sábado, 21 de janeiro de 2012

Dabigatran Causa Infarto? - Meta-análise de Antônio Alberto Lopes



Na recente postagem Dabigatran Causa Infarto?, sugerimos que essa idéia representava apenas uma ilusão meta-analítica:

Temos um estudo (RELY) de alta influência no resultado da meta-análise sugerindo aumento de risco, somado a um conjunto de estudos pequenos que não mostram associação. Qual o resultado final da meta-análise: prevalecerá o resultado de maior influência, a despeito dos outros estudos sugerirem ausência de malefício. 

Essa meta-análise não confirma o resultado no RELY, e sim praticamente copia o resultado do RELY. Os outros estudos não estão de acordo como RELY, simplesmente não conseguem anular seu resultado. Desta forma, é criada uma ilusão meta-analítica baseada apenas no RELY. 

Baseado nesta idéia, Prof. Antônio Alberto Lopes realizou uma meta-análise excluindo o estudo RELY. O resultado de sua análise está representado pelo texto abaixo e confirma nosso raciocínio. Vejam seu texto e o gráfico da meta-análise:


Prezado Luis,

Achei os dados interessantes e resolvi fazer uma reanálise dos dados com e sem os dados do RELY. Os resultados estão em anexo. A meta-análise do artigo foi de odds ratio mas como o risco do evento é pequeno a meta-análise de odds ratios e de riscos relativos mostram resultados muito semelhantes. Como você comentou os resultados mostrados no sumário da odds ratios (1,33 no artigo e 1,32 na re-análise) do evento coronariano agudo são em grande parte devido aos resultados do RELY, devendo ser observado que evento coronariano agudo não foi o evento primário. Na meta-análise sem o RELY a odds ratio e o risco relativo (1,12) ficam bem mais próximos da hipótese nula. O número necessário para lesar (NNH) no presente caso deve ser interpretado com cautela pois é o que se observa ao se comparar com pacientes não tratados usando outro anticoagulante. É errado, portanto, interpretar que dabigatran aumenta risco de eventos coronarianos agudos. Na meta-análise de diferença de risco incluindo todos os estudo o NNH foi de aproximadamente 667 (1/0,0015). Grosseiramente poderíamos dizer que ao tratar 667 pacientes com dabigatran em lugar do outro anticoagulante ocorre 1 desfecho adicional, no caso evento coronariano agudo. O NNH foi estimado em 2000 (1/0,005) ao se excluir o RELY da análise. Estes dados sugerem que a pequena diferença no isco de eventos coronarianos entre os grupos não permite concluir que o benefício de dabigatran é menor do que do anticoagulante usado para comparação. Outros eventos clínicos devem ser levados em consideração e o valor que é conferido  (pelo paciente e médico) para evento. 

Obrigado por trazer este trabalho para o meu conhecimento e pela sua análise crítica.

Abraço
Antonio Alberto


O conteúdo desta postagem foi aceito como Letter to the Editor, a ser em breve publicada nos Archives of Internal Medicine.

2 comentários:

  1. Discussão de altíssimo nível. Provavelmente já estão cogitando esta idéia, ou já o fizeram, mas penso que o teor desta discussão mereceria uma Carta ao autor ou mesmo um Artigo original, elaborados em conjunto por ambos.
    Davi J. F. Solla
    Acadêmico - UFBA

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  2. Baseado nessa discussão sobre o Dabigatran que li no blog (não fiz uma revisão da literatura), creio que pular etapas na analise de efetividade de uma drogar gera esse tipo de discussão. Um estudo que poderia ter sido feito para esclarecer se Dabigatran aumento ou nao desfecho como evento coronariano ou nao é o de nao-inferioridade. Nao sei o seu poder frente a uma meta analise mas acho que já seria uma evidencia bastante consistente para FICARMOS com a hipótese nula de que Dabigatran não aumenta desfecho quando comparado com os anticoagulantes de referencia.

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