sábado, 24 de agosto de 2013

O Estranho Mundo do Overdiagnosis



Neste mês, o ex-presidente americano George W. Bush fez um teste de esforço, recebeu o diagnóstico de doença coronariana, e foi submetido a implante de stent em uma das artérias de seu coração. Na alta hospitalar, saiu acreditando que se beneficiou, porém mal sabe ele que sofreu do que a literatura médica internacional denomina overdiagnosis.

Overdiagnosis é um diagnóstico verdadeiro, porém desnecessário, com maior potencial de causar danos do que benefícios. Este fenômeno decorre da cultura do check-up, propagada pelo lobby em prol do excesso de exames em pessoas saudáveis. Em contraposição, o pensamento médico-científico propõe que a realização de exames se justifique pela existência de um benefício clínico advindo do diagnóstico. E não pela falsa perspectiva de proteção gerada pelo exame. Em pessoas saudáveis, assintomáticas, há exames que devem e outros que não devem ser realizados.

O senso comum sugere que o “desentupimento” da artéria de Bush foi benéfico. No entanto, isto vai de encontro à totalidade das evidências científicas de qualidade (COURAGE, BARI 2D, FAME-II): no paciente estável, “desentupimentos” não previnem morte cardiovascular, nem infarto. Isto ocorre porque a intervenção é feita na placa de gordura que mais impressiona visualmente, sendo que o infarto por decorrer de qualquer das inúmeras placas invisíveis que residem em todo leito coronário. O que previne infarto é o controle dos fatores de risco. Principalmente controle do colesterol elevado, da hipertensão arterial e tabagismo. Este deve ser o verdadeiro enfoque preventivo.

O benefício do procedimento que Bush recebeu é útil para controlas dos sintomas de angina. Porém Bush não pode desfrutar deste benefício, pois não sente nada, tendo recentemente pedalado 30 milhas em um evento que homenageou veteranos da guerra do Iraque. Desfrutou, isto sim, do estresse psicológico do internamento, do desconforto de uma intervenção invasiva, da necessidade de uso prolongado de drogas antiplaquetárias, além do alto custo de seu procedimento.

Outra exemplo de overdiagnosis é o rastreamento indiscriminado de alguns cânceres em pessoas assintomáticas. Por exemplo, a realização anual do exame de PSA para pesquisa de câncer de próstata em homens assintomáticos. Embora câncer de próstata em alguns casos possa ser fatal, está provado cientificamente que fazer PSA de rotina não reduz probabilidade de morte por esta doença. Isto porque na prática, a detecção de cânceres precoces e localizados não necessariamente previne cânceres avançados, como sugere o senso comum. Em contrapartida, a cada 1000 homens que realizam PSA, 200 sofrem biópsias desnecessárias, 29 terminam impotentes e 18 com incontinência urinária devido a previsíveis efeitos advindos do tratamento resultante do overdiagnosis. Por este motivo, no ano passado US Prevention Task Force (órgão americano que recomenda exames preventivos) contraindicou o uso de PSA em homens assintomáticos. Paradoxalmente, PSA continua sendo um dos mais populares exames em nossa prática médica. Isto não quer dizer que a pesquisa do câncer de próstata e seu tratamento cirúrgico não esteja indicada em certos casos, principalmente em pacientes com sintomas. O overdiagnosis se refere ao uso do exame em qualquer pessoa, independente de seus fatores de risco ou quadro clínico.

Esta discussão não propõe que passemos a negligenciar a medicina preventiva. Propõe que os exames certos sejam realizados nas pessoas certas. Ao solicitar um exame, tenhamos em mente que em última instância o objetivo é beneficiar o sujeito clinicamente. Há casos em que o rastreamento para câncer e a pesquisa da doença coronária devem ser realizados. Segundo, devemos lembrar que prevenir não é necessariamente fazer exames, há situações em que a prevenção vem de outras condutas. 

Quando presidente, George W. Bush diagnosticou que o Iraque representava uma ameaça ao mundo ocidental e promoveu uma guerra de benefícios questionáveis e eventos adversos evidentes. Dez anos se passaram e agora seus médicos fizeram o mesmo: diagnóstico desnecessário e tratamento fútil. Tudo não passa do estranho mundo do overdiagnosis.

* Artigo publicado ontem no Jornal A Tarde por Luis Correia.

8 comentários:

  1. Excelente visão!
    A frequência de overdiagnosis em todas as especialidades realmente é um fato que todos nós nos deparamos cotidianamente.
    Porém gostaria de incitar uma reflexão: em pacientes acima de 40 anos, a indicação de mamografia anual ou bianual é um tema de grande discussão. Já sabemos que esse rastreamento mais agressivo provoca realmente mais biópsias desnecessárias, porém algumas pacientes se beneficiam com a detecção precoce e outras evitam desfechos mais moles, como cirurgias mais agressivas, que produziriam efeitos graves na sua auto-estima. Deveriamos considerar desfechos mais fracos como importantes?
    É conhecido também que o benefício populacional para prevenir mortalidade com medidas de rastreamento não é tão impactante, mas será que com esse tipo de desfecho soft ele se torna mais significativo?
    Como sempre ressaltamos, o sistema biológico é complexo, exigindo dos profissionais de saúde uma visão mais expandida.

    Excelente postagem! Parabéns pela matéria no Jornal, precisamos realmente mudar a consciência da população em relação a assistência em saúde, re-educar.

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  2. Excelente, como sempre! Blog de referência para quem busca informação científica de qualidade.

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  3. Vou fazer papel de advogado do diabo: São os sintomas tão confiáveis a ponto de predizer em que pacientes devemos investigar moléstias ? Até que ponto devemos confiar na sua sensibilidade e valor preditivo negativo ? E a sua reprodutibilidade visto a sua grade variabilidade interobservador ? Será que se os benefícios superarem os riscos não seria, por bom senso investigar inclusive assintomáticos, quando estes apresentarem história familiar ou fatores de risco importantes ? Vou provocar.... e se George W Bush tivesse um CATE com uma obstrução de 90% do tronco da coronária esquerda e não referisse nenhum sintoma, optaríamos pelo overdiagnosis/overtreatment ou não? Sei que o Corage exclui lesão de tronco, mas passei por uma situação bem parecida recentemente...gostaria da opinião dos senhores

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  4. Parabéns pelo Blog! Tenho acompanhado as postagens a um bom tempo.
    Eu sou fisioterapeuta e trabalho com avaliação de pré-temporada de atletas profissionais (futebol, basquete, volei, futsal). Basicamente, submeto os atletas a uma bateria de exames laboratoriais biomecânicos (dinamometria isocinética, estabilometria, step down, baropodometria, FMS, etc), em busca de fatores de risco para lesões musculoesqueléticas. Nesse contexto, fazemos uma procura por uma assimetria de força entre membros, valgismo dinâmico, excesso de instabilidade postural, relação agonista/antagonista reduzida, atraso na contração do transverso do abdome, entre outros.
    Uma vez confirmada a presença da situação de risco, é programada uma intervenção correspondente.
    Após a leitura desse post, eu fiquei intrigado com a evidência apresentada e minha prática clínica. Será que estou cometendo overdiagnosis?

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  5. Pedro, acho que no seu caso, não. A não ser que seu "diagnóstico" implique na restrição de atividade, inibindo uma pessoa antes motivada a se exercitar.

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  6. Boa noite Dr. Luis Cláudio,

    Participei da sua palestra no Congresso da ISMP e parabenizo pela sua apresentação e pelo blog, onde já fiz algumas pesquisas anteriormente.
    Uma pena é que acho que ainda vai demorar para todos se conscientizarem sobre o tema. Acabo de ler a seguinte matéria: http://www.istoe.com.br/reportagens/357466_COMO+FAZER+O+MELHOR+CHECK+UP?pathImagens=&path=&actualArea=internalPage.

    Atenciosamente,
    Fernanda Zenaide

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  7. Prezado Professor Luis, a classe médica precisar urgentemente refletir sobre essa temática. Essa "avalanche" de exames diagnósticos demandados pela sociedade oneram um sistema de saúde em crise, dando a falsa expectativa de Promoção de Saúde. Nós temos muita culpa, ao retroalimentar essa demanda de uma sociedade cada vez mais "instruída". É fácil prescrever um PSA... difícil é explicar ao paciente a não indicação e falta de benefício. Texto fantástico!

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