sábado, 1 de novembro de 2014

O Mito do Fio Dental


Certa feita deixei o consultório de meu dentista refletindo se aquelas recomendações de utilização do fio dental eram efetivas. Naquele momento eu nem questionava eficácia, minha dúvida residia na efetividade de uma medida tão trabalhosa, que requer intensa disciplina. Além disso, eu me perguntava a respeito da eficiência (custo-efetividade), sendo que o maior custo aqui é o tempo investido diariamente na aplicação do fio dental.

No caminho de casa, minha curiosidade foi aumentando e cheguei ao ponto de questionar a eficácia daquele lucrativa medida: há ensaios clínicos randomizados comparando fio dental versus controle? 

Ainda no carro, tentei pesquisar no iPhone, quando parado no semáforo, mas não deu tempo. Ao chegar em casa, fui direto para o computador e pesquisei no Medline: "dental floss", filtrado por "Systematic Reviews". Nem especifiquei desfecho ou populacão de interesse, dada a curiosidade. Me surpreendi, pois o primeiro artigo que me aparece é uma revisão sistemática da Cochrane, que selecionou apenas ensaios clínicos randomizados. Estes trabalhos tiveram o cuidado de incentivar a escovação em ambos os grupos.

Resultado: fio dental não reduz a placa bacteriana!!! 

Observem abaixo que foram 6 estudos que avaliaram este desfecho após 1 mês de tratamento, 5 não mostraram efeito e apenas um mostrou efeito. O efeito sumário da meta-análise mostra uma diferença média padronizada de - 0.23, porém intervalo de confiança no nível 95% envolvendo ao zero (-0.52 a 0.06). 


Três trabalhos que avaliaram 6 meses de uso de fio dental, sendo todos negativos e a diferença média padronizada da placa bacteriana não foi estatisticamente significante = - 0.06 (95% IC = - 0.23 a 0.12).




OBS: Neste ponto, vale a pena explicar o que é diferença média padronizada. Observe que aqui estamos com uma meta-análise de trabalhos que avaliam o efeito de uma intervenção em um desfecho numérico, representado por alguma (s) escala (s) de placa bacteriana. O tamanho do efeito do fio dental seria representado pela diferença entre as medias da placa bacteriana nos dois grupos. No entanto, em meta-análises pode ser que diferentes trabalhos utilizaram diferentes escalas. Sendo assim, é necessário uniformizar as escalas, para que o efeito possa ser compilado. Essa uniformização é denominada padronização (standardization), sendo feita pela divisão do valor absoluto da diferença pelo desvio-padrão daquela medida no estudo. Agora não importa mais a medida absoluta, mas sim quantos desvios-padrão um grupo difere do outro. Esta técnica também é utilizada quando o valor absoluto da escala não tem grande significado, preferindo-se a medida de quantos desvios-padrão estas diferem. De fato, para mim que não sou dentista e não entendo muito dessas medidas de placa bacteriana, fica mais fácil olhar a diferença média padronizada. Quanto esta diferença é > 0.8, considera-se uma tamanho de efeito significativo; quanto < 0.5 considera-se algo de pequena relevância.

Os resultados relativos a gengivite foram um pouco melhores. A diferença média padronizada foi - 0.71 (95% IC = -1.09 a -0.35) nos estudos de 6 meses. Conforme enfatizado em nossa última postagem, é importante avaliar os limites do intervalo de confiança, considerando a pior hipótese. Observem que embora - 0.71 possa significar um efeito moderado, o limite superior do intervalo de confiança é - 0.35, o que representa um efeito pequeno. Além disso, deve-se considerar o que diz a revisão sistemática a respeito do risco de viés dos estudos. Foram 4 estudos que fizeram essa avaliação aos 6 meses, porém 3 classificados como qualidade unclear e um como alto risco de viés. Sendo assim, fica questionável a veracidade deste achado. Vejam abaixo o forrest plot da gengivite.



Quanto à incidência de cárie, que seria um desfecho mais duro, a revisão sistemática demonstrou que não existem estudos para este desfecho. 

Desta forma, fica evidente a dissociação entre a importância dada a esta recomendação e ao nível de evidência a este respeito.

Sei que existe toda uma explicação mecanicista para a crença no benefício do fio dental. E a explicação é muito plausível, lógica. Porém em ciência, a lógica cartesiana serve para gerar hipóteses, que devem ser comprovadas por meio de experimentação. Neste caso, a experimentação não confirmou a hipótese lógica. 

Cada vez mais me impressiono como nossa percepção do universo é influenciada por fatores de confusão. No cotidiano, dentistas de fato percebem melhores condições dentárias nas pessoas disciplinadas no uso do fio dental. Porém a questão é se a melhor condição dentária é causada pelo fio dental ou se este hábito é apenas um marcador da qualidade da escovação dentária. Para saber isso, precisamos olhar o mundo sob o filtro da observação científica. Esse filtro ajusta para fatores de confusão. A randomização garante que as pessoas em uso de fio dental sejam iguais ao grupo controle. Anula-se portanto o efeito da escovação, fazendo desaparecer o benefício do grupo fio dental, que parecia ocorrer no mundo real, porém era mediado pelo efeito de confusão de uma melhor escovação.

Exemplos como este, que mostram importante dissociação entre o que observamos no cotidiano e o que se observa em ambiente controlado cientificamente, reforçam uma das funções da ciência: discriminar entre viés e causa (a outra é discriminar entre acaso e causa). 

O problema é que a gente já chega acreditando na causalidade e utilizamos estas associações para validar nossas crenças (viés de confirmação).

Importante lembrar que estes estudos não estão testando higiene bucal versus não higiene bucal. Lembro que os dois grupos escovaram os dentes, provavelmente de forma bastante adequada. O que está se avaliando é se o fio dental tem benefício incremental à boa escovação.

E como fazer agora? Deixar de lado o fio dental? 

Minhas sugestões:

Em primeiro lugar, na próxima vez que seu dentista enfatizar a necessidade de fio dental, pergunte ele: qual o nível de evidência de sua recomendação? Caso ele vacile, seja mais específico: há ensaios clínicos randomizados comprovando a eficácia do fio dental?

Em segundo lugar, se fio dental faz parte de uma prazerosa rotina em sua vida, continue, pois acho que este hábito tem valor como parte de um cortejo de cuidado pessoal. Por outro lado, se este é um hábito difícil para você manter, relaxe e se concentre em uma boa escovação dentária.

Percebam que estudos negativos posuem grande aplicabilidade prática, nos norteando quanto à possibilidade de uma escolha individualizada.

Mas se você é um dentista que acredita firmemente na hipótese do fio dental, continue investigando, faça ensaios clínicos randomizados maiores e melhores. Mas nunca se esqueça que o ônus da prova está na demonstração do benefício. Não podemos inverter essa lógica. Para adotarmos uma conduta, o que precisa ser demonstrado é o benefício. E não demonstrar ausência de benefício para que a conduta não seja adotada.   

Quanto a mim, manterei a qualidade de minha escovação e deixarei de perseguir a utópica utilização do fio dental. Usarei quando quiser, como quiser. E os minutos que me sobram, dedicarei a algo que seja relevante. 

Quanto ao meu dentista, este é meu amigo pessoal, deve estar lendo esta postagem agora e em poucos minutos devo receber sua ligação ...

32 comentários:

  1. Muito bom Professor Luis. Um tema muito interessante para postagem futura aqui no blog é o ''novembro azul'' que vem pela frente ai.

    ResponderExcluir
  2. Faz o seguinte: faça um estudo em vc mesmo e não use. Veja seus dentes "apodrecerem" e "caírem".
    Se acha inteligente mas não passa de um PORCO!
    Pq em vez de ter perdido seu tempo pesquisando vc não empregou este mesmo tempo cuidando da sua saúde ao treinar o uso do fio dental para que seja rápido e eficaz?? Espere! Já sei! Pq você é PREGUIÇOSO e ainda se acha "iluminado" o suficiente para justificar tal pecado.
    Espero, sinceramente, que quem ler isso aqui não acredite em vc e sim ouçam seus cirurgiões-dentistas. Estes sim estudaram durante anos e sabem o que fazem.

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Seu comentário é tão preconceituoso que você deveria se envergonhar.

      Excluir
    2. Anônimo do caput: ingesta regular de Haldol ou dose única de chumbinho seriam ótimas escolhas pra você. Caiu aqui de para-quedas foi? Sabe de nada, inocente.

      Excluir
  3. Sou dentista e minha professora de odontolgia baseada em evidências já tinha falado o mesmo. Eu concordo... Mas quando se fala de medidas baseadas em evidencias devemos lembrar que não existem ensaios randomizados sobre a eficiência \ eficacia do uso de paraquedas em saltos livres..hahaahah

    ResponderExcluir
  4. Seria interessante, como cardiologista advogar à favor da melhor higiene oral. Há alguns anos que se estuda através da Medicina Periodontal a relação entre boa higiene oral e doenças cardiovasculares, entre outros problemas. O que se tem hoje como base da boa saúde oral é a remoção mecânica da placa bacteriana com uso da escova de dentes e o uso fio dental para os espaços interproximais e região de sulco gengival. Acho interessante o questionamento, porém um desserviço á saúde tendo um professor livre docente desestimulando o uso do fio dental. Tenho uma postagem no meu blog falando sobre este assunto - http://www.dicasodonto.com.br/2013/01/03/fio-dental-funciona-sim/
    Um abraço

    ResponderExcluir
  5. Devemos ter cuidado, pois nem todo indivíduo detém o conhecimento necessário para entender que o que qualifica um meio bucal para o aparecimento de cárie ou qualquer outra doença periodontal não é apenas a PI(Plaque Index), tão falada Índice de placa bacteriana. O fator quantidade de placa é mais amplamente usado em testes complementares inespecíficos, e por ser mais fácil e barato de executar podem estar associados a estudos em massa para checar qualidade da saúde bucal de um grupo grande. Portanto, o mesmo estudo não pode ser usado para desqualificar uma técnica que não tem a sua “função” vinculada somente ao PI. Temos outros fatores como o GI(Gengival Index), que também estão relacionados a doença bucal, mais precisamente a doença periodontal e temos subgrupos do PI que são de igual importância e que por sua vez interferem no GI, e temos também fatores que interferem no GI e que não estão relacionados ao PI. Para a maioria das pessoas que não passam o fio diariamente e escovam os dentes regularmente, é evidente clinicamente (e comprovado nesses estudos) que a quantidade de placa evidenciada na área visível da boca vai ser quase a mesma comparando com a quantidade de placa caso ela passasse o fio. Porém, existem outros fatores externos que saem do padrão, como fraturas, apinhamentos, modificações morfológicas, rotações, inclinações, retenções, excesso de material restaurador nas possíveis restaurações já feitas, e outros fatores que modificam a superfície lisa do sorriso e que são variáveis que alteram a eficácia da higiene bucal se feita apenas com a escovação. Agora vamos voltar ao fator “quantidade de placa” do PI... Sou Dentista e especialista em Ortodontia e o que eu posso provar clinicamente e cientificamente é que pacientes com qualquer alteração acima descrita, e adiciono o meu instrumento de trabalho, o próprio uso do aparelho ortodôntico, aumentam a níveis astronômicos a possibilidade de doença dental e/ou periodontal tendo ele uma boa ou péssima higiene. Vou fazer uma comparação besta... imagine um azulejo melado de, por exemplo, macarrão e você vai lavá-lo com a mão, e outro com algum super lavador a vapor. O resultado obtido vai ser praticamente o mesmo, ele vai estar limpo no final do processo. Agora pegue o macarrão e jogue no asfalto e tente fazer o mesmo. O resultado será diferente! Isso levando em consideração apenas o fator “quantidade de placa” do PI. Enfim, eu concordo quando você diz que a orientação dos dentistas em geral é bastante falha, principalmente quando fazem o coach odontológico nas pressas. Concordo também com a sua sugestão de tirar todas as suas dúvidas com o seu dentista, mas nem todos o fazem, o que nos coloca numa situação de “automático” na orientação básica de higiene. Mas adoro quando tenho um paciente que entende um pouco mais do assunto e tem tempo para perguntar ou contra-argumentar minhas orientações.

    ResponderExcluir
  6. Continuando........... Por exemplo, você sabia que basta um pedaço de carne por 2-3 dias entre os seus dentes posteriores para gerar uma GI tipo 1 ou 2? (gengivite de grau leve ou moderado)? Verdade! Não precisamos de nenhuma bactéria ou placa que foi evidenciada no teste acima! Estou falando em um corpo estranho, que pode ser um pedaço de borracha estéril se você quiser, invadindo o espaço biológico da gengiva por 48-72h, e ela irá gerar uma reação “alérgica” na gengiva que se assemelha morfologicamente a gengivite por placa, o que, por sua vez, vai gerar uma hiperplasia, e conseqüentemente aumento de pontos de retenção de placa num FeedBack Positivo Infinito, até que se tire o corpo estranho. Vai passar o fio agora? Hehehe... Enfim.. Sou leitor e adoro o seu blog e confesso que gostei bastante do post por ser da minha área. Algumas vezes também faço essa reflexão custo-efetividade, e se caso ainda ache difícil passar o fio dental e queira diminuir o custo (que no seu caso é o tempo), discuta mais com o seu dentista, pois existem outras técnicas para higiene interdental como o fio dental elétrico ou o fio dental de água (Waterpik), a escova interdental, o passa fio, o porta fio descartável e outras. Mas nosso dever é dizer, e provar por A + B, que o benefício da técnica de higiene interdental é inquestionável.
    Como você também é um paciente bastante critico, existem vários estudos que falam da eficácia do fio dental elétrico ou automatizado e que é evidenciado os dois índices que citei acima o GI e do PI, basta você procurar no próprio Medline por automated flossing device, você vai encontrar 5 artigos, leia o - Evaluation of the safety and efficacy of an automated flossing device: a randomized controlled trial - que inclusive um é um estudo randomizado que tanto lhe agrada que compara com o não uso de higiene interdental alguma. Infelizmente não encontrei nenhum artigo científico para mostrar que a eficiência da higiene interdental não está ligada somente ao fator quantidade de placa, fico te devendo essa, mas reitero o que sempre digo para meus pacientes, a melhor forma de nunca precisar de um tratamento bucal grave, é descobrindo que você tem um problema bucal leve, que por sua vez, é indetectável no “auto-diagnóstico caseiro” que vocês tanto adoram fazer. Por isso, não deixe de ir para o seu dentista para fazer checkups preventivos semestrais e não apenas ir ao dentista quando já descobriu que existe algo de errado. Abraços.

    ResponderExcluir
  7. Interessante os seus questionamentos, mas será que nesses estudos os pacientes tinham uma oclusão ideal ? Quantas pessoas no mundo tem uma oclusão ideal ? E muito boa ideia em pedir ao paciente para pedir explicações ao CD que nem um revisor de literatura sabe .... Fica o questionamento ? A não utilização do fio dental é possível apenas em quadros de oclusão estável , alta eficiência e eficácia do sistema imune e uma ótima higienização com clorexidina a 2% após as refeições ...Você sabia que nem se precisa escovar os dentes e também não é necessário a realização de suturas após a remoção de 3° molares ?? Existem estudos e estudos e o objetivo de estudos clínicos randomizados ou revisões é apenas mostrar a eficiência de um protocolo cheio de erros ...o Viés sempre acontece o seu aconteceu nesse post , apesar de parecer certo , ESTA ERRADO . Continue a pesquisar sobre o tema ...para não dar uma de Stephen Hawking .

    ResponderExcluir
  8. Lembremos também do fator idade e o fator causal preguiça ...ainda bem que esse post logo será esquecido...afinal o que um cardiologista sabe sobre o uso da aspirina para o coração ....ou tantas outras drogas maravilhosas ...o melhor com certeza , seria comer bastante banha de PORCO , não usar fio dental e nem escovar os dentes ...e o mais IMPORTANTE , não ir ao médico , afinal tenho coisas mais importantes pra fazer enquanto estou VIVO e com DIINHEIRO...se for ao médico perco os dois a $$$$ e também a vida pois os remédios FARMACÊUTICOS e nãomedicos associados a necessidade de consultas marcadas a minuto faram o estrago...

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Qual o problema com a banha de porco? Prefere usar óleo de soja/milho/canola? Esse comentário é tão baseado em senso comum que merece total decrédito. Como o próprio nome do blog diz "baseado em evidências" as quais o anônimo aí em cima não apresentou nenhuma, apenas um monte de crenças. Quanto ao autor do blog, parabéns. É a primeira vez que o visito e certamente vou continuar entrando pra dar uma lida algumas vezes.

      Excluir
  9. as reações ao post são hilárias... parabéns, luis... está no caminho certo...

    ResponderExcluir
  10. Caro Luis,
    Vários comentários demonstram que muitos não creem em evidências. Pior é que alguns se tornam intolerantes quando as evidências não suportam as suas crenças. O mais grave é que esta intolerância tem se tornado muito frequente em todos os aspectos da vida.

    ResponderExcluir
  11. Olha eu sempre soube disso, sou dentista por isso faço questão de explicar ...não importa se for antes ou depois da escovação, não importa horário...o FIO DENTAL SERVE PARA DESORGANIZAR A PLACA BACTERIANA!!!! Ou seja ao passar o fio ou escova, você terá um intervalo médio de 24 horas para a placa se organizar e DE FATO SER AGRESSIVA ao dente...é simples escove e passe o fio direito uma vez ao dia não terá cárie e nem doença periodontal!!! POREM escovou passou o fio ainda tenho cárie e sangramento gengival...não está fazendo direito...o mito de 3 vezes ao dia e pelo mau hálito mesmo...nada de mais ... espero que assim esclarecera :)

    ResponderExcluir
  12. Caro Luis Claudio,
    Peço perdão pelo ignorância de alguns de meus pares sobre o significado da MBE.
    Suas observações e conclusões são pertinentes e condizentes com achados clínicos usuais, especialmente em indivíduos sem alterações significativas em altura gengival.
    Quando áreas interproximais estão retraídas ou quando existem fatores de retenção a eficácia do fio pode ser aumentada.
    Que sua postagem ajude aos colegas e pacientes a entenderem que as avaliações estatísticas não julgam, não agridem e não magoam. São dados objetivos que podem, se bem entendidos, ajudar-nos a viver melhor, sem excessos e sem perda de tempo desnecessária.

    ResponderExcluir
  13. Que desserviço à ciência certos comentários! Se está tão convicto que fio-dental é benéfico nos traga as evidências (boas) e não falta de educação! Como especialista deveria ter argumentos respaldados na literatura, inclusive reconhecendo as limitações do seu método; ou seria esse tão evidente quanto colocar um marcapasso em um BAVT (paradigma do paraquedas)?
    Da minha parte posso dizer, não tenho a menor disciplina para usar fio-dental, provavelmente será assim a vida toda, e, ´pasmem', nunca tive uma cárie em toda a minha vida, mesmo tendo outras mil indicações, pela minha dentista, de usar aparelho ortodôntico.

    ResponderExcluir
  14. Luis, seus textos são inteligentes e bem-humorados. Apresentam um eixo central que é o desafio de refletir sobre o papel da ciência em nossa vida. A necessidade (ou não) do uso do fio dental é apenas um exemplo didático da aplicação da ciência no nosso dia-a-dia. Nós dentistas, sabemos que o papel do fio dental implica em muitas outras questões, como a educativa, por exemplo. É uma pena que alguns "anônimos" não tenham percepção o suficiente para entender os objetivos do texto. Você mesmo menciona: "se você é um dentista que acredita firmemente na hipótese do fio dental, continue investigando, faça ensaios clínicos randomizados maiores e melhores". O desafio está lançado. Parabéns pelo seu trabalho e continue nos presenteando com seus textos brilhantes.

    ResponderExcluir
  15. Luis, lamento pelas agressões sofridas e comentários xenofóbicos do ponto de vista que apenas odontologistas podem ter opinião sobre a odontologia! Mas lamento mais ainda porque alguns "profissionais" transformaram o fio dental em uma panaceia. De qualquer forma acredito que sua "provocação" à área pode trazer bons frutos, isto é, evidências de melhor qualidade. rsss...

    Não que o fio dental não funcione. Até mesmo porque a direção do efeito está favorável ao uso para os desfechos apresentados. Mas até o momento a qualidade da evidência é baixa para afirmar que funciona.
    Considerando o descredito do Cardiologista Luis para fazer recomendações odontológicas, copio aqui as conclusões dos ODONTOLOGISTAS autores da pesquisa:
    "Twelve trials were included in this review which reported data on two outcomes (dental plaque and gum disease). Trials were of poor quality and conclusions must be viewed as unreliable. The review showed that people who brush and floss regularly have less gum bleeding compared to toothbrushing alone. There was weak, very unreliable evidence of a possible small reduction in plaque. There was no information on other measurements such as tooth decay because the trials were not long enough and detecting early stage decay between teeth is difficult."

    Só para lembrarmos, a tomada de decisão em saúde deveria ser sustentada por um tripé: melhor evidência disponível, especialista e consumidor da saúde (paciente). A opinião de especialistas tem o NÍVEL DE EVIDÊNCIA mais baixo para a tomada de decisão CLÍNICA.

    Bom seria se todos nós fossemos consumidores informados (a exemplo do prof. Luis), discutindo com os profissionais que nos atende sobre benefícios-riscos por um diagnóstico ou tratamento.

    Medo do COMPLEXO DE DEUS dos especialistas!...

    ResponderExcluir
  16. Mais uma vez um artigo provocativo e muito interessante , gostei demais embora diferente de ti vou continuar usando o fio dental + escovação .
    Estou impressionado e já comentei com vários colegas meus como tem gente que se esconde no anonimato
    para ofender de uma maneira tão baixa , saravá, vade retro, nos proteja dessa gente.
    lembra muito gente de um certo partido politíco que não tolera o contraditório.
    Um grande abraço e tua legião de leitores está contigo.
    Wálmore Siqueira

    ResponderExcluir
  17. Mais um excelente texto "myth buster"! Rs. Imaginei as reações inflamadas assim que acabei de ler.

    Engraçado que sempre tive essa impressão sobre fio-dental.

    Abraços!

    ResponderExcluir
  18. Luís, foi com surpresa que li alguns comentários de anônimos. Me surpreende que pessoas tão mal educadas (do ponto de vista científico e pessoal) sejam leitoras desse blog. Fiquei pensando sobre o comentário de Barral. Realmente a cada dia que passa vemos mais demonstrações de intolerância. Parece estar havendo um processo geral de infantilização da sociedade. Ainda bem que existem, por exemplo, blogs como esse, que nos impulsionam a duvidar, a questionar e a debater com respeito e consideração ao contraditório. Parabéns mestre Luís, mais uma vez e sempre.
    Fernando Araujo

    ResponderExcluir
  19. Lendo superficialmente o post, tenho algumas dúvidas:
    1) Dentes tem cinco superfícies susceptíveis ao acúmulo de placa bacteriana. Três destas superfícies Vestibular, Lingual e Oclusal) sofrem influência da escovação dentária no controle de placa bacteriana (, e nenhuma influência do fio dental. Duas destas superfícies (Mesial e Distal) sofrem influência do fio dental n controle de placa, e pouca ou quase nenhum influência da escovação.
    3) Não li os originais, mas suponho que o desfecho (redução de placa) tenha sido avaliado levando em consideração superfícies que não são influenciadas pelo uso ou não de fio dental. A maioria dos índices de placa leva em consideração as superfícies vestibulares, por exemplo (onde não deve haver diferença entre os grupos).
    4) Caso isso tenha acontecido, em ambos os grupos (com ou sem fio dental) submetidos a escovação dentária, a diferença só ocorreria em 2 das 5 superfícies, mas as 5 (eventualmente, 4, se tiver sido excluída a face oclusal) entrariam com seu "peso" na avaliação do desfecho, diluindo o "peso" da eventual diferença nas faces mesial e distal.
    5) Portanto, incluindo 5 superfícies das quais três já teriam resultado idêntico na avaliação do desfecho nos dois grupos, somente amostras bem maiores poderiam mostrar diferenças entre os grupos. E a pouca diferença encontrada nos resultados desta RS/MA poderia ser explicada pelo critério de avaliação utilizado para quantificar o desfecho.

    Procede?

    ResponderExcluir
    Respostas
    1. Com base em minha experiencias comigo mesmo: a escovacao limpa todas superficies contanto que nao haja placa nelas, ou que as mesmas sejam bem recentes (todos os casos dentro de um mesmo dia). Caso haja um pernoite sem limpeza anterior dos dentes, constatei que a escovacao nao limpara algumas superficies.

      Excluir
  20. Boa tarde!

    Alguns colegas já citaram variáveis que tornam importante não generalizar a importância ou não do fio dental. Por isso, vai aqui apenas minha opinião sobre o texto:

    Entendo que o autor não tenha a intenção de definir que o fio dental seja algo a ser jogado no lixo, e sim queira causar uma espécie de desconforto nos leitores (dentistas ou não), muitas vezes tao presos a uma forma automática de pensar (ou de não pensar). Em minha curta experiencia, vejo que trazer o racionalismo e dados científicos a um assunto qualquer costuma causar este efeito.

    Humildemente, acho isso excelente e essencial. Gostei muito do texto e do efeito que causa. Porém, me preocupa o grande leque de interpretações que o mesmo pode permitir, sobretudo para os mais preguiçosos e menos cultos.

    É claro que a interpretação de texto é, grosseiramente, problema de cada um, mas vejo como uma questão de grande responsabilidade dar margem a tal possibilidade quando se trata de saúde.

    Questionar o dentista, o medico, o mecânico, etc... é muito importante, já que existe muita negligência e variados níveis de formação.

    Mas, resumindo, fico preocupado com aqueles para os quais o fio dental será essencial e que estavam loucos para encontrar um texto que os liberem dessa chatice e que têm preguiça de pesquisar mais. (Problema deles.... Mas me preocupa) :)

    Um abs

    ResponderExcluir
  21. Avaliar o que uma revisão sistemática revela, e o que se quer responder na pratica é bastante desafiador. A epidemiologia sempre fez revisões sistemáticas embora não necessariamente levasse meta-analise como é feita hoje em dia. O maior desafio é verificar se o que foi testado realmente é a pergunta que se faz na pratica. Os estudos clínicos aleatórios são excelentes mas tem limitações de serem específicos a determinados indivíduos. Sem defender nenhum ponto de vista a priori vamos analisar. A questão é que se sabe que biofilme leva a gengivite e a gengivite (estudos em cães) leva a periodontite. Temos estudos clínicos de gengivite em humanos, mas seria antiético fazer estudos de periodontite em humanos. Bom, talvez se alguém insistir que não quer usar fio dental e que quer ser um cobaia, mas teríamos que achar mais indivíduos cobaias (não seria ético). Voltando, os estudos são claros que embora não encontrem diferença entre acumulo de biofilme que é difícil de diagnosticar (presença, quantidade nos espaços interproximais etc) e mais claro na gengivite que é decorrente do acumulo de biofilme. São estudos de 6 meses, o que acontecerá se a gengivite persistir por 1 ou 2 ou mais anos? Este biofilme vai se calcificar e virar calculo? Vai virar periodontite? Eu não acho que ninguém ira participar, ou melhor, não será aprovado por comitê de ética deixar indivíduos sem passar fio dental de proposito sendo examinados e seguidos até que a periodontite apareça.
    Ainda existe um outro porem nestes estudos. EU não os li, mas irei, e em geral quem participa de tais estudos tem uma condição bucal previa com determinadas características. Uma coisa é escovar muito, muito, muito bem, uma boca super alinhada, e sem previas restaurações, outra coisa são dentes não alinhados, girovertidos, apinhados, que acumulam muita, muita placa (ou seja biofilme). Assim, estudos clínicos aleatórios são realizados por humanos, com limitações de execução que nem sempre retratam a realidade. Desta forma, simplesmente por ser um RCT não significa que é melhor que o Deus Clinico. Não existe Deus nem entre os clínicos e nem Cochrane e a relação e evidencias significam Deus. Ciência é ciência. Eu gostaria muito que Odonto ou seja Medicina baseada em Evidencia fosse seguido de evidencia empírica, que é sinônimo de evidencia cientifica que inerentemente é empírica e por isso cheia de limitações. Todas, inclusive RTC, tem suas limitações que devem ser ponderadas. Eu não arrisco diante das evidencias empíricas existentes a descartar o fio dental. Claro que a questão de ter que ser utilizado 2 ou 1 vez por dia, ou pelo menos a cada dois dias, é uma outra questão. Além disso, se houvesse uma super mini escova interdental seria mais fácil para utilizar. No entanto, para quem tem gengivas normais somente temos o fio dental e diante das evidencias em relação a periodontite que é o grande alvo do fio dental ele continua a ser recomendado. Faltam ainda estudos de gengivite para quem tem restaurações e dentes apinhados ( grande parte da população, ou a maioria em relação a dentes girovertidos e apinhados, ou desalinhados). A ciência tem que nos ajudar, os estudos por si só não "falam", sempre precisamos da interpretação seja la do que for até mesmo de uma analise sistemática do Cochrane. Nos últimos meses vi vários questionamentos ao Cochrane muito interessantes se não me engano no International J of Epidemiology ou algo assim.


    ResponderExcluir
  22. Querer causar desconforto, não é nada científico. Pode-se questionar estimular discussões com avaliação adequada e ponderada do que se tem. Muitos leram o escrito e podem ser radicais a ponto de seguir o autor em usar fio quando quiser, uma vez que nao se tem "evidencia cientifica" da eficacia do fio dental. MAs existe pelos dados em questao de gengivite, e a periodontite talvez jamais seja estabelecido por estudo clinico randomizado, assim como a associação entre fumo e doença periodontal. Os estudos mesmo de coorte sao bem precarios em estabelecer associacao entre periodontite e fumo, mas a grande evidencia e dada por uma seria de fatos assume-se que o fumo é o maior fator de risco de doença periodontal. Obvio que estudo clinico aleatorio nao vai ter nunca pois é anti-etico. Sendo um pesquisador tem que se avaliar como pesquisador que faz nada mais nada menos que ciencia empírica, que tem limitações em situações em que por ética jamais poderemos testar. Temos que viver desta forma, entre evidencias de menor valor na escala Cochrane , mas Cochrane não é Deus. Observações clinicas são extremamente importantes nas conduções de pesquisas. Um pesquisador puro nem sempre saberá os meandros da evolução de doencas e tratamentos. Algo que está cada vez mais critico na academia ´´e a falta de experiencia clinica de pesquisadores e professores. Temos otimos curriculos de publicação que não refletem no atendimento na clinica. Academia pode ajudar muito, saber ciencia pode ajudar muito, mas ao nos tratar queremos um medico ou um dentista que tenha experiencia clinica, e em geral os melhores sao aquelas que sabem valorizar a ciencia e combinam as duas armas.

    ResponderExcluir
  23. Que post sensacional ehheh..

    Nao acho que fio nem escova te livram 100% da placa bacteriana. Como limpar algo microscopico com algo macroscopico ? Mas evita alimentos no meio dos dentes, que trazem mau cheiro. Acho que só por isso é valido usar.. mas 1x por dia ta legal.

    ResponderExcluir
  24. Sou dentista, uma pesquisa para testar se o uso do fio dental é eficiente necessitaria de centenas de pessoas usando-o (teriam de ser devidamente treinadas no uso correto) e outro grupo de centenas que não o utilizasse. Estes grupos teriam de ser acompanhados por décadas, para que se avaliassem não só a incidência de cáries, mas também e principalmente a saúde periodontal (saúde das gengivas e estruturas adjacentes aos dentes). Complicado? Muito, difícil de controlar a quantidade de variáveis em um estudo destes. Caro? Também seria. Útil? Em parte, pois sendo algo difícil de controlar as variáveis poderia chegar a conclusões erradas. Devo ou não usar o fio dental? Sem dúvida sim, não é difícil seu uso depois de algum treino, não é necessário usá-lo em todas as escovações, é barato. E se tem dúvidas se limpa realmente, faça um teste você mesmo, fique sem usá-lo um tempo, depois volte a usar, cheire o fio dental. O odor vai ser ruim, o que significa? Significa que a escova não estava limpando aquela região, e consequentemente os resíduos se acumulam e apodrecem, afetando seus dentes, hálito, e tecidos periodontais. Eu acredito realmente que contestar o fio dental é um erro grave. Repito, é mentira dizer que é difícil o uso, não é, basta um pouco de treino.

    ResponderExcluir
  25. Bem que o senhor disse no curso on line que os comentários eram inflamados... Lamentável tanta agressividade por parte de uns.
    Com a aula e o complemento com essa postagem pude entender quando o senhor explica que apesar de algumas coisas terem uma explicação plausível, lógica, isso não quer dizer comprovação verdadeira, mas gera uma hipótese a ser testada.
    Para completar, vou citar suas palavras finais da aula 3 do módulo Tratamento:
    "Abandonemos os mitos, as crenças e fiquemos com a postura científica. Abandonemos os efeitos de confusão e fiquemos com ensaios clínicos randomizados. Essa é a primeira forma de análise de uma evidência a respeito de uma conduta terapêutica".

    ResponderExcluir
  26. Dia 16.11.16 no NIH

    https://newsinhealth.nih.gov/issue/nov2016/feature2

    ResponderExcluir