Medicina Baseada em Evidências Comenta Munich - ESC 2012

Até então, quatro estudos chamaram mais atenção no Congresso Europeu de Cardiologia, em Munich. Abaixo comentários sob a visão da medicina baseada em evidências.

IABP Shock II: ensaio clínico randomizado, indicando que balão intra-aórtico não reduz mortalidade em pacientes com infarto Killip IV. Mais um dos inúmeros exemplos de que plausibilidade biológica (ou plausibilidade mecânica) não garante eficácia clínica. Mais um conceito enraizado na mente dos cardiologistas que cai por terra, pois nunca deveria ter sido criado na ausência de evidências. Mais uma demonstração do Princípio da Hipótese Nula, que indica que as condutas devem ser embasadas em demonstração de benefício, salvo aquelas de plausiblidade extrema. Mais uma demonstração de que plausibilidade extrema se refere a coisas indubitáveis, não é o mesmo que plausibilidade moderada.  Fica a pergunta: qual o custo e o impacto clínico de complicações vasculares decorrente desta conduta, aplicada desnecessariamente por tantos anos? Agora é esperar para ver como a comunidade reagirá a esta evidência. Se seguir a mesma tendência que ocorre com o estudo OAT (rejeição de uma evidência que vai de encontro a nossa crença), continuaremos a usar BIA. 

FAME-II: ensaio clínico randomizado que compara angioplastia versus não angioplastia de lesões funcionalmente importantes de acordo com FFR, em pacientes com tratamento clínico otimizado. Foi observado redução do desfecho composto de morte, IAM e necessidade de revascularização no grupo angioplastia. Vale a pena ler de novo nosso comentários críticos feitos neste Blog há alguns meses, os quais se confirmam com a publicação na íntegra do trabalho. Mais um estudo truncado, conduta injustificada e tendenciosa a favor do tratamento ativo. Em segundo lugar, a redução do desfecho composto se deu apenas por redução da necessidade de revascularização. Este é exatamente o resultado do COURAGE, ou seja, mais uma confirmação de que angioplastia não reduz morte, nem IAM, reduzindo apenas sintomas. O COURAGE foi confirmado e não negado pelo FAME-II. Mesmo assim, precisamos observar que este é um estudo aberto, o que tende a reduzir o limiar de decisão por revascularização no grupo de tratamento clínico. Enfim, vamos esperar para ver a reação dos entusiastas por tratamento invasivo. Será que usarão este estudo como argumento?

ALTITUDE: ensaio clínico randomizado que testa o uso de Aliskireno associado a IECA ou BRA em pacientes com nefropatia diabética? Como mencionado em postagem anterior, "uma droga não embasada em evidências", porém já comercializada e prescrita. Bem, o estudo não mostrou redução do desfecho combinado primário, evidenciando uma tendência a aumento de AVC. Claro, dar droga demais pode não ser boa idéia.

WOEST: ensaio clínico inteligente, que testa hipótese clinicamente útil. Em pacientes anticoagulados por outros motivos, precisamos usar AAS e Clopidogrel ou apenas Clopidogrel após angioplastia? Apenas Clopidogrel manteve a eficácia na prevenção de trombose do stent, acompanhada de redução significativa na incidência de sangramento maior. Essa evidência vai mudar conduta. Mais uma confirmação do Princípio do Less is More.

TRILOGY-ACS: ensaio clínico randomizado, comparando Plasugrel com Clopidogrel em pacientes com SCA tratados clinicamente. Não tem jeito para o Plasugrel, mais uma evidência contra sua implementação, estudo negativo. Seria de se esperar, pois quanto menos grave é o paciente (evidenciado por tratamento  clínico em SCA), menor o impacto  positivo de exacerbar a terapia anti-trombótica.

Enfim, tentos resultados negativos enfatizam a necessidade de não adotarmos condutas com base em crença. A crença serve para gerar hipóteses, que precisam ser comprovadas antes de implementadas.