sexta-feira, 31 de julho de 2015

Ensaio Filosófico sobre a Medicina Baseada em Evidências


Foi outro dia que pensei, a ciência nasceu com São Tomé e a medicina baseada em evidências nasceu com Maquiavel. 

Nesta imagem de Caravaggio, São Tomé enfia o dedo na ferida de Cristo, mostrando seu caráter investigativo e analítico. Tomé precisava analisar para depois tirar conclusões. Aí nasceu o paradigma científico do teste de hipótese e da observação do mundo real. Evoluímos e hoje enfiamos o dedo de forma controlada, evitando algum viés cognitivo que Tomé poderia estar carregando neste momento retratado pela pintura.

Maquiavel (1469 - 1527) defendia enfaticamente que o mais importante é o resultado (desfecho). Ele falava aquilo no contexto político, defendendo os atos “maquiavélicos”, pelo argumento de que os fins justificam os meios. Sem saber, ele dava origem ao paradigma da medicina baseada em evidências. Hoje falamos que o impacto no desfecho clínico é o que deve nortear as decisões médicas. Há meios lógicos de pensar, mas que podem nos surpreender por não corresponder ao resultado esperado. Há condutas plausíveis de serem benéficas, porém com impacto neutro ou negativo em desfechos clínicos. 

No outro extremo, temos Descartes (1596 - 1650) e primazia da razão, com suas colocações de que o pensamento lógico seria capaz de entender e prever perfeitamente os fenômenos universais. A verdade seria descoberta pelo pensamento, não pelo resultado. Descartes é a antítese do paradigma da medicina baseada em evidências. Mesmo assim, este dualismo tem grande valor. O valor científico de Descartes existe como gerador de hipóteses ou ideias. Uma exploração científica deve iniciar pelo lógico. Na sequência, devemos sempre procurar confirmação, pois o lógico erra com frequência. 

É lógico não acreditar na lógica. 

Já Spinoza (1632 - 1677) nos traz uma essencial reflexão, hoje comprovada cientificamente, porém ainda não reconhecida pelo pensamento médico em geral: nossa construção lógica é influenciada pelo emocional (ou pelo inconsciente). É a filosofia dos afetos. Somos serem emocionais, muito mais do que pensamos. Às vezes nossas decisões médicas estão totalmente enviesadas emocionalmente, porém conseguimos disfarçar, nos justificar logicamente, escondendo os viéses cognitivos. Por exemplo, enquanto um cidadão comum diz que “não traio minha mulher, pois isso é imoral”, Spinoza diria que na verdade o cara não trai pois morre de medo de ser flagrado e punido. 

Isso ocorre todo dia em medicina (não com traição conjugal, pois médicos não traem), mas com exemplos assim: “prescrevo exames e tratamentos inapropriados, pois o paciente que já entra no consultório pedindo". A realidade não é essa: o médico prescreve pois a mentalidade do médico ativo prevalece, ou seja, nos sentimos melhor fazendo (more is more) do que não fazendo. A sensação de causa-efeito é muito maior com o ato feito do que com o ato desfeito. Essa é a genialidade de Spinoza.

Somos atraídos por um imenso desejo de adotar condutas, independente do respaldo científico. É frequente a medicina baseada em evidências ser vista como uma forma de engessar o médico, impedir que este tome condutas livremente. Ainda bem que temos Kant (1724 - 1804) para nos lembrar que a “a verdadeira liberdade é escolher contra o que nós queremos”. Um obeso compulsivo, que quer comer uma caixa inteira de chocolate em uma sentada, tem liberdade de escolha? Precisamos entender que disciplina é a melhor forma de liberdade

Medicina baseada em evidências nos dá liberdade de não sermos manipulados por formadores de opinião enviesados ou ignorantes. O Princípio da Prova do Conceito é a maior forma de liberdade: norteado pelo conhecimento científico, devemos tomar decisões individuais, nunca adotar a prática caricatural de copiar artigos para nosso paciente. No entanto, vemos médicos fazendo o que querem toda hora, sem saber que estão enjaulados por vieses cognitivos e conflitos de interesse.

Outro dia um amigo me fez uma inteligente pergunta (provocativa): qual a evidência de que medicina baseada em evidências é o melhor caminho? Respondi direitinho, citando evidências de que este é o melhor caminho. Mas a melhor resposta me veio depois e é filosófica: se exigimos evidência para acreditar em evidência, é porque já acreditamos em evidência. Esta é a verdadeira contribuição de Descartes para a medicina baseada em evidências. Ou alguém discorda de “penso, logo existo”. Isso é plausibilidade extrema. 

A demonstração científica é ferramenta essencial da medicina baseada em evidências, porém o preparo da mente para este paradigma deve ser filosófico, não necessariamente científico. Ou seja, o filosófico deve estar por trás do científico. 

No início dos tempos, os homens explicavam o universo por meio da mitologia (se chover é porque o Deus da chuva quis). O milagre grego nos trouxe os filósofos que passaram a entender o universo a partir do pensamento lógico e da observação. Daí surgiu a ciência, que não passa de uma filosofia com um método mais organizado para impedir erros sistemáticos e aleatórios. 

Filosofar é pensar. A espécie humana se distingue das demais principalmente pela linguagem. Mas não somos pensadores natos. Nossos ancestrais não tinham muito tempo para pensar. Na evolução (Darwin), nosso ancestral pensador morria comido pelo Leão, enquanto o intuitivo (pensamento rápido e ágil) sobrevivia. Assim criamos uma espécie baseada no pensamento rápido, definido por Kahneman como uma forma útil de pensar, porém repleta de vieses cognitivos. 

Não somos uma espécie pensadora e por isso nos distanciamos do paradigma filosófico da medicina baseada em evidências

Precisamos mais de filosofia. 

Nos achamos pensadores, inteligentes, porém cometemos erros básicos de pensamento, muitos abordados ao longo das postagens deste Blog. 

Precisamos mais de filosofia. 

A forma tradicional (dos livros) de teorizar sobre medicina baseada em evidências aprofunda o conhecimento da metodologia científica e da interpretação de artigos científicos (critical appraisal). Embora essa seja minha principal matéria de estudo e ensino, percebi que que sozinho isto não faz evoluir o pensamento médico suficientemente. Falta alguma coisa, o filosófico.

Precisamos nos alicerçar no estudo do pensamento médico. Isto justifica a criação neste Blog dos princípios da medicina baseada em evidências e de postagens na linha cognitiva. 

Medicina é uma profissão caracterizada pela tomada de decisões, dilemas, dúvidas, desfechos influenciados por uma gama de variáveis (multivariados), imprevisibilidade. Não basta ler artigos científicos. Precisamos saber aplicar o conhecimento científico na complexidade da tomada de decisão médica. Isso é diferente de copiar a mensagem do trabalho em seu paciente. Isto requer estudo e treinamento. A gente não nasce sabendo. 

Precisamos usar a ciência filosoficamente. 

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8 comentários:

  1. Parabéns pelo texto. Bem pensado, como diria Schopenhauer.

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  2. Acompanho regularmente o blog, excelente texto. Está claro como a medicina baseada em evidências compartilha com a filosofia o espírito crítico diante dos pressupostos. Na prática clínica, isso se traduz principalmente na constante superação dos nossos vieses cognitivos.

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  3. Excelentes reflexões e densas associações. Mas, filosofia é isso.
    Entendi a sua resposta ao seu amigo do questionamento de outra forma. Sua argumentação foi de que "se exigimos evidência para acreditar em evidência, é porque já acreditamos em evidência", contudo, eu caminharia pelo caminho do pensamento: "se toda regra tem exceção, deveríamos ter uma sem exceção e, portanto, refutaria a regra básica. Ou seja, justamente pelo fato de defender a prática baseada em evidência, se torna quase que obrigatória e natural a constatação deste pressuposto profissional via um conjunto de evidências. Pois, se a "lógica experimental" não se justificar a ela mesma, o que a justificaria?
    Boas oportunidades de reflexões!!!
    José Ricardo.

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  4. Parabéns. Maravilhoso. Brilhante. Sensacional.

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  5. Discordo em alguns pontos, mas trazer a discusão este tipo de coisas é o que faz interesante a aparição de blogs como este, que aliás, é muito bom.

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