domingo, 12 de outubro de 2014

“Não há evidência para tudo”


Esta é uma das frases mais utilizadas por quem sofre do Complexo de Deus e deseja ter a liberdade de definir condutas médicas com base em crenças. Como não há evidência para tudo, podemos fazer quase tudo.

Às vezes esta afirmação vem quantificada, dando ainda mais força ao complexo: "apenas 30% das condutas necessárias possuem evidências". Porém, isto é um grande equívoco.

Na realidade, ao utilizar sequencialmente os princípios da medicina baseada em evidências, concluiremos que muitas das condutas correntes não deveriam ser praticadas, enquanto haverá respaldo para as condutas que devem ser utilizadas. Vamos ver.

Primeiro, o princípio da hipótese nula diz que devemos partir da premissa de ausência do fenômeno e só considerar algo como verdadeiro após devida demonstração científica. Este é um princípio científico básico, essencial para a organização do pensamento e prevenção de falsas afirmações. Portanto, muitas das condutas que se faz, não deveriam estar sendo feitas. Estas não devem ser computadas no percentual de condutas necessárias, porém sem evidências.

E dentre as condutas que devem ser adotadas? Essas possuem 3 tipos de justificativas. A primeira é exatamente a rejeição da hipótese nula por um estudo válido e relevante, realizado em amostra populacional e realidade semelhante à de nosso paciente. Estão são evidências diretas, que justificam aproximadamente 30% das condutas corretas. 

Em segundo lugar, entra o princípio da complacência, o qual orienta a utilização de evidências indiretas. O processo ocorre da seguinte forma: um trabalho científico tem a função de gerar a prova de conceito. Uma vez provado o conceito (por amostra populacional e método específicos para prevenção de erros aleatórios e sistemáticos), este deve ser individualizado para uma gama mais ampla de pacientes e realidades práticas; desde que não haja uma grande razão para que não se  aplique a seu paciente ou à sua realidade. 

Quando utilizamos beta-bloqueador para o tratamento da insuficiência cardíaca em um paciente de 85 anos, estamos aplicando o princípio da complacência, pois este paciente foi pouco (ou não foi) representado pelos estudos que validaram este tratamento. Esta é uma evidência indireta para o nosso paciente, como ocorre em boa parte dos casos. O que precisamos julgar é se há incerteza suficiente para limitar a aplicação do conceito. Por exemplo, aos 95 anos, a evidência fica mais indireta, aos 105 anos mais indireta ainda, e nossa reflexão precisa ser mais ponderada na aplicação do conceito. Se há razão para moderada incerteza, devemos ficar com a hipótese nula e não utilizar a evidência indireta. 

Este princípio se baseia no fato de que interação entre tipo de paciente e efeito da conduta é um fenômeno raro. Ou seja, uma vez demonstrado um benefício, este se reproduz na maioria das situações. Observem como acontece com as análises de subgrupo de estudos positivos. Normalmente, todos os subgrupos reproduzem o resultado. 

Outra grande equívoco de pensamento ocorre na forma de utilização da conduta. Imaginem que um estudo utilizou uma dose fixa de beta-bloqueador, pela necessidade de cegar o médico (prevenção de viés), não permitindo que a dose fosse ajustada. Uma vez provado o benefício, não somos obrigados  a utilizar aquela mesma dose do beta-bloqueador em todos os pacientes (copiar o artigo). O certo é se nortear pelo conceito provado pelo artigo e individualizar a dose do beta-bloqueador para diferentes tipos de pacientes. Ao usar uma dose reduzida em um paciente com frequência mais baixa ou uma dose aumentada em um paciente com frequência mais alta, estamos aplicando uma evidência indireta (dose intermediária). Neste caso, esta é a melhor forma de fazer.

Medicina baseada em evidências não é copiar o artigo científico; medicina baseada em evidências é individualizar para o paciente um conceito demonstrado no artigo científico.

Sendo assim, evidências indiretas quanto ao tipo de paciente ou forma de aplicação justificam em torno de 40% de nossas condutas. Neste ponto, já cobrimos 70% das condutas médicas. 

E os 30% restantes?

Estes são justificados pelo princípio da plausibilidade extrema. Estas são situações incontestáveis que devemos adotar a conduta. Seria anti-ético realizar um ensaio clínico. O melhor exemplo é o uso do paraquedas em indivíduos que pulam de um avião. Esse dispositivo reduz mortalidade e sabemos disso sem realizar um ensaio clínico. Desfibrilar um paciente cujo monitor mostra fibrilação ventricular. Faríamos um ensaio clínico para esta situação? Claro que não. Plausibilidade extrema é algo que incontroverso, ninguém teria uma opinião contrária. Esta é a evidência do óbvio. 

Dentro deste princípio, existem também as condições de curso clínico inexorável. Na década de 80, o neurocirurgião Ben Carson "curou" uma criança epiléptica, que sofria 30 convulsões ao dia e já tinha tentado todos as medicações possíveis. Ele realizou a retirada de todo o hemisfério cerebral esquerdo da criança, interrompendo as convulsões e deixando poucas sequelas. Esta é uma condição diferente da do paraquedas, pois havia pouca garantia de sucesso. Mas a garantia estava no insucesso de não tentar nada. Esta é uma variação do princípio da plausibilidade extrema. Mas cuidado para não generalizar este exemplo e achar que em toda situação inexorável devemos adotar condutas livremente. Precisamos também evitar condutas fúteis.

Sendo assim, diante de um problema clínico, devemos raciocinar qual princípio se aplica. Se for plausibilidade extrema, deve-se adotar a conduta. Do contrário, aplica-se o princípio da hipótese nula, utilizando evidências diretas ou indiretas (princípio da complacência) para respaldar as decisões. Na ausência de evidências de qualidade, devemos evitar a conduta. 

Fica assim demonstrado que condutas corretamente indicadas são respaldadas pelo raciocínio médico baseado em evidências. Enquanto parte das condutas não deveriam ser indicadas, pois representam o Complexo de Deus propondo tratamentos embasados em lógica, mentalidade do médico ativo ou conflitos de interesse. 

Portanto, quando ouvirem alguém usar a frase “não há evidência para tudo”, desconfiem do Complexo de Deus.

4 comentários:

  1. ponto 1: a proof of concept, lê-se num estudo que afirma não fazer hipótese nula no seu design (STREAM). Houve na mesma um teste de comparação e muitos interpretaram positivamente a prova do conceito. Que equívoco!
    ponto 2: certo o desfibrilhador permite o tratamento da fibrilação ventricular mas não fez a prova duma maior sobrevivência. assim o bifásico ganhou o mercado partindo do princípio provavelemente que para estar vivo é melho não estar em fibrilão ventricular.
    percebi o seu novo post Sr Pr?

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  2. Excelente texto!

    Não pude deixar de fazer um paralelo com criacionismo, OVNIs, assombrações e semelhantes. Perdi as contas de quantas vezes ouvi "a ciência não sabe tudo" como pretexto para colocar qualquer disparate no mesmo nível que todas as outras ideias disponíveis.

    Abraços,

    Felipe

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  3. O "complexo de Deus" é uma síndrorme da qual muitos colegas enfermeiros, médicos e outros sofrem mas nao sabem e nem querem saber; e que, quase invariavelmente, irá colocar em risco a qualidade do tratamento e a vida do paciente.

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