humano... motivo de aderir a uma fé que mantém a compreensão de que as coisas não devem estar 100% sob controle, pois existe uma força superior que controla os resultados de nossos procedimentos, que por mais que avancemos, ainda descobrimos formas de perda do controle frente aos resultados desejados.... que determina que individuos iguais tenham resultados diferentes....
    Então, sem querer me alongar, acho que devemos pensar na morte como um ponto ímpar. Incontornável!!
    Lembrar que o paciente não é uma massa de veias, artérias, nervos e músculos... existe uma inteligência, uma intelectualidade, um sentimento... que deve ser respeitado!! Devemos nos colocar no lugar do paciente e pensar.... o que eu gostaria que me fosse feito com esse diagnóstico? Como eu gostaria de ser tratado? E a "beleza" da medicina está aí... médicos de homens e de almas...

    Parabéns Luiz novamente.... e obrigado por possibilitar levantar essas questões

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  24. Fantástico, professor!! Explicação brilhante sobre o malefício do overdiagnosis e como ele vem sendo promovido. Fico impressionada como a mídia conseguiu fomentar na população a ideia que "médico bom é médico que passa muitos exames".

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  25. Gostaria de opinar de maneira atrasada sobre esse tema, discordando do autor. Eventos raros podem sempre ocorrer, afinal nada garante que um ônibus não vai te atropelar amanhã, mas todos queremos ter uma vida plena! Cuidar do coracao é essencial para uma vida longa, mas poucos parecem se importar... Só pensam na saúde depois dos 60... O seguro morreu de velho, e assim também todos nós queremos morrer

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