O Sistema GRADE: Uma proposta que combina a força da recomendação e qualidade da evidência para orientar quais condutas devem ser adotadas ou evitadas na prática clínica

Artigo postado pelo Professor Antônio Alberto Lopes - Professor Associado, Livre-Docente de Nefrologia, Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências, Mestre em Saúde Pública e PhD em Ciência Epidemiológica pela Universidade de Michigan

No sentido de uniformizar os critérios usados para definir recomendações para condutas clínicas foi desenvolvido mais recentemente um sistema denominado “Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation” (GRADE) (1-5). Comparado com outros sistemas, o Sistema GRADE define de uma forma mais clara e objetiva o nível (qualidade) de evidência científica e força (ênfase) da recomendação para se adotar ou não adotar uma determinada conduta. O Sistema GRADE foi inicialmente idealizado para uso em diretrizes clinicas baseadas em evidências. O uso, no entanto, tem sido mais amplo passando a ser adotado por sistemas de informação eletrônica como o popular UPTODATE.

Força da Recomendação

No sistema GRADE a força recomendação para apoiar uma conduta é considerada forte quando as evidências disponíveis permitem concluir que os benefícios suplantam os malefícios (Quadro 1). Quando as evidências permitem concluir que a conduta é claramente maléfica, a força da recomendação para evitar a conduta é também considerado forte. Contrariamente, quando a relação entre benefícios e riscos não é muito clara o força da recomendação é considerado fraca. A recomendação forte é designada como “1” e a fraca como “2” no Sistema Grade.

 

1 – Forte: As vantagens de uma dada conduta claramente suplantam as desvantagens; ou então, as desvantagens claramente suplantam as vantagens.

2 – Fraco: Há um certo grau de incerteza sobre a relação entre vantagens e desvantagens de uma dada conduta.

Qualidade da Evidência

É importante observar a qualidade das fontes de evidência em que se baseia uma recomendação para adotar ou não adotar uma conduta, considerando que as fontes primárias de informação variam de forma muita ampla em sua qualidade científica. No sistema GRADE a qualidade da evidência tem sido classificada em quatro níveis2: alto, moderado, baixo, muito baixo, conforme mostrado na Quadro 2. É importante observar, no entanto, que tem sido verificada uma tendência para simplificar a classificação do nível ou qualidade da evidência combinando o nível baixo e o muito baixo em um único nível (6-8).

A - Alta - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de ensaios clínicos randomizados bem planejados e conduzidos, com grupos paralelos, com controles adequados, análise de dados adequada e achados consistentes tendo como alvo o desfecho clínico de interesse para o médico e o paciente. Em algumas situações estudos observacionais podem ser considerados de nível alto de qualidade para apoiar recomendações, inclusive terapêuticas. Este nível de evidência para estudo de tratamento é possível ocorrer com estudo observacional, particularmente com coorte prospectivo quando é bem planejado e conduzido utilizando métodos especiais de análise para controle de variáveis de confusão e mostrando efeitos muito fortes de intervenções terapêuticas que não podem ser explicados por potenciais vieses.

Quando a qualidade da evidência é considerada alta é muito improvável que trabalhos adicionais irão modificar a confiança na estimativa do efeito.

B - Moderada - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de ensaios clínicos randomizados com importantes problemas na condução, inconsistência nos resultados, avaliação de um desfecho substituto (surrogate endpoint) em lugar de um desfecho de maior interesse par ao médico e paciente, imprecisão nas estimativas e vieses de publicação. Os resultados podem ser também provenientes de estudos observacionais.

Quando a qualidade da evidência é considerada moderada trabalhos adicionais ainda não publicados poderão modificar a nossa confiança na estimativa de efeito podendo, inclusive, modificar a estimativa.

C - Baixa - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de estudos observacionais, mais especificamente estudos de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptíveis a vieses. Pode ser também ensaios clínicos com importantes limitações.

Quando a qualidade da evidência é considerada baixa outros trabalhos ainda não publicados (particularmente ensaios clínicos com melhor qualidade metodológica) muito provavelmente terão um importante impacto na nossa confiança na estimativa de efeito.

D - Muito Baixa - Este nível de evidência ocorre quando os resultados são provenientes de estudos observacionais não controlados e observações clinicas não sistematizadas, exemplo relato de casos e série de casos.

Quando o qualidade da evidência é muito baixa qualquer estimativa de efeito deve ser vista como incerta.

• No UPTODATE as categorias C e D são combinadas em uma única categoria, ou seja categoria C.

Ao combinar força da recomendação e qualidade da evidência são obtidos os graus de recomendação, ou seja GRADE 1A, GRADE 1B, GRADE 1C, GRADE 1D, GRADE 2A e assim em diante.

REFERÊNCIAS

1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.

2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995-8.

3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008;336:1049-51.

4. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008;336:1106-10.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ 2008;336:1170-3.

6. UPTODATE: Acessado em 20/11/2010 no endereço http://www.uptodate.com/.