quarta-feira, 22 de outubro de 2014

Em que candidato a Medicina Baseada em Evidências votaria?


Se a medicina baseada em evidências fosse uma pessoa, ela procuraria para eleger um candidato que reconhecesse a incerteza de suas propostas. Isso mesmo, pois ciência é em primeiro lugar reconhecer as incertezas, fazer as perguntas certas e procurar responder estas questões com base em experimentação. 

A medicina baseada em evidências votaria no candidato que entendesse a complexidade dos problemas, considerasse que soluções criadas com base em lógica são incertas, e propusesse ensaios que comparassem estratégias. Por exemplo, o problema da saúde. Um candidato científico apresentaria três possíveis soluções, que seriam alocadas em diferentes cidades por processo de randomização em cluster. As estratégias seriam avaliadas quanto à melhora de um desfecho primário definido de forma objetiva o suficiente para evitar o viés político de aferição. Após identificada a estratégia de melhor eficácia, esta seria implementada nas demais regiões do país. Claro que neste processo o governo deveria avaliar aplicabilidade, ou seja, até que ponto aquela evidência aplicada a uma cidade terá o mesmo resultado em outra cidade. Avaliaria eficácia e efetividade. Seria um governo embasado em evidências. 

A medicina baseada em evidências também votaria em um candidato cuja equipe realizasse revisões sistemáticas de relatos bem e mal sucedidos, procurando gerar fontes secundárias de evidências que norteariam suas ações.

A medicina baseada em evidências votaria em um candidato que utilizasse o paradigma da racionalidade, do less is more, concentrando os recursos disponíveis em medidas de maior custo-efetividade e utilidade.

O problema é que parece não existir este candidato. Incertezas nunca são reconhecidas, propostas são feitas de forma presunçosa, promete-se tudo e mais um pouco de forma demagógica, nunca sendo mencionada a racionalidade das escolhas, a boa aplicação dos sempre finitos recursos.

Na ausência de preditores de um governo embasado em evidências, ficamos em território de incerteza de qual seria o candidato ideal. Reconhecendo esta incerteza, a solução seria randomizar uma amostra de Brasis para Dilma ou Aécio, verificando o resultado de cada um dos candidatos em desfechos duros, tais como os parâmetros relacionados à educação, saúde, corrupção, infraestrutura. Porém não temos uma amostra de vários Brasis. Temos apenas um Brasil. 

Daí me ocorreu a solução de realizar um ensaio clínico do tipo N = 1. Em certas circunstâncias, este é um desenho aceitável, aplicável quando precisamos de uma evidência para um paciente em particular, sendo este o mesmo paciente a ser testado no experimento. Em ensaios clínicos N = 1, uma primeira estratégia é implementada (estratégia A), depois trocada pela estratégia B, comparando-se o momento do paciente quando estava com a estratégia A versus B (desenho quasi-experimental - antes e depois). Imaginem dois analgésicos oferecidos desta forma a um paciente, sendo que o analgésico que melhor sedou a dor seria o escolhido par uso crônico.

Lembra alguma coisa? Sim, lembra o Brasil que tem problemas crônicos e já realizou a primeira etapa do ensaio N = 1. Caso julguemos que o país está indo bem, torna-se dispensável transitar para a estratégia B. Caso julguemos que o problema clínico persiste, devemos prosseguir o ensaio clínico e cruzar as estratégias. É uma questão de julgamento.

Assim faria a medicina baseada em evidências se ela fosse um eleitor.

A mente científica não vota com base em fanatismo ou crença. Não permite que vieses de confirmação nos façam cegos em relação a qualquer um dos lados. Evita um mundo de fantasia, reconhece a incerteza de nossas impressões, sabe que nossa percepção tende a ser enviesada por nossos preconceitos.

8 comentários:

  1. Professor, concordo perfeitamente em um ensaio clínico N=1. Mas, já não tivemos uma etapa onde houve 8 anos de governo do PSDB e após 8 anos de governo do PT? Resta determinar entre os indicadores de saúde, educação, saneamento, segurança e outros tantos quais foram as diferenças. Será que o quê estamos vendo, ou vimos, nesse último período de governo do PT (após a etapa de 8 anos FHC vs 8 anos Lula e com continuação de Dilma) não seria uma espécie de efeito ''labrador'', resultados adversos e efeitos colaterais após a primeira escolha? (considerando que o governo do PT de Lula teve melhor impacto nos desfechos duros avaliados comparado ao de FHC)

    ResponderExcluir
  2. O problema é que na política não dá para fazer wash-out entre um tratamento e outro; o 2o tratamento não teria se beneficiado dos efeitos do 1o? A tendência a piores resultados com o tempo é visível (taxa de crescimento, geração de empregos, violência, educação, eficiência do sistema de saúde) principalmente após ajustes (PIB, arrecadação federal, etc.). Para retirar qualquer dúvida, deveríamos fazer como em um ensaio clínico N=1: inverter os tratamentos tantas vezes sejam necessárias até que não houvesse dúvida de qual o melhor.

    ResponderExcluir
  3. Decisão difícil!
    Ambas as condutas possuem efeitos desejáveis e indesejáveis.
    Por analogia eu diria que até o momento temos cinco clusters (o primeiro cluster "PRN-Collor/Itamar" foram missing data). Portanto, duas alocações na intervenção PMDB (FHC) e três na intervenção PT (Lula/Dilma), as quais tenho dúvidas da comparabilidade devido aos muitos fatores de confusão, e especialmente devido a condição do paciente (Brasil) que não se apresentava estável. Na primeira intervenção a condição do paciente inspirava maiores cuidados (apenas quatro anos de república democrática com voto direto pós ditadura, impeachment, inflação, receção...). Com a intervenção PT, após a estabilização do paciente, novas metas puderam ser focadas...
    Com certeza os brasileiros (consumidores) não estavam e não estão satisfeitos (desfecho) com o tratamento (políticas públicas do Brasil), mas apesar dos efeitos indesejáveis, os benefícios (minha visão poliana) superaram danos (do governo militar).
    Enfim, a força da evidência é fraca para uma recomendação, pois independentemente do lado que a direção do efeito está, a incerteza cruza a hipótese nula, além da incerteza ser muito grande. Assim, para não nos tornarmos vítimas da regressão à média, precisamos arcar com os custos de aumentar o n*.

    *Obs.: (pode ser que minha mente esteja percebendo regularidade não aleatória, mas) a melhor forma de balancear as amostras é "experimentando diferentes alternativas".

    ResponderExcluir
  4. Bom exercício de raciocínio motivado esse post e bastante divertido. Tenho algumas ressalvas, contudo. O argumento parte da premissa de que não temos evidências suficientes para comparar as duas drogas (digo, candidatos) em tela. Que precisaríamos fazer um ensaio clínico tipo N=1, donde se conclui que a única alternativa do momento é testar a droga alternativa. Discordo. Creio que temos evidências suficientes para escolher o melhor tratamento, baseando nossa decisão nos resultados das coortes históricas já mencionadas no primeiro comentário (8 anos de tratamento com a pílula azul versus 12 anos de tratamento com a pílula vermelha). Afinal, nem sempre conseguiremos fazer comparação cabeça-a-cabeça a não ser que testássemos uma das drogas simultaneamente em um ambiente pareado, escolhendo-a para governar um país semelhante, um dos BRICS por exemplo (a tentação de mandar para a China é grande, eu sei, mas não é factível). Assim, escolheríamos desfechos significativos como taxa de crescimento econômico, indicadores sociais (aumento da escolaridade, poder de consumo), taxa de mortalidade infantil, dentre outros. Faríamos a análise estatísticas para eliminar vieses temporais a fim de, sem manipular os dados, podermos fazer a comparação. Alto lá, alguns dirão! Coortes não são bom nível de evidência! (no entanto permitem aferir causalidade). Não podemos confundir o efeito de classe/partido com o efeito da droga/candidato isoladamente! A droga alternativa ainda não foi testada para o fim que pretendemos neste estudo (governar o Brasil). Correto. Poderíamos então fazer uma metanálise de coortes, incluindo as coortes maiores (governos federais) com coortes menores (governos municipais e estaduais) que utilizaram as duas. Possivelmente teríamos surpresas similares ao uso de betabloqueadores na era da trombólise e reperfusão. Com justificativas suficientes até mesmo para suspender a indicação de uma dessas drogas nos tempos atuais. Peço desculpas a todos se pareço estar sugerindo que devemos manter a droga padrão. Mas parto do pressuposto que devo tentar contradizer a hipótese nula (H0), ou seja, provar que a droga alternativa é superior a droga padrão. Ou então devo estar escrevendo sob efeitos educacionais da droga padrão, cujo uso me permitiu acesso à cursos de capacitação em Medicina Baseada em Evidências. Assim, humildemente, declaro meu conflito de interesses. Boa eleição à todos.

    ResponderExcluir
  5. Davi J. Fontoura Solla23 de outubro de 2014 12:59

    Creio que já estamos no final do ensaio clínico. Tivemos um período com a estratégia A e tivemos outro período com a estratégia B. É chegado o momento de decidir qual estratégia apresentou melhores resultados, na opinião do paciente.

    Até lá, as redes sociais aventuram-se em alguns diagnósticos e prognósticos. Vou seguir um outro rumo e analisar algumas limitações e/ou vieses que este ensaio clínico pode ter.

    - Efeito residual da primeira estratégia: não tivemos um período de washout (anarquia? rsrs) entre as duas estratégias e não temos certeza como isto pode ter tido seu impacto.

    - Viés de lembrança: ao pesar o efeito da estratégia B versus a estratégia A, o paciente deverá pesar a dor de hoje, ainda existente, sem dúvida, com a lembrança das dores do passado, a qual pode não ser mais tão vívida, amenizando a impressão da sua magnitude.

    - Viés de publicação: reforçando o viés anterior, temos os conselhos editoriais dos journals que o paciente acompanha, a nossa imprensa, e sua revisão por pares/parcial (e não "por ímpares"/imparcial) quanto às notícias que merecem ou não publicação e citação. Curiosamente (ou não), este viés de publicação é inverso àquele da medicina, uma vez que tende a publicar mais os resultados negativos.

    - Regressão à média: particularmente, os últimos dois anos da estratégia B vacilaram quanto ao desfecho econômico (primário, talvez, junto ao desfecho social). Porém, qual foi a média durante a estratégia A e qual foi a média no período da B? Não seria este declínio apenas uma flutuação e, portanto, com tendência de regressão à média do período B?

    - Podemos citar as viúvas da estratégia A - ou até mesmo de estratégias mais anteriores ainda. Assim como na comunidade médica, estas viúvas ainda estão por aí e exercem influência nos seus campos de atuação.

    Poderíamos exercitar a criatividade com mais algumas analogias. Não pretendo esgotá-las, e talvez outros possam fazer outras, ou as mesmas, em contraposição. Válido também.Em 72 horas, saberemos a decisão... e esta deverá ser soberana, dado o princípio da autonomia do paciente. E, já que de médico (e louco) todos temos um pouco, a nós caberá seguir, sem negligência, o acompanhamento deste paciente; ter prudência ao comentar sua decisão e ser tolerante com a mesma; e manter a nossa perícia à disposição do futuro.

    ResponderExcluir
  6. Misericórdia gente, o paciente está morrendo! Vocês discutindo se vão fazer novos exames, aguardar novas evidências para saber se desfibrilar é melhor que colocar um emplastro Sabiá?

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Morrendo? Todos os órgãos estão em pleno funcionamento! O antiviral para o H1Ncorruption foi administrado! É só conter aquele parente próximo, agourento, que quer ficar com a herança, que o paciente na semana que vem estará lépido, faceiro e produtivo!

      Excluir
  7. Magnífico!
    Criemos já o PARTIDO CIENTÍFICO BRASILEIRO, contendo comitê de ética e pesquisadores das áreas necessárias (porque não todas?).

    ResponderExcluir