sábado, 5 de maio de 2018

Supremo Baseado em Evidências (NNJ = Número Necessário a Julgar)



Em recente sessão do supremo a respeito de um certo habeas corpus, o Ministro Barroso exerceu direito baseado em evidências. Foi o único ministro que citou dados probabilísticos que nos permite fazer um raciocínio médico a respeito da questão.

Digo raciocínio médico, pois a palavra "medicina" vem do latim Mederi, que significa "saber o melhor caminho". Este é, portanto, um termo abstrato que vai além de questões de saúde. Medicina é escolher o caminho em situações de incerteza. 

Segundo evidências apresentadas pelo Ministro, dos recursos apresentados ao Supremo, apenas 0,04% geram absolvições. 

Baseado nisso, podemos criar um equivalente do NNT  (número necessário a tratar) para a justiça: o NNJ, número necessário a julgar

Assim como o NNT, NNJ = 100 / benefício absoluto.

NNJ = 100 / 0,04 = 2500 réus precisam ser levados até o Supremo, para absolver 1 réu.

Supondo que esse ajuste de sentença seja sempre para melhor, beneficiaremos 1 réu, ao custo de deixar 2499 temporariamente impunes até o julgamento no Supremo. Essa é a análise médica da questão. 

Para "saber o melhor caminho" frente a situações de incerteza (medicina), deve-se levar em conta dois pilares de pensamento: o probabilístico (0,04%) e o econômico (1 benefício para 2499 impunes - relação benefício/custo).

Sendo assim, Barroso é o melhor médico dentre os ministros do supremo, pois o pensamento médico dever ser focado na probabilidade de desfecho por parte do paciente e no quanto este paga por um desfecho mais favorável. Probabilidade é pragmatismo.


Pragmatismo versus Principialismo

Podemos observar que boa parte da discordância entre os ministros do supremo reside na dicotomia entre principialismo e pragmatismo. Muito preferem priorizar a constituição independente do resultado prático, enquanto outros interpretam a constituição de forma mais flexível, em prol de se fazer justiça. 

Em direito, as duas ideologias têm um valor equivalente e se complementam pela equilibrada polarização dos juízes. Por outro lado, em medicina a forma pragmática de pensamento deve dominar a decisão individual, que visa um melhor desfecho para o paciente. Explicaremos à luz da medicina baseada em evidências. 

Em direito, uma decisão quanto a um caso específico nunca é restrita ao indivíduo, tendo também um simbolismo coletivo que exerce um impacto social. Neste caso, pensar em probabilidade ou prever o impacto de uma decisão é difícil, pois no âmbito social há grande imprevisibilidade de consequências não intencionais. Sendo assim, o pragmático dá espaço aos princípios. Basear-se em princípios constitucionais gera menor variabilidade de resultados, o mundo fica mais previsível. Por este motivo, alguns ministros são inflexíveis na interpretação da constituição. 

O ex-ministro do supremo Aires Brito, constitucionalista e poeta, escreveu elegantemente: "não tenho metas ou objetivos a alcançar, tenho princípios e na companhia deles nem me pergunto onde vou chegar."

Vejam um exemplo biológico em que o pragmatismo poderia ter consequências desastrosas. Do ponto de vista pragmático, poderíamos promover a eugenia, esterilizando indivíduos violentos, corruptos, desonestos ou oligofrênicos. Isso geraria uma humanidade de melhor qualidade. Porém esta conduta um tanto nazista poderia ter consequências não intencionais desastrosas. Seria o caso de um pragmatismo de alto risco social. Assim, prefere-se priorizar princípios éticos. 

O principialismo ganha algum valor nas decisões médicas, apenas quando estas têm um caráter coletivo (políticas de saúde). Embora eu defenda um maior pragmatismo nas decisões do SUS (eliminar condutas de baixo valor, pensar em custo-efetividade), reconheço que há um valor social no princípio da uma universalidade plena.

Por outro lado, decisões médicas individuais devem ser pragmáticas em sua essência, e para isso baseadas em probabilidade. Em medicina, devemos estar atentos para o frequente fenômeno da violação do pragmatismo em prol de um principialismo inútil. Isso se faz presente quando ...

  • Quando os princípios são tradições médicas sem base em evidências empíricas, porém aplicadas na rotina como se fossem condutas sagradas.
  • Quando os princípios estão escritos em pseudo-constituições que tomam a forma de Diretrizes Médicas, que frequentemente geram recomendações de pouca base em probabilística. 
  • Quando médicos justificam sua conduta não pela probabilidade de desfecho do paciente, mas porque é "recomendação classe I na diretriz".
  • Quando médicos fazem medicina baseada em regras: LDL > 70 + risco cardiovascular intermediário = estatina; triarterial ou tronco de coronária = cirurgia de revascularização. Mesmo que regras sejam baseadas em trabalhos científicos de qualidade, medicina baseada em regras não é o mesmo que medicina baseada em evidências. O "baseado" conota que evidências são meras probabilidades que nos nortearam na decisão individual. Precisamos calcular probabilidades individuais, nos baseando em conceitos científicos, individualidade clínica e valores dos pacientes. Fazendo assim, precisaríamos de menos "receitas de bolo".
  • Quando médicos esquecem o raciocínio econômico, pensando apenas no benefício a ser alcançado e desprezam o custo (não monetário) a ser pago pelo paciente. 


A Incerteza

Um grande equívoco do pensamento médico é de procurar a conduta certa.

"Saber o melhor caminho" não é o mesmo que "saber o caminho certo". "Melhor caminho" tem conotação probabilística. Podemos escolher o melhor caminho para um destino, uma via cujo tráfego seja usualmente muito melhor do que as demais vias. No entanto, em um dado dia pode ter ocorrido um acidente nesta via, tornando aquele caminho o pior naquele momento. Observem que, do ponto de vista pragmático, naquele dia o melhor caminho foi o caminho errado. "Melhor caminho" significa apenas o caminho de melhor probabilidade. 

Isto justifica o uso de evidências (medicina baseada em evidências), pois as probabilidades estão nas evidências. Foi o que Barroso fez, ao acessar a probabilidade de mudança de sentença nas instâncias superiores.

E isto deve estar no cerne do pensamento médico. A priori é impossível saber o caminho certo, podemos apenas identificar o caminho com maior probabilidade de sucesso. Só saberemos se a decisão é certa ou errada a posteriori, depois do seguimento prospectivo. Medicina é a ciência da incerteza.

Esta falta de percepção faz com que médicos entrem em uma platônica tentativa de identificar a conduta certa, criando dilemas maniqueístas inúteis, regras platônicas e se afastando do pensamento probabilístico. É uma postura anti-pragmática.


Assimetria de Decisões

Em seu novo livro "Skin in the Game”, Nassim Taleb discute assimetria de decisões, quando alguém decide a respeito de algo que não impacta na sua própria vida. Um consultor da bolsa de valores que orienta um investidor tende a tomar decisões menos econômicas quando o resultado do investimento não impactará em seus ganhos financeiros. Este consultor não decidirá tão bem quanto se sua “pele estivesse no jogo”. 

Nós médicos temos esse mesmo problema. Como não é nossa pele que está em jogo, nossas decisões podem priorizar mais nossos interesses intelectuais do que o desfecho do paciente. O paciente muitas vezes percebe isso e devolve: "Doutor, se fosse seu pai, o que você faria?" Ao falar isso, o paciente demonstra sentir que não estamos decidindo pela probabilidade do desfecho, mas sim em prol de nossas diretrizes, das normas de nossas especialidades ou simplesmente em prol de minhas crenças não probabilísticas. Sentem que não estamos percebendo o preço que eles pagarão por nossa recomendação que pode estar sendo anti-econômica. 

A não ter a pele em jogo, somos mais vulneráveis a decisões anti-econômicas, pois não somos nós que pagamos o preço. Não ter a pele em jogo nos torna menos pragmáticos. 

A Medicina ...

O interesse do paciente está no desfecho favorável. Este é o fim, enquanto o meio são as evidências que nos apontam para as probabilidades de cada caminho. "Medicina baseada em desfecho" é uma expressão mais cristalina para sentido pragmático da medicina.

Não sei se o voto de Barroso foi correto... Mas ele nos deu uma aula de medicina. Medicina que não precisa ser uma apologia a evidências, mas ao desfecho do paciente. Barroso nos deu uma aula de medicina baseada em desfecho.


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8 comentários:

  1. Excelente paralelo com a medicina. Texto brilhante, professor.
    Já tinha notado essa inclinação de Barroso ao pensamento baseado em números. Legal ver alguem no STF representando essas ideias.
    Um questionamento que surge quanto ao skin in the game é quanto aos rastreamentos. Alguns são ruins do ponto de vista da saúde coletiva, mas têm potencial (baixo) de detecção. Nesse caso, estar envolvido diretamente leva a decisões 'erradas'. Concorda?
    Abç

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  2. LC, assistia ao vivo a manifestação do Barroso e tive a mesma percepção. A primeira pergunta que fez foi sobre um fato anterior: quantos prisioneiros seriam liberados pelo indulto do Temer e pelo indulto corrigido por ele. E respondeu: ninguém sabia! Como pode se fazer direito sem evidências, perguntou. Depois evoluiu para o tema comentado por ti. Veja, primórdios da matemática comparada, a simples tabela de contingência. Enfim, como disseste, aula de Barroso para médicos, mas muito mais para as ciências sociais.

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  3. Excelente paralelo! Parabéns pela lucidez!

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  4. Luis Claudio como sempre suas observações são impecáveis e de leitura extremamente prazerosa. Curiosamente após ler a sua postagem depois de um longo dia de cirurgias, fui assistir a um capítulo da série Designated Survivor. Uma cena interessante em que o presidente Kirkman (presidente dos EUA) encontra-se frustrado e angustiado com o seu futuro e do país após tomar algumas decisões delicadas, e seu irmão tenta consola-lo através de uma aula sobre “a incerteza”.
    O irmão do então presidente dos EUA conta uma história:
    “O cavalo do fazendeiro foge.
    - Que azar. Disse o vizinho.
    - Talvez. Disse o fazendeiro.
    Então, o cavalo do vizinho alguns dias depois volta sem mais nem menos, e traz outro cavalo.
    - Otimo. Disse o vizinho.
    -Talvez. Disse o fazendeiro.
    Então, o filho do fazendeiro feliz pelo novo cavalo, monta no animal e cai, quebrando a perna.
    -Que azar. Disse o vizinho.
    -Talvez. Disse o fazendeiro.
    No dia seguinte, o exército da cidade do fazendeiro é convocado e todos os jovens sao alistados, com exceção do filho do fazendeiro.
    -Ótimo. Disse o vizinho.
    -Talvez. Disse o fazendeiro.”
    Assim, o irmão do presidente Kirkman diz: não sabemos o que nossas escolhas trarão (desfecho), só podemos esperar que pessoas espertas e cuidadosas as estejam fazendo.

    Este episódio de ficção nos faz lembrar o quanto a Incerteza (Acaso) faz parte do mundo e muitas vezes confunde a nossa intuição. Hoje, a medicina percorre um caminho onde a intuição do médico e a falha de reconhecer viéses se tornem um cotidiano na prática clínica.
    Precisamos sair da nossa zona de conforto, mergulharmos cada vez mais na teoria Bayesiana da probabilidade e na atual MBE, e Aproximar o pensamento científico da prática clínica. Afinal, “a população espera que o médico seja esperto e cuidadoso para fazer a escolha mais adequada para seu paciente à luz da evidência científica”.

    Luís, sem duvida algumas suas publicações são fundamentais para exercer este importante papel. Um grande abraço, Edmond.

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  5. Uma diferença crucial no caso de Barroso: existe um poder legislativo que cria as leis. Barroso tem a função única de cumprir as leis.

    Além disso, parece que ele errou bastante no raciocínio jurídico:

    https://www.conjur.com.br/2018-abr-25/opiniao-lupa-voto-barroso-hc-152752-parte

    Taleb falou mais sobre medicos no livro. Falou que medicos às vezes tomam decisões erradas por terem a pele em jogo no lugar errado. Por exemplo, em casos onde seria melhor nada fazer, fazem algo, pois caso o paciente morra, podem ser acusados de não ter feito nada.

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