segunda-feira, 2 de novembro de 2015

Fosfoetanolamina para Tratamento de Câncer: a culpa foi do juiz?


Em setembro deste ano, o mais novo ministro do Supremo, Edson Fachin, decidiu pela liberação do uso da fosfoetanolamina para tratamento de câncer. Qualquer câncer. 

Isto gerou uma reação contrária por parte da comunidade médica, que se viu surpresa com a liberação de um “tratamento” sem a devida comprovação científica de eficácia. Dráuzio Varella afirmou no Fantástico que "esta conduta não se faz nem em veterinária", se referindo ao uso de tratamentos antes de testes clínicos adequados no animal em questão.

Para mim, a verdadeira surpresa foi a indignação da comunidade médica. 

Fico a me perguntar em que mundo vivem os que se viram surpresos com a decisão do juiz. Digo isso pois o mundo real é repleto de condutas indicadas por profissionais de saúde, a despeito da falta de embasamento científico. Agimos frequentemente de forma não profissional, quando utilizamos argumentos pseudocientíficos para justificar nossas condutas. 

Alguns são os contextos em que condutas são adotadas sem base científica sólida: há aquelas avaliadas por estudos iniciais, com resultados favoráveis, porém não definitivos; há condutas não testadas, porém adotadas como eficazes devido a argumentos mecanicistas, tipo plausibilidade biológica; e no outro extremo, há terapias correntes cujos trabalhos de boa qualidade mostram que não são eficazes.

Há algumas situações de plausibilidade extrema em que não necessitamos de comprovação científica. São aquelas óbvias. É o caso de administrar glicose em um indivíduo com hipoglicemia sintomática; ou o caso de utilizar um device denominado paraquedas quando precisamos pular de um avião em pleno vôo. 

Excluindo situações extremas, os potenciais prejuízos da precipitação em adotar condutas sem base científica são provavelmente maiores do que potenciais benefícios. Até mesmo porque (como já comentado neste blog) a magnitude do benefício de condutas eficazes tende a ser quantitativamente modesta. Os potenciais prejuízos são de diversas ordens: efeitos adversos, sofrimento desnecessário, custo desnecessário, enraizamento de paradigmas incorretos, aculturação científica. Portanto, os médicos estão corretos em criticar a decisão do novo juiz. 

Por outro lado, soa estranho criticar a liminar do juiz do Supremo (que não possui o conhecimento técnico), quando os críticos (que possuem conhecimento técnico) cometem frequentemente o mesmo erro quando a decisão está em suas mãos. 

Apenas como exemplo, vivemos em um país cujo Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira reconhecem a homeopatia como especialidade médica. Paradoxalmente, as evidências científicas de qualidade são consistentes em demonstrar que o efeito da homeopatia não supera a eficácia do placebo. Esta informação está presente em revisões sistemáticas de boa qualidade. Devemos sempre lembrar que há evidências para todo tipo de resultado. Neste contexto, separando o joio do trigo, os trabalhos com baixo risco de viés são consistentes em negar a eficácia da homeopatia.

É sempre bom lembrar que ciência nada mais é do que uma forma de observar a natureza, prevenindo-se contra dois tipo de erros de observação: viés e acaso. A forma de prevenção é o método científico. Portanto, tudo que está na natureza é melhor observado sob a lente do método científico. Ciência não artificial, pelo contrário, ciência nos aproxima do natural.

Talvez homeopatia mereça um reconhecimento como um tipo de intervenção baseada em fé. Ter crenças é coisa comum da raça humana e às vezes faz bem. Porém isso não é a mesma coisa que medicina, isso é diferente de especialidade médica. Eticamente, ao receber tal prescrição, um cliente deveria ser informado de que os trabalhos de qualidade indicam que o efeito decorrente da homeopatia é equivalente ao placebo. 

Diferente de nosso país, o parlamento inglês baniu homeopatia do sistema público de saúde, proibindo também que qualquer verba pública fosse utilizada para financiar pesquisa com homeopatia. O parlamento inglês fez sua própria revisão sistemática, publicada em seu site. E concluiu que já está comprovado: homeopatia não funciona além do efeito placebo. E isso não é surpresa, pois não há nenhuma molécula ativa na solução administrada, visto que esta foi diluída milhões de vezes.

A Organização Mundial de Saúde, após provocada, publicou um documento em 2009, afirmando que homeopatia não é eficaz para HIV, tuberculose, malária, diarréia e gripe.  

Mas o problema não acontece apenas com tratamentos alternativos. Mais comum ainda são violações que utilizam condutas mais tradicionais, mais plausíveis, porém sem comprovação definitiva. Na década de 90, nós cardiologistas propomos o uso da terapia de reposição hormonal como forma de reduzir o risco de infarto. Havia trabalhos científicos sugerindo este efeito, porém ainda não eram trabalhos com metodologia científica adequada. Anos depois, no início da década de 2000, o grande ensaio clínico randomizado WHI negou este efeito protetor. E pior, mostrou pequeno aumento do risco de infarto com o tratamento. Constrangimento desnecessário, poderíamos ter esperado as evidências.

Veja o caso da Sibutramina para redução de peso. Depois de anos de uso da droga, ensaio clínico desenhado para testar a eficácia desta intervenção na redução de eventos cardiovasculares demonstrou ausência de benefício. Havíamos utilizado uma droga que tem reconhecidos efeitos adversos (não proibitivos, se houvesse um benefício concreto), sem um grande motivo. Nem para perder peso a droga faz tanta diferença, pois em média a perda de peso foi apenas 2.4 Kg maior do que no grupo placebo (dieta). No entanto, ficam aí alguns endocrinologistas esperneando contra a ANVISA que restringiu (dificultou) a prescrição da droga. Na verdade, nem precisaria restringir se os médicos não tivessem a mania de supervalorizar benefícios tênues e computassem o verdadeiro tipo e magnitude do benefício ao raciocinar clinicamente. 

O mesmo Fantástico que critica (com razão) a liberação da fosfoetanolamina, faz uma campanha de várias semanas, reforçando a estratégia de rastreamento do câncer de mama com mamografia, como se esta fosse uma panacéia. Rastreamento significa utilização em toda população de uma certa faixa etária. Paradoxalmente, a tendência das evidências científicas de qualidade vai no sentido contrário desta conduta. O mais recente estudo , um ensaio clínico em que 90.000 canadenses foram randomizadas para rastreamento anual com mamografia versus controle, demonstrou mortalidade idêntica nos dois grupos. Em 2013, a Cochrane publicou uma revisão sistemática de 7 ensaios clínicos. Os 3 ensaios clínicos de randomização adequada não mostraram redução de mortalidade por câncer de mama, ao passo que os 4 ensaios clínicos de randomização inadequada sugeriram o benefício. 

Mesmo que haja redução de mortalidade, as estatísticas tendem ao problema do overdiagnosis, quando a probabilidade de prejuízo advinda do diagnóstico é maior do que a probabilidade de benefício.  Se o benefício existisse, seria de no máximo 1 vida salva a cada 1.000 mulheres rastreadas por 10 anos. Em contrapartida, o rastreamento causaria 500 biópsias desnecessárias e, pasmem, 10 tratamentos (mastectomia, radioterapia, quimioterapia, com suas complicações e sequelas) desnecessários, em cânceres que nunca vingariam como tal. 

A campanha do Fantástico a favor da mamografia e o Outubro Rosa do mês passado são simplórios quando não trazem esta discussão como prioritária.

Causou surpresa o que acabo de escrever? Claro que sim, pois o senso comum vai no sentido do benefício do diagnóstico precoce. A questão é que o senso comum nem sempre coincide com a verdade científica. Como seria de se esperar, a abordagem do Fantástico sobre mamografia foi baseada em um raciocínio "fantástico" e fantasioso, embora seja senso comum.

Na mesma reportagem do Fantástico sobre o suposto anti-cancerígeno, um oncologista crítico à decisão afirmou: “já tive uns 20 pacientes que utilizaram esta droga e nenhum genuinamente se beneficiou.” Observem o teor anti-científico desta afirmação. Se estes pacientes não foram avaliados mediante um protocolo científico, ele não poderia tirar a conclusão da ausência de benefício. E se esses 20 pacientes tivessem tido uma sobrevida média superior a um hipotético grupo controle? Não estou dizendo que a droga é benéfica. Mas, sem um adequado ensaio clínico, é anti-científico afirmar qualquer coisa (positiva ou negativa) a respeito desta droga. 

Sabemos que não é incomum médicos prescreverem tratamentos questionáveis do ponto de vista de eficácia, efetividade ou eficiência, e orientarem pacientes a conseguir liminares de juízes, para que convênios ou o SUS cubra os custos. 

Há explicações cognitivas para nossa postura não científica, muitas das quais costumamos discutir neste Blog. Nossa mente é naturalmente crente, sendo necessário um certo esforço para assumir uma postura cientificamente cética e fazer uma análise baseada em evidências. 

Evoluímos tomando decisões intuitivas (sistema límbico), pois a decisão rápida nos ajudava a fugir e sobreviver. Portanto temos dificuldade em sobrepor o pensamento intuitivo com o pensamento analítico (cortical). E para piorar as coisas, o pensamento intuitivo muitas vezes se disfarça de pensamento analítico, parece que estamos pensando direito. Requer atenção e treinamento pensar corretamente. 

Portanto é justificável que um juiz se equivoque em sua decisão, muito mais do que um profissional da área médica. Claro que o juiz poderia ter utilizado de consultores técnicos. Mas o trabalho de um juiz também se baseia no que é convencional na sociedade, na cultura vigente. 

Além de criticar a decisão deste juiz, devemos reconhecer nossa responsabilidade como parte deste processo. A sociedade vive o paradigma da medicina baseada em fantasia em parte porque nós, profissionais de saúde, usamos deste paradigma quando adotamos tratamentos não comprovados ou realizamos exames de forma exagerada e inapropriada. 

Portanto, retorno à pergunta inicial: por que tamanha indignação da classe médica com a decisão do juiz? Esta foi uma decisão inusitada? Claro que não, foi a decisão natural. 

Em minha percepção, a indignação vem do fato de que a decisão foi tomada por um juiz, alguém de fora que está nos dizendo como deve ser. O incômodo não foi criado pelo pseudo-científico (esse não incomoda), mas pela perda de autonomia.

Profissionais de saúde devem assumir a responsabilidade de moldar o pensamento da sociedade na direção de uma medicina contemporânea e de vanguarda: embasada no paradigma científico, no benefício ao cliente, na racionalidade das decisões e, por fim, na decisão compartilhada com um cliente que é devidamente informado dos riscos, benefícios e incertezas de nossas recomendações. 

36 comentários:

  1. Perfeito, doutor!

    Abraços cordiais,

    Priscila Jaensch

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  2. Para corroborar , pode-se citar o exemplo do uso da glicosamina e condroitina por ortopedistas, sabe-se que estas substâncias não tem efeito superior ao placebo. A discussão do rastreio do CA de próstata através do PSA e o risco de overdiagnosis - over treatment é outra que deve ser enfatizada. A ausência de benefício até o momento da fisioterapia respiratória para tratamento da PAC e bronquiolite em crianças- esta é uma prática muito prescrita por pediatras em vários locais, mas ai também existe um paradoxo, pois quando é para indicar corticóide na bronquiolite muitos não o fazem, devido a ausência do benefício nas evidências. Vai entender... adotam o principio da hipótese nula para uma conduta e não adotam para outra devido a mecanismo fisiopatológico... muito anti-científico. O fato é que a comunidade médica desconhece os princípios da epidemiologia clínica e vai demorar muito tempo para que este conhecimento, pelo menos aqui no Brasil , esteja realmente "impregnado" às condutas médicas...

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    1. Ótimo texto é excelente complemento!

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    2. E estamos agora no Novembro Azul: qual a recomendação mesmo? Toque retal, PSA ou ambos? A partir de que idade, com que frequência e até quando? Faltam evidências científicas de benefício, mas não falta investimento em marketing. Para colonoscopia (ou outra estratégia de triagem de neo de colo), que tem evidências de beneficios, não há divulgação. Alguem poderia propor o Dezembro Marrom, mas é menos atraente...

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  3. Falácia ad hominen, o Dráuzio Varella cometer erros ou ser incoerente em condutas prévias não invalida ou diminui a validade (verdadeira) de sua indignação com a distribuição irresponsável da FEA.

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  4. Como mencionei, "os médicos estão corretos em criticar a decisão do novo juiz". Mas devemos pensar também na nossa responsabilidade nestas questões.

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  5. Muito bom! Boa alfinetada no sistema de pensamento mecanicista-reducionista que vivemos.

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  6. Luis, concordo com o texto mas não em relação à indignação neste caso. Primeiro, se o magistrado em questão não é um técnico no assunto não pode emitir juízo. Que busque informação, no caso acho que um ministro do STF poderia tranquilamente solicitar à Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica um parecer. Em segundo lugar, alguns malucos estão dando um medicamento sem registro, sem bula, sem estudos de farmacocinética e farmacodinâmica e gerando uma insegurança tremenda em relação aos próprios tratamentos já em curso. No meu entender deveriam estar presos! Jean.

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    1. aí largam o tratamento convencional bem evidenciado pra tomar capsula de uma farinha-com-nome-chique

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    2. É válido criticar a decisão do juiz quando o beneficiado se trata de um paciente em estado terminal ou alguém que não responde mais a um tratamento paliativo?

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    3. Concordo contigo Aline! Pois temos que nos colocarmos também no lugar dessas pessoas que já não tem mais esperanças nos tratamentos... Pois o risco de suas vidas já existe.... E de repente surge algo que pode vir a mudar essa realidade... O Juiz está certo em liberar esse medicamento.

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  7. Sem nada a acrescentar ao texto. Bom para a classe de profissionais de saúde e para leigos. Abraços

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  8. Entendo e concordo com a opinião do texto, mas em relação a homeopatia é impossível resultados que comprovem a eficácia com os tipos de estudos que temos. Isso se justifica justamente pela filosofia da homeopatia, que considera o paciente como um todo. O tratamento, bem feito, nunca é o mesmo para duas pessoas - mesmo que estas sofram da mesma doença. E como experiência pessoal com a homeopatia, tive uma sinusite quando era criança e tomei todas as medicações possíveis, meu pediatra alopata foi quem indicou um tratamento alternativo, pois eu não respondi a nada, e foi o que me curou. Depois disso minha família procurou sempre vias alternativas no que fosse possível, sempre com bons resultados. Mas é como o homeopata da família sempre fez questão de esclarecer: homeopatia não substitui alopatia, certos casos estão além.

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    1. Ótima resposta à sua. Minha opinião é a de que este médico se assemelha a um cavalo com viseiras. É do tipo que acha que "sabe tudo". Mas não há medicina e nem médico que saiba tudo. Ele devia é aprender com a homeopatia e outros métodos para se tornar um médico melhor. Medicos como esse não entendem o organismo e provavelmente tem como seus mais importantes professores apenas os propagandistas da ind. farmacêutica. Bom saber, nunca o visitarei.

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  9. Se a Homeopatia é um engodo e não passa de Placebo,podemos supor que todas as pessoas adeptas e beneficiadas por ela estão se curando apenas pelo efeito placebo, Que Maravilha !!!!!!!, Isso demonstra a grande quantidade de over treatment....Quanto a fosfoetalonamina, faço a mesma pergunta que a Aline Adães "É válido criticar a decisão do juiz quando o beneficiado se trata de um paciente em estado terminal ou alguém que não responde mais a um tratamento paliativo?" É válido tirar a esperança , quando não podemos mais alimenta-la através dos recursos que temos? Será que a Fosfoetanolamina vai causar mais danos do que a própria doença terminal? Se fosse um de nós ou de nossa família cuja medicina já não dá nenhuma esperança será que tetaríamos mais uma vez mesmo sem comprovação ou aceitaríamos o veredito???

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    1. Acredito que o principal problema é que não são apenas pacientes terminais recebendo a droga, e sendo ela incompatível com o tratamento atualmente disponível é possível que pessoas larguem seus tratamentos em busca de uma cura que pode não existir.

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    2. É isso que diferencia o método científico do senso comum. Oferecer um produto novo a alguém em estado terminal, apenas para supostamente está fazendo algo. Não faz sentido.
      Não tem benefícios e ainda pode trazer mais efeitos adversos a alguém já muito debilitado.

      Já em relação em relação à homeopatia "se não pode ser testada com os estudos que temos" encerrou aí. Se não pode ser testada/refutada não é ciência (Popper) é fé, supersticão.
      E fé é de abrangência pessoal, não deveria ser vendida ao público.

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    3. Menos válido do que restringir um tratamento sem comprovação de eficácia ou mesmo sem conhecimento acerca dos efeitos adversos de uma droga para pacientes terminais, é vender uma esperança falsa, é mentir para essas pessoas. Não se pode fazer isso enquanto profissionais de saúde.

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  10. Luis Claudio.

    Sempre estou de olho no seu blog. Vejo todos os videos e sempre vou aprendendo, dada a sua inteligencia aguda e a facilidade em quase sempre simplificar temas espinhosos pra qualquer clinico entender. Agradeço por isso.

    Só me permito neste caso comentar que

    1) Médico é categoria profissional e não "classe", como normalmente as corporações gostam pomposamente de se denominarem. Isso não é baseado em opinião: é gramatica mesmo.

    2) Os ensaios clínicos atuais não são capazes de tudo medir. Eles estão ancorados em uma base epistemológica própria. E isso é um ponto de vista. Um ponto não tem vista panorâmica de tudo. Acreditar nisso, isso sim, é crença que a vista de um ponto seja capaz da verdade. Por isso, as gavetinhas rígidas tão eficazes em selecionar e classificar eventos de ordem da Biomedicina não são capazes de conter eventos de outra ordem. Seria muito longo aqui pra discutir. Mas seu discurso me lembrou exatamente dois homeopatas falando sobre a efetividade de QT para leucose: eles, segundo a vista de seus pontos, não conseguiam perceber melhora nesse tratamento. E isso justamente porque as suas respectivas caixinhas não eram capazes de conter as avaliações de resultados de uma prática de outra ordem. Nenhuma dessas ordens se baseia em crença na maioria das vezes (mesmo que a fé perpassa cada ato terapêutico e isso é bom). É uma discussão áspera e exaustiva sobre filosofia da ciencia e apenas tomei este espaço pra tentar mostrar rapidamente (e pretensiosamente) que cada prática clinica cria seus próprios instrumentos de aferição de resultados. Mas esses mesmos instrumentos são incapazes de aferir resultados de práticas clínicas que se baseiam em outras plataformas conceituais. Por isso, é no mínimo deselegante quando estabelecemos juizos sobre eventos que não mergulhamos profundamente e baseamos esses juizos em nossos paradigmas. Em outras palavras: não entendo de acupuntura (ou de Homeopatia, ou de Antroposofia etc) e por isso não sei julgar seus efeitos.

    Ja o necessário reconhecimento pelas corporações (senão esses colegas não conseguem praticar) depende mais de força politica do que de lógica científica. E isso talvez não seja mau. A ciencia tem seu dominio específico na vida e não precisa invadir outros.

    Abraço.

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  11. O relato médico foi muito bom.

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  12. Luís,
    Parabéns pelo texto! No fundo todos estão interessados em ajudar as pessoas que sofrem com câncer. Esta polêmica é muito boa. E pode se tornar muito útil se a opinião pública, os jornalistas, os profissionais de saúde, os cientistas e as autoridades finalmente exigirem mais e melhor ciência.
    Mais conhecimento de qualidade para ajudar de verdade as pessoas doentes. E afastá-las dos constantes aproveitadores do desespero alheio.
    Acredito que a melhor maneira de tratarmos esta deficiência de conhecimento seja preparamos centros de pesquisa com capacidade de produzir os estudos mais definitivos, aqueles com o desenho tipo ensaio clínico randomizado controlado, duplo-cego, seguindo as rígidas normas do CONSORT.
    Também é importante lembrar que diversas revisões da Cochrane, sobre diferentes doenças, concluem que faltam ensaios clínicos de qualidade que apontem o tratamento mais seguro e eficaz para a doença estudada.
    A ciência não tem poder para trazer certezas, mas pode diminuir as incertezas. O misticismos e as crenças, tão fortes na cultura brasileira, não devem atrapalhar a ciência.
    Mas toda pessoa deve ser livre para fazer as suas escolhas de forma consciente.
    Forte abraço
    Francisco Sampaio

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  13. Isto de certa forma vem trazer uma luz ,ainda que tênue, a cerca dessa tao diversa questão da liberação ou não de tal prática, no entanto, serviu para que eu possa fazer novo raciocínio a respeito de ser favorável à prática em casos de pacientes terminais comprovadamente desacreditados; isto me parecia um bom motivo, doravante, penso que é como enterrar sem a devida biopsia, o que levaria à dúvida eterna: será que teria dado certo? Alguém já disse, Ciência não é "achismo".

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  14. As evidências de sua eficácia são muito fortes. Vejo alguns comentários sem qualquer pesquisa sobre o assunto, tal como o Dr. Dráuzio da Globo, dono de Clínica de Quimoterapia. Pesquisem mais sobre o assunto e não sejam uns "Maria vai com as outras".

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  15. Cara, seus conceitos sobre homeopatia são dignos de pena.
    Em um mundo dominado pela indústria farmaceutica, voce vem falar que "os resultados dos estudos clinicos envolvendo a homeopatia nao mostram resultados melhores que placebo"?
    E os resultados obtidos em consultorio, com pacientes que passam com o mesmo medico ha 10 ou 15 anos?
    E os protocolos de tratamento de ELA, Hepatite C, Doença de Wilson e uma serie de doenças cronicas realizados em ambulatorios de homeopatia de universidades com a Federal Fluminense, Federal de São Paulo e USP?
    Voce sabia que enquanto uma dose de interferon e ribavirina custam 10mil reais por mes ao SUS existe protocolo de tratamento para Hepatite C com estagnação da doença tomando remedio homeopatico a 60 reais por mes?
    Te convido a acessar o site da ABRAH e olhar os ensaios clinicos randomizados sobre diversas doencas cronicas que foram publicados por nos.
    GRANDE argumento o seu ao dizer que o Parlamento britanico aboliu a homeopatia. De maneira geral, os politicos sao bem honestos, ne.. Alguns milhoes das industrias farmaceuticas nao iriam conseguir compra-los..
    Você deveria saber que apesar do Parlamento Britanico ter banido a homeopatia, a Familia Real Britanica so se trata com homeopatia ha mais de 200 anos.
    Enfim.. No fim das contas, voce nao tem culpa de ser ignorante, afinal pouco se fala sobre homeopatia e fisica quantica nas faculdades de medicina brasileiras. So te peço que seja um pouco mais comedido para falar sobre o que não conhece,
    Exatemente: não conhece! Se eu te pedir para explicar o mecanismo de acao do remedio homeopatico voce nao vai saber. Entao nao conhece nada de homeopatia e disserta sobre coisas que nao entende. Segura a onda um pouco, ignorancia pega mal pra um livre docente.

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    1. Trabalhos de homeopatia sao de qualidade sofrível.
      A homeopatia não tem embasamento científico sério, os conceitos chave da homeopatia não tem respaldo científico.
      Está muito mais para crença, fé, do que ciência.

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  16. Caro Luiz,

    Escrevi um artigo recentemente com um colega que talvez lhe interesse
    http://jota.info/a-protecao-judicial-a-medicina-sem-base-em-evidencia

    Abraço
    Daniel

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  17. Aguardo ansiosamente artigo sobre a empaglifozina grato rafael Radaeli

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  18. Só quem tem um câncer incurável como eu, que já passou por todas as etapas desses tratamentos convencionais, arcaicos, ultrapassados que são tão devastadores como a própria doença, e não curam, ao contrário aumentam o sofrimento pelos efeitos colaterais, e ainda contribuem negativamente destruindo células saudáveis, debilitando o sistema imunológico, levando a morte lenta pelas queimaduras e pelo envenenamento. Então em sua opinião esse é o bom tratamento. FOSFO JÁ.!!!

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  19. Pelo que li e ouvi a Fosfoetanolamina Sintética já foi submetida a testes "in vitro", "in vivo", em animais, e a testes clínicos, em humanos. Pelo caminho foi avaliada a sua toxicidade. Nenhuma. É segura. Acontece que os relatórios destes últimos foram extraviados. Alguém recebeu dinheiro para isso. Não sei se isto não é crime no Brasil. Depois houve uma mudança de formulários. Mas isto é burocracia. Não é ciência. E, mais recentemente, uma equipa reforçada da qual consta um médico tem insistido sem sucesso em realizar novos testes clínicos.Isto não tem nada a ver com ciência. Tem a ver com crime. Mais uma vez. Entretanto, mais de 20 anos já passaram, mais de 40.000 pessoas fizeram o tratamento e há o retorno de milhares de casos de cura. Não valorar na justa medida este facto é ser cretino. Não tem nada a ver com ciência...

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    1. Os marcianos que extraviaram, levaram pra marte tal avanço. Juntos com os mecanismos da homeopatia diluída em partes por milhões de fantasia.

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  20. Luis, a cada dia que passa lhe admiro mais e mais.

    Atenciosamente,
    Etiene.

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