O Estranho Mundo do Overdiagnosis

Neste mês, o ex-presidente americano George W. Bush fez um teste de esforço, recebeu o diagnóstico de doença coronariana, e foi submetido a implante de stent em uma das artérias de seu coração. Na alta hospitalar, saiu acreditando que se beneficiou, porém mal sabe ele que sofreu do que a literatura médica internacional denomina overdiagnosis.

Overdiagnosis é um diagnóstico verdadeiro, porém desnecessário, com maior potencial de causar danos do que benefícios. Este fenômeno decorre da cultura do check-up, propagada pelo lobby em prol do excesso de exames em pessoas saudáveis. Em contraposição, o pensamento médico-científico propõe que a realização de exames se justifique pela existência de um benefício clínico advindo do diagnóstico. E não pela falsa perspectiva de proteção gerada pelo exame. Em pessoas saudáveis, assintomáticas, há exames que devem e outros que não devem ser realizados.

O senso comum sugere que o “desentupimento” da artéria de Bush foi benéfico. No entanto, isto vai de encontro à totalidade das evidências científicas de qualidade (COURAGE, BARI 2D, FAME-II): no paciente estável, “desentupimentos” não previnem morte cardiovascular, nem infarto. Isto ocorre porque a intervenção é feita na placa de gordura que mais impressiona visualmente, sendo que o infarto por decorrer de qualquer das inúmeras placas invisíveis que residem em todo leito coronário. O que previne infarto é o controle dos fatores de risco. Principalmente controle do colesterol elevado, da hipertensão arterial e tabagismo. Este deve ser o verdadeiro enfoque preventivo.

O benefício do procedimento que Bush recebeu é útil para controlas dos sintomas de angina. Porém Bush não pode desfrutar deste benefício, pois não sente nada, tendo recentemente pedalado 30 milhas em um evento que homenageou veteranos da guerra do Iraque. Desfrutou, isto sim, do estresse psicológico do internamento, do desconforto de uma intervenção invasiva, da necessidade de uso prolongado de drogas antiplaquetárias, além do alto custo de seu procedimento.

Outra exemplo de overdiagnosis é o rastreamento indiscriminado de alguns cânceres em pessoas assintomáticas. Por exemplo, a realização anual do exame de PSA para pesquisa de câncer de próstata em homens assintomáticos. Embora câncer de próstata em alguns casos possa ser fatal, está provado cientificamente que fazer PSA de rotina não reduz probabilidade de morte por esta doença. Isto porque na prática, a detecção de cânceres precoces e localizados não necessariamente previne cânceres avançados, como sugere o senso comum. Em contrapartida, a cada 1000 homens que realizam PSA, 200 sofrem biópsias desnecessárias, 29 terminam impotentes e 18 com incontinência urinária devido a previsíveis efeitos advindos do tratamento resultante do overdiagnosis. Por este motivo, no ano passado US Prevention Task Force (órgão americano que recomenda exames preventivos) contraindicou o uso de PSA em homens assintomáticos. Paradoxalmente, PSA continua sendo um dos mais populares exames em nossa prática médica. Isto não quer dizer que a pesquisa do câncer de próstata e seu tratamento cirúrgico não esteja indicada em certos casos, principalmente em pacientes com sintomas. O overdiagnosis se refere ao uso do exame em qualquer pessoa, independente de seus fatores de risco ou quadro clínico.

Esta discussão não propõe que passemos a negligenciar a medicina preventiva. Propõe que os exames certos sejam realizados nas pessoas certas. Ao solicitar um exame, tenhamos em mente que em última instância o objetivo é beneficiar o sujeito clinicamente. Há casos em que o rastreamento para câncer e a pesquisa da doença coronária devem ser realizados. Segundo, devemos lembrar que prevenir não é necessariamente fazer exames, há situações em que a prevenção vem de outras condutas. 

Quando presidente, George W. Bush diagnosticou que o Iraque representava uma ameaça ao mundo ocidental e promoveu uma guerra de benefícios questionáveis e eventos adversos evidentes. Dez anos se passaram e agora seus médicos fizeram o mesmo: diagnóstico desnecessário e tratamento fútil. Tudo não passa do estranho mundo do overdiagnosis.

* Artigo publicado ontem no Jornal A Tarde por Luis Correia.

Postagem de Ano Novo: Perspectiva versus Realidade

A maioria de nós possui um apreço especial pela mudança de ano, a despeito da realidade permanecer a mesma após a meia-noite do dia 31 de dezembro. O que faz da passagem de ano um momento especial é um outro tipo de mudança: a que ocorre com nossa perspectiva.

Consciente ou inconscientemente, este é um momento reflexivo, avaliamos os acertos e erros no ano passado, imaginamos novos objetivos, assumimos novas perspectivas. Isso é suficiente para promover certa sensação de temporária de plenitude, mesmo que a realidade permaneça igual.

Perspectiva é diferente de realidade e a primeira tem maior impacto do que a segunda. Nossa satisfação depende mais da perspectiva do que da realidade. Isto está demonstrado cientificamente e o experimento que descreverei me permitirá fazer um link entre perspectiva e prática médica.

Cientistas analisaram experimentalmente o comportamento de dois macacos (vários experimentos seqüenciais com diferentes pares de macacos), confinados em jaulas diferentes. Em ambos os casos, o chão das jaulas disparava choques elétricos simultâneos e intermitentes. Na jaula esquerda havia um botão para o macaco desligar a descarga elétrica, interrompendo o choque. A jaula da direita não possuía esta botão, porém sempre que o macaco da esquerda apertava o botão, a eletricidade era também desligada na jaula da direita. Isso fazia com que os tempos de choque dos dois macacos fossem idênticos. A realidade dos choques era idêntica nos dois macacos. No entanto, o macaco da esquerda (o que apertava o botão) permaneceu saudável, ativo, feliz, enquanto o macaco da direita se tornou deprimido, emagreceu e adoeceu. Se os dois recebiam a mesma quantidade de agressão física, por que a resposta clínica foi diferente?

A diferença é que o macaco da esquerda tinha a impressão de controle sobre os choques, enquanto o macaco da direita ficava a mercê do choque ser desligado pela vontade de outrem. Nós humanos somos iguais a estes macacos. A perspectiva de falta de controle sobre nossa realidade incomoda bastante a mente humana. Por algum motivo, talvez instinto de sobrevivência, não aceitamos a perda de controle. Isto ocorre a despeito da realidade de que não temos controle absoluto sobre nosso destino, o qual  é regido prioritariamente pelo acaso social (encontros e desencontros) e acaso biológico (interações moleculares de um sistema complexo).  Ou, sob outra ótica, regido por uma “força maior” que se traduz com aparência de acaso.

E é exatamente esse fenômeno mental que nos distancia do paradigma da medicina baseada em evidências. Mesmo que não tenhamos controle, ter a perspectiva de controle é suficiente para nossa satisfação, tal como no caso do macaco que desligava o choque, mas não tinha controle sobre a quantidade de choques ou quando eles surgiam.

Em medicina, muitas condutas não mudam a realidade do indivíduo. Porém dão ao paciente e a seu médico a perspectiva de estar fazendo alguma coisa, a ilusão de controle sobre o desfecho. Por este motivo, tratamentos complexos, dolorosos e de alto custo são usados mesmo que não mudem o desfecho (realidade) do paciente; exames desnecessários são utilizados, promovendo o fenômeno do overdiagnosis, prejudicando o paciente. Tudo isso para que tenhamos uma perspectiva de controle sobre nossa realidade.

Nestes casos, estamos nos comportando como os macacos dos experimentos. Perdemos a racionalidade.

Tratamentos quimioterápicos são usados até o último momento em pacientes terminais, pois o maior sofrimento seria a sensação de perda de controle, de jogar a toalha. Assim como angioplastias coronárias (desprovidas de benefício clínico) são realizadas em pacientes assintomáticos, apenas para trazer ao paciente e seu médico  a falsa sensação de ter resolvido o problema.

Na esfera diagnóstica, nos traz uma reflexão neste sentido o recente artigo publicado no New England Journal of Medicine, intitulado Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. O trabalho descreveu as incidências de câncer de mama em estágio inicial e em estágio avançado ao longo dos últimos 30 anos nos Estados Unidos, demonstrando o impacto da introdução da triagem de câncer na população. De fato, houve uma aumento relativo de 100% no diagnóstico de “câncer” em estágio inicial, de 122 para 234 casos diagnosticados a cada 100.000 mulheres. Com tantos “cânceres” diagnosticados em estágio inicial, seria de se esperar uma redução substancial dos cânceres em estágio avançado, pois estes passariam a ser diagnosticados mais precocemente. Porém a incidência de câncer avançado sofreu mínima redução, de 102 para 94 casos a cada  100.000 mulheres. Por que isso? O fato é que vários desses “cânceres” diagnosticados precocemente são “lesões” que não irão evoluir para um verdadeiro câncer. Esses “cânceres” precoces não são os precursores dos cânceres verdadeiros, aqui denominados de avançados. Por isso, ao diagnosticar e tratar um “câncer” em estágio inicial, não houve impacto sobre os verdadeiros cânceres (avançados). Porém este tratamento deve ter promovido piora da qualidade de vida nas mulheres, agora rotuladas de portadoras de um câncer, sendo submetidas a terapias agressivas, quimioterapia, radioterapia, mastectomias. É brincadeira?

O screening do câncer de mama serve para nos dar uma perspectiva de controle sobre essa doença. Quase que apenas isso, pois na prática a realidade não muda. O risco de morte por câncer de mama permanece o mesmo. É baseado neste raciocínio que o US Prevention Task Force contra-indicou screening anual para câncer de mama entre os 40 e 50 anos de idade, gerando revolta por parte de médicos que realizam o procedimento de mamografia.

Na mesma linha de raciocínio está  a ilusão da pesquisa de doença coronária no indivíduo assintomático, comentada na última postagem deste Blog. Sabe-se que (salvo extremos de gravidade) encontrar doença subclínica não reduz risco, pois procedimentos invasivos não trazem benefício. Trariam controle dos sintomas, se necessário, mas controle de sintomas no assintomático não é necessário.

Na esfera prognóstica, propagamos a idéia de que precisamos encontrar uma forma de predizer exatamente quem terá e quem não terá um infarto. Julgamos que nossas ferramentas atuais são fracas porque erram algumas vezes e determinamos a necessidade de novos biomarcadores. Novos biomarcadores surgem e são incorporados na clínica a despeito de pouco valor incremental do ponto de vista científico: proteína C-reativa, microalbuminúria, espessura médio-intimal de carótidas. Na verdade, predizer o futuro é um grande desafio, é natural errar algumas vezes, e nunca teremos um modelo perfeito de predição. A utilização sem base em evidência de novos biomarcadores serve para nos dar a falsa perspectiva de controle sobre nosso destino. Se pensarmos que a realidade nunca será totalmente previsível, ficaremos mais satisfeitos com ferramentas clínicas como o escore de Framingham e seremos mais racionais na análise critica de novos biomarcadores.

A realidade é que não temos controle absoluto sobre desfechos clínicos e devemos evitar uma busca frenética por este controle, em detrimento da valorização de evidências científicas. Ao escrever isso, é meu hemisfério cerebral esquerdo (racional) que fala.

No entanto, o marketing do excesso de exames (check-up das revistas da TAM e GOL), da indústria farmacêutica e de materiais médicos não trabalha com o cérebro esquerdo. O marketing do consumismo trabalha com o nosso hemisfério cerebral direito, intuitivo, sentimental, mais facilmente seduzido.

O que é mais sedutor: “faça exames para diagnosticar sua doença antes que ela complique sua vida, melhor prevenir do que remediar” ou “check-up cardiovascular no indivíduo assintomático não muda desfecho. Se contente com a imprevisibilidade da vida (insustentável leveza do ser, segundo Milan Kundera), apenas adote medidas de controle dos seus fatores de risco e torça para não ser um azarado que terá morte súbita.” Claro que a primeira opção é mais sedutora.

Portanto, nossa necessidade de controle é um dos mecanismos mentais que nos leva a negligenciar princípios científicos, a procura da ilusão de que estamos tratando (mesmo sem tratar) e de que estamos prevenindo (mesmo sem prevenir).

Precisamos mudar de perspectiva. Podemos pensar na perspectiva da qualidade de vida. Com certeza, submeter pacientes assintomáticos a exames e tratamentos agressivos compromete qualidade de vida. E isso nem sempre é compensado por melhora de sobrevida.

Meus votos para 2013 é o de mudança de perspectiva. Refiro-me à idéia de que a eliminação de testes e tratamentos desnecessários pode melhorar nossa qualidade de vida, evitando efeitos adversos indesejados. Só precisamos separar o que é conduta médica benéfica e a que serve apenas de ilusão. Essa mudança de perspectiva será favorável ao raciocínio clínico científico.
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Papai Noel precisa de check-up antes do Natal?

Na noite passada, Papai Noel trabalhou 39 horas contínuas, entregando presentes a 700.000.000 de crianças, percorrendo uma distância de 342.510.000 Km ao redor do mundo, carregando um saco de 416.000 toneladas (assumindo que um presente médio pesa 660g) - segundo fonte recente.

Embora este velhinho tenha passado por todo este esforço, até então não ouvimos notícia de que Papai Noel infartou e está internado na UTI “de um hospital privado na cidade”. Talvez tudo tenha dado certo, pois Papai Noel seja precavido e tenha feito seu check-up cardiológico no início de dezembro, como muitos costumam fazer. Isso é o que pensaria o senso comum.

Entendam por check-up a série de exames realizados no intuito de detectar perigosas doenças ocultas. Daquele tipo que costumamos ver propagandas em revistas alocadas nas poltronas das principais linhas aéras brasileiras, usualmente encartes relacionados a hospitais paulistas.

Contrariando as expectativas, Papai Noel afirmou em entrevista recente de que não costuma fazer este check-up antes do Natal, o que soou como uma certa irresponsabilidade do bom velhinho.

Sendo assim, fica a questão: Papai Noel deveria ou não deveria ter feito um check-up cardiovascular em dezembro?

Considerando sua idade, 550 anos, é grande a probabilidade de doença coronária oculta. Desta forma, se Papai Noel resolvesse fazer uma pesquisa de doença coronária com testes não invasivos (teste ergométrico, cintilografia miocárdica, ressonância de perfusão ou tomografia de coronária) seria bem possível a detecção de aterosclerose obstrutiva. Qual seria o resultado disso?

Provavelmente o Natal das crianças seria adiado.

Sim, porque o screening seria positivo; normalmente este resultado positivo desemboca na realização de cateterismo cardíaco (principalmente em pacientes VIPS como Noel), cujo resultado automaticamente leva à indicação de um procedimento, seja angioplastia coronária ou cirurgia de revascularização.

Não daria tempo, não haveria condição de Papai Noel se recuperar para distribuir os presentes na madrugada de hoje.

Mas poderia ser que valesse a pena adiar este Natal, para garantir o Natal dos próximos anos. Não sejamos imediatistas, há males que bem para o bem.

Porém este não é o caso, este mal acontece de graça, pois não traz consigo um bem maior. Isso mesmo, o check-up cardiovascular em um indivíduo assintomático não traz benefício, mesmo que isto vá de encontro ao senso comum.

Sabemos que o screening da doença coronária não previne desfechos cardiovasculares maiores. Isso está demonstrado em trabalho que randomizou pacientes de risco cardiovascular elevado para realizar ou não realizar screening, mostrando semelhança na incidência destes desfechos. Além disso, estamos cansados de saber (ensaios clínicos) que angioplastia coronária não reduz infarto e não prolonga sobrevida, quando comparada ao tratamento clínico. Portanto, Papai Noel não teria seu infarto prevenido por um procedimento deste tipo que seria induzido por um diagnóstico de doença oculta.

Em casos de doença coronária severa (triarterial ou tronco), evidência recente do estudo FREEDOM nos sugere benefício da cirurgia de revascularização na redução de morte ou infarto. Porém em pacientes com a excelente classe funcional de Papai Noel é pouco provável uma doença coronária severa.

Neste tipo de discussão, entusiastas do excesso de exames normalmente usam algum exemplo de certo paciente assintomático, cujo teste não invasivo foi positivo, levando a um cateterismo que mostrou doença triarterial grave, se beneficiando de cirurgia de revascularização. Estou cansado de ouvir isso.

Este raciocínio mediano e equivocado desconsidera o pensamento epidemiológico, que deve ser probabilístico, baseado em dados coletivos. Ao pensarmos probabilisticamente, percebemos a outra face da moeda. Enquanto um paciente é beneficiado pela solicitação de exames, outro (ou outros) sofre do overdiagnosis.

No overdiagnosis, os casos anedóticos de benefício trazido pelo diagnóstico são anulados ou até mesmo superados pelo número de pacientes que se prejudicam pelo diagnóstico.

Seria o caso de Papai Noel fazer algum exame não invasivo, mostrando doença fora do alto espectro de gravidade do estudo FREEDOM (o mais comum), levando a uma angioplastia coronária que não prolongou sua vida, não reduziu probabilidade de infarto. Tudo isso na ausência de sintomas, que poderiam se melhorados se estivessem presentes, mas não estão presentes. Sem falar em complicações mais graves de procedimentos desnecessários. Desde óbito até sequelas importantes.

Perderíamos o Natal das crianças, em troca de nenhum benefício clínico para Papai Noel.

Esse é um equívoco comum no pensamento médico: justificar procedimentos com base na possibilidade de benefício em alguns pacientes, desconsiderando a possibilidade de malefício em outros. Como mencionamos previamente, somos mais movidos por resultados positivos e nossa mente tende a desconsiderar a possibilidade de desfechos negativos. Indicamos procedimentos porque alguns podem se beneficiar, mesmo que um número maior possa de prejudicar. Acontece porque fixamos em nossa memória desfechos favoráveis, nos esquecendo de desfechos desfavoráveis.

Em 2012, percebi uma crescente preocupação com esta questão, tendo surgido recomendações médicas voltadas para evitar o overdiagnosis. Neste ano, o US Prevention Task Force classificou como inadequada a realização de eletrocardiograma de esforço em pacientes assintomáticos. Seguindo essa conduta, como parte do programa Choosing Wisely, o American College of Cardiology aponta a realização de pesquisa de isquemia em assintomáticos como uma das cinco condutas a serem evitadas na prática cardiológica. 

Claro que este raciocínio não se aplica apenas a cardiologia. Universalmente se faz screening para câncer de próstata com PSA, porém neste ano esta conduta passou a ser contra-indicada pelo US Prevention TaskForce. Não tem utilidade. Deve-se também evitar mamografia de rotina em mulheres com menos de 50 anos, ressonância de coluna se a dor lombar tiver menos de 6 semanas, exames de imagem (tomografia ou ressonância de crânio) em pacientes com sincope sem sinais neurológicos.  Enfim, são inúmeras as condutas médicas que caracterizam o overdiagnosis.

No filme de Tim Burton, Nightmare Before Christmas (O Estranho Mundo de Jack), Papai Noel é raptado por Jack, um monstro do mundo do Halloween. Sem maldade e por inocência, Jack deseja substituir Papai Noel em sua função de alegrar as crianças. No entanto, Jack é um monstro e quando entra nas casas, não traz felicidade, mas sim horror às crianças. Isso é o que acontece com a postura médica do excesso de diagnóstico. Há intenção de fazer o bem, porém a visão equivocada provoca o fenômeno do overdiagnosis: diagnóstico correto, porém dispensável, com potencial de ser deletério ao paciente.

Vivemos hoje no estranho mundo do overdiagnosis, levando os nossos pacientes ao pesadelo de serem raptados da sua condição estável, para a criação de um problema (falso em sua magnitude) que será resolvido por uma solução (falsa em seu benefício).

Meus votos natalinos neste ano são de que Papai Noel nos traga a consciência de que vivemos neste estranho mundo.