A Incerteza da Medicina de Precisão

Medicina de precisão é definida como a personalização de predições e condutas, através da utilização de marcadores genéticos, moleculares ou sofisticados exames de imagem.  Cientificamente “precisão” significa reprodutibilidade, porém neste caso o termo é usado com significado de acurácia ou exatidão. Muitos falam em medicina de precisão como a medicina da certeza, a medicina que define a conduta certa, na hora certa, para o paciente certo. Como mostra a figura acima, todo paciente irá se beneficiar de cada conduta. Desaparecerá o número necessário ao tratar (NNT).

Nesta postagem, discutiremos o quanto incerto é este conceito e porque isto vai no sentido contrário ao paradigma científico contemporâneo. É também uma ideia contrária à evolução do pensamento médico, proposta inicialmente por  William Osler no século passado, o que abriu portas ao pensamento epidemiológico. Explicarei porque o conceito de medicina de precisão pode ter um efeito paradoxal em gerar involução do pensamento científico e médico. 

Nesta discussão, farei uma retrospectiva histórica da evolução do pensamento científico. Em seguida, traçarei um paralelo com a evolução do pensamento médico. Assim, ficará claro como a “medicina de precisão” vai de encontro (e não ao encontro) ao pensamento contemporâneo.

Revolução Científica

A revolução científica se iniciou em torno do século XV, quando a humanidade percebeu que pouco sabia a respeito do universo. Antes disso, os sapiens achavam que sabiam de tudo, era só consultar a bíblia ou o corão e as leis no universo estavam claras.  A revolução científica se iniciou quando o homem reconheceu sua ignorância, sendo a partir deste momento que surgiu o interesse por explorar o universo, o interesse por descobrir como o mundo funciona. A revolução científica foi a revolução do reconhecimento da ignorância.

O físico Isaac Newton é um dos pais da ciência moderna ou da ciência propriamente dita. Antes de homens como Newton, o esforço mental para entendimento do universo se dava por meio da filosofia, a arte de pensar sem experimentação. Esta é uma prática de grande valor para a evolução da humanidade, porém não se presta para explicar o funcionamento da natureza sob a ótica realista. Alternativamente, havia religião, que explica o universo de maneira fantasiosa, embora tenha grande valor espiritual para a humanidade.

Newton iniciou a explicação do universo por meio da matemática, deduzindo fórmulas capazes de predizer o funcionamento da natureza. Força = massa x aceleração é uma dessas fórmulas que predizem de forma acurada a força de um objetivo em movimento. O sucesso científico (confirmação por experimentos) e prático (o homem chegou à lua) de fórmulas como esta foi imenso. Esta matemática de precisão está representada no recente filme “Hidden Figures” (Estrelas Além do Tempo), que conta a história de mulheres matemáticas chamadas de “computers”, que faziam os cálculos necessários para colocar o  homem no espaço.

O grande sucesso da matemática de precisão gerou a expectativa nos cientistas de que era apenas uma questão de tempo para que tivéssemos um conjunto de fórmulas que explicariam todo o universo. Ou quem sabe, encontrar uma única fórmula que explique tudo, como até tenta o físico Stephen Hawking. Ele ainda não conseguiu e sob o paradigma científico atual, nunca conseguirá. 

Mas que paradigma científico atual é este que se distancia da precisão?

O que aconteceu nos últimos 200 anos é que a expectativa dos cientistas foi frustrada. Eles perceberam que na medida em que os instrumentos de medição dos desfechos se tornavam mais acurados e precisos, ficava evidente que suas fórmulas eram menos acuradas e precisas na predição dos fenômenos. Em segundo lugar, à medida em que migrávamos para sistemas mais complexos, as fórmulas funcionavam menos ainda. 

Que sistemas complexos são esses? 

O sistema biológico, por exemplo, é muito mais complexo e imprevisível do que uma nave que leva o homem à lua. E do ponto de vista micro, os movimentos das partículas atômicas ou subatômicas são muito mais imprevisíveis do que se pensava. 

Imprevisíveis no sentido de que fórmulas não conseguem determinar com certeza o que acontecerá com um sistema vivo ou o que acontecerá com uma partícula subatômica na próxima subfração de segundo.

Surge então uma mudança de paradigma. Esta mudança está descrita com precisão (trocadilho) no livro “O Ponto de Mutação”, em que o físico Fritjof Capra diz que “no modelo científico moderno, nunca podemos predizer quando e como um fenômeno vai acontecer, apenas podemos calcular sua probabilidade.”

Esta evolução de pensamento é a base da física quântica, uma grande representação do pensamento científico contemporâneo. Em certos sistemas não há como encontrar uma fórmula precisa para predizer fenômenos. O movimento das partículas subatômicas é randômico, caótico e o caminho para resolver essa questão é nos apoiarmos em matemática. 

Matemática de novo? Sim, mas agora uma matemática diferente. 

Não me refiro mais à matemática de Newton, que é uma matemática da certeza. A matemática cientifica de hoje é a que reconhece a incerteza, é a matemática da probabilidade. A esta matemática da incerteza se dá o nome de estatística. 

Não podemos ter certeza do próximo movimento de uma partícula, mas podemos calcular a probabilidade de que o movimento seja para esta ou aquela direção. A ciência hoje se baseia em estatística que (ao contrário dos que muitos pensam) é o humilde reconhecimento de nossas incertezas. É o reconhecimento da imprecisão de nossas afirmações. 

Einstein viveu esse momento de transição da física newtoniana para a física quântica. Do ponto de vista do macro universo, Einstein revolucionou o paradigma com a teoria da relatividade. Porém do ponto de vista micro, ele não se conformava em aceitar o acaso como regente do universo. Foi assim que ele proferiu “Deus não joga dados”. Hoje está provado experimentalmente que Einstein estava errado. Deus joga dados sim. A física quântica está comprovada cientificamente. 

Já escrevi nesse Blog (“A Oração do Acaso”) que o acaso é divino. Ou seja, a única lei de Deus é a ausência de uma lei perfeita. Deus governa o universo pelo acaso. Em verdade, Deus não governa, Ele inventou o acaso para que o universo se autogoverne. 

E o que toda essa discussão de física tem a ver com nossa medicina?

Essa discussão nos leva à frase mais genial da medicina moderna, proferida por William Osler: “Medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade”. 

Há quase um século atrás, este médico foi capaz de descrever a visão quântica da medicina. Testemunhamos uma enorme revolução tecnológica médica ao longo do século XX. Já no século XXI a revolução será cognitiva, quando finalmente entendermos (e aplicarmos) o que Osler quis nos dizer há tantas décadas atrás. 

A proposta da medicina de precisão é uma evidência de que muitos ainda estão relutantes em aceitar a incerteza, assim como Einstein estava relutante em aceitar que Deus joga dados. Esta proposta é uma evidência da imaturidade (no bom sentido) do pensamento médico vigente, representado por uma a teimosa procura da certeza de que nossas decisões estejam corretas. 

A procura desta “certeza platônica” confunde o pensamento médico, pois nos distancia do pensamento probabilístico. Abominamos a incerteza e com isso abrimos a porta para um conjunto de vieses cognitivos, como o viés de segurança perceptível, tema de postagem prévia neste Blog. 

Evidências sobre Medicina de Precisão

Em cardiologia, minha especialidade, evidências mostram falência sucessiva da tentativa de predições muito acuradas. Novos biomarcadores, bioquímicos e de imagem, são inventados todo dia. Porém poucos deles conseguem incrementar de forma clinicamente relevante nossas predições, no máximo promovem um incremento tênue. 

Isso ocorreu com o determinismo genético. Acreditávamos que seria uma revolução o mapeamento do DNA. Não foi. Por exemplo, genes não incrementam em nada nossa capacidade de predizer clinicamente o risco de um infarto. Não garantem quem vai ter ou quem não vai ter um infarto. Marcadores genéticos não fazem parte de modelos probabilísticos prognósticos nas condições cardiológicas mais comuns.

É claro que em certos casos particulares, as predições são mais acuradas. Esse é o caso daquele gene de Angelina Jolie, que representa quase uma garantia que ela desenvolveria câncer de mama ao longo da vida, se não morresse antes por outra causa. Por isso, ela fez mastectomia radical preventiva.

No campo da oncologia, editorial recente na revista Nature reconhece que medicina de precisão representa exceções nos casos oncológicos. Na maioria das vezes, marcadores modelam uma probabilidade, continuam no paradigma quântico.

Há três décadas o editor do New England of Medicine, Jerome Kassirer, publicou “Our stubborn quest for certainty”. No ano passado, o editorial foi de Arabella Simpkin, intitulado “Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution”. Estas são manifestações científicas contemporâneas. O problema é que às vezes o anticientífico é mais atraente. O atraente é como a história é contada, mais do que dizem as evidências. 

Mas porque tanto entusiasmo voltado para “medicina de precisão”? 

Primeiro, esse é um nome genial, muitas vezes a forma convence mais do que evidências. Os marqueteiros sabem disso, assim como os advogados. Como disse Johnnie Cochran, advogado de OJ Simpson: “não importam as evidências, o que importa é como contamos a história”. E a história foi tão bem contada que OJ foi absolvido, a despeito das fortes evidências de seu crime. A mente sapiens é biologicamente crente, evoluímos com mais predisposição a acreditar do que duvidar. Por isso, uma história bem contada é suficiente. 

Segundo, temos uma aversão natural à incerteza, isso nos faz sentir vulneráveis. Há um viés cognitivo denominado zero-risk bias, que representa nossa teimosa procura pelo platônico risco zero. O conforto cognitivo nos aproxima mais da medicina de precisão, do que da medicina da incerteza de Osler. 

Terceiro, há uma evidente imaturidade do senso comum em entender o sentido da ciência contemporânea. Muitos confundem cientistas como aquele ser presunçoso que que conhece tudo. Este é pseudocientista. O verdadeiro cientista é aquele que tem as perguntas certas e não as respostas. Já escrevi nesse Blog a diferença de cientista e pesquisador. Portanto, as pessoas ainda pensam que se evoluímos cientificamente, evoluímos no sentido da predição perfeita. Ainda não faz parte do senso comum que a ciência moderna é a ciência das probabilidades. 

Quarto, há interesses na promoção da medicina de precisão, é claro. Ao inventar um novo biomarcador em potencial, este é patenteado. A partir daí isso vai gerar riqueza, o que é bom. A ciência deve ser transformada em tecnologia, em inovação. Porém neste afã, as patentes são supervalorizadas, muitos biomarcadores sem relevância clínica se tornam exames comercialmente disponíveis e muitos marcadores relevantes tem sua capacidade preditora superestimada. 

Sem dúvida a necessidade de inovação é uma mola propulsora para a evolução da ciência. Paradoxalmente, este "imperativo de inovação" pode tornar a ciência menos rigorosa nos seus testes de hipóteses. É este imperativo que faz surgir fenômenos como a fantasiosa “medicina de precisão”.

Visão Pessimista ou Otimista?

Este texto pode ter um tom niilista sugerindo que não temos mais o que evoluir. Pelo contrário, tenho grande expectativa de evolução, mas esta surgirá de acordo com o verdadeiro paradigma científico. 

Acredito que as predições ainda vão melhorar, novos biomarcadores incrementarão a acurácia de nossas predições, mas isto ocorrerá como uma melhora no cálculo das probabilidades e não como predições determinísticas.

Se almejarmos o determinismo dificultaremos a evolução cognitiva do pensamento médico proposta pelos Oslers ou Kaplans.

Precisamos evoluir da “medicina de precisão” para a medicina de predição probabilística.  Novos marcadores aprimorarão as probabilidades e a mente médica ficará cada vez mais confortável em aceitar incertezas e raciocinar com probabilidades. Essa dupla será imbatível. 

Processos diagnósticos nada mais são do que modelagem da probabilidade de uma doença como a causa dos sintomas, predições prognósticas nada mais são do que a probabilidade de desfechos e um tratamento não oferece garantia de benefício, todos tem o seu número necessário a tratar. 

A verdadeira forma de personalizar condutas médicas é individualizar probabilidades, tendo o cuidado de não cair na armadilha da platônica procura da certeza. Neste sentido, probabilidades advém de evidências experimentais, o que está longe de uma visão determinística. Por fim, um essencial componente da personificação vai além de biomarcadores. É a consideração dos valores e desejos do cliente, os quais influenciam na efetividade global de uma conduta.

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Uso excessivo de exames: conflitos de interesses e sistema de saúde.

* Texto escrito por meu amigo Guilherme Brauner Barcellos, hospitalista e formador de opinião no tema "conflito de interesses"

Durante o feriado de Carnaval, matéria de Cláudia Collucci, Folha de São Paulo, movimentou o setor saúde:

Hospitais premiam médicos que indicam mais exames

Tendo sido citado, trago algumas considerações adicionais sobre o tema, na intenção de movimentar ainda mais o necessário debate:

1. Quem me conhece sabe que sou um entusiasta do pagamento por performance (P4P). Há estudos recentes, além de opiniões de notáveis do setor, colocando em cheque sua efetividade. Não colocam um ponto final na matéria, definitivamente.

Existe quem propague ou busque soluções únicas, perfeitas e acabadas para sistemas de saúde. Mas jamais encontraram ou encontrarão. O hospitalista também não é.

Construir um sistema de saúde que alinhe incentivos (que sempre existirão) aos interesses de pacientes, é, e nunca deixará de ser, desafio permanente a ser enfrentado. Acredito que o debate público lançado pela Folha é oportunidade ímpar para lideranças do P4P, como meu amigo e também colunista do Saúde Business, Cesar Abicalaffe, mostrarem como é possível moldar um P4P pautado na ética e no compromisso maior com o paciente. E é possível!

2. Dito isto, penso que é para ontem o desenvolvimento de uma plataforma modelo de avaliação de resultados em saúde, que deverá servir ainda para avaliação de desempenho médico. Já há esboços, mas não passaram por pré-requisitos a serem melhor explorados abaixo, bem como carecerá de reconhecimento nacional. Mais amplamente, também atrasados estamos no alinhamento dos incentivos em direção às melhores práticas assistenciais (na minha opinião com espaço, sim, para monetização diferenciada por performance). Ocorrerão através de novos modelos de remuneração, distantes da conta aberta hoje predominante. Do resultado deste trabalho, a parte relacionada aos critérios de distinção médica, deve ser entregue aos gestores hospitalares da ponta. Encurralados como estão, é até injusto que o desafio permaneça com eles próprios. Deve vir em um pacote de medidas sensível à crise vivenciada pelas organizações.

Hospitais atualmente encontram prestadores de serviço com ótimas ferramentas capazes extrair todo tipo de informação para avaliações de desempenho, equipes aptas para trabalhar os dados – empregando ajustes de risco, por exemplo. Ao final, podem apresentar dashboards ou scorecards muito assertivos aos gestores, benchmarks, e muito mais. Mas, via de regra, às unidades hospitalares é oferecida a tentadora sugestão de escolher os critérios através dos quais avaliarão e premiarão os médicos. É isto que precisa ser modificado. Até para proteger melhor bons gestores, de cometerem lapsos éticos. Ou, no mínimo, deve ser transparente.

3. Engana-se quem acha que a solução para a questão está em “gestores éticos”. O furo é muito mais embaixo. Como já escrevi em postagem recente, confundem ética com um gabarito pronto e acessível para os problemas da vida. Equivocam-se. Os problemas da vida, não raramente, escondem-se de nós, e o tal gabarito apresenta-se tarde demais. Como já escreveu Marcia Angell, “lapsos éticos quase nunca são casos de pessoas ruins, tomando atitudes ruins, por motivos ruins. Ao contrário, são boas pessoas, fazendo coisas ruins, por bons motivos”. Ou simples falta de reflexão ou conhecimento mesmo.

4. Eu próprio, como coordenador de um grupo de hospitalistas, enfrentei situação que escancara o tamanho de nosso desafio. Co-criei uma plataforma de avaliação de desempenho. Contaminado pela onda da “transparência na saúde”, passei a mostrar todos os resultados ao grupo. Percebi que moldavam comportamento, algo já previamente bem demonstrado inclusive, e que pode trazer resultados muito bacanas. Um dos hospitalistas, sabedor de que ao hospital interessava quantidade de exames, e de que o estavam observando, passou a solicitar mais. Sem nenhuma pressão do hospital ou de sua coordenação. Será a solução menos transparência? Complexo, difícil, não?

Fácil, mas é preciso querer enxergar, é o entendimento moderno de conflitos de interesse, que rechaça veementemente a concepção de pessoas boas versus más (ou pela menos a importância disto), e coloca o foco e, principalmente, as soluções nos sistemas.

5. De acordo com definição clássica (Thompson, 1993), conflitos de interesse é um conjunto de condições nas quais o julgamento de uma pessoa a respeito de um interesse primário pode ser influenciado indevidamente por um interesse secundário. Então basta a possibilidade da influência indevida para existir o conflito, independente da ocorrência ou não de um resultado danoso. Ou seja, o conflito de interesses é uma condição subjetiva, interna do sujeito ou grupo, relacionada a potencial oposição existente entre os diferentes interesses em jogo, criando um risco ou probabilidade aumentada de que a decisão final seja determinada por fatores em oposição aos compromissos manifestos.

A existência desse conflito pode ser consciente, e se expressar na forma de uma decisão deliberada de favorecer interesse não revelado, ou mesmo inconsciente, manifestando-se através de um enviesamento e sob a forma de racionalizações ou de erros de decisão. De fato, na maioria dos casos com que nos deparamos, o conflito de interesses é oculto mesmo para o sujeito que o vivencia, ao menos uma boa parte do tempo, constituindo-se mais em uma verdadeira vulnerabilidade ante uma situação do que um desvio de caráter, menos ainda uma ilegalidade.

Quando Luis Correia, na matéria da Folha, diz que a questão dos excessos de intervenções é mais cognitiva, do que de premiações, provavelmente está atento apenas aos incentivos econômicos diretos para solicitação de exames, e o quanto são de fato incomuns. Entretanto, outras dimensões relevantes dos interesses humanos também devem ser lembradas e valorizadas, tais como diversas formas de incentivos indiretos, como facilitações profissionais dentro da organização. A primeira situação está muito próxima de corrupção, ou já é. A segunda é conflito de interesse na fase ideal de debater, e é cognição pura. É comum. E nos remete justamente a tão necessária revolução cognitiva defendida por Luis Correia, coordenador da Choosing Wisely Brasil, em tantos de seus instigantes textos.

Leitura complementar: A Complexidade dos conflitos de interesse na saúde e os desafios recorrentes.

6. Esta discussão está toda dentro de uma maior: sobre ética empresarial. Sobre como moldarmos os processos internos nos hospitais de um lado pressionados pela crise e lutando bravamente pela sobrevivência, do outro pela necessidade de fazer o que é certo.

Em uma de minhas tantas andanças por hospitais do Brasil, presenciei uma reunião de comissão de longa permanência onde discutiram: “Não receber pacientes oriundos de casas geriátricas ou outros hospitais sem a concordância da chefia, tanto pacientes eletivos como aqueles referidos como emergência”. E os critérios abaixo:

A ideia partiu de gestor que admiro muito justamente pela forma com que preocupa-se com pacientes e com as equipes que os atendem na ponta. Sofria muita pressão. Faltava-lhe conhecimento para algumas críticas. Lembrou Marcia Angell: até mesmo pessoas legais perdem-se nos malabarismos da gestão hospitalar. Foi um lapso ético. De uma pessoa predominantemente ética.

Houve resposta imediata: “vários artigos do Código de Ética Médica regulam as questões de não receber/atender pacientes em situações de agravo, principalmente em se tratando de emergência”. O assunto ficou pendente.

Na saída da reunião, o gestor me perguntou:

– “Qual a tua opinião?

– “Não dá para escrever aquilo”

– “Se não dá para escrever, não dá para fazer”. E assim ele encerrou o assunto, dando a volta por cima.

Por trás da ideia, estavam tentando restringir acesso a um perfil de paciente que não dá lucro para o hospital, e ainda tem risco de virar morador – aí sim um desastre total. Mas os tais “pacientes-problema” são muitas vezes produto de assistência previamente mal feita pelo próprio hospital que agora quer negar. A cadeia de eventos é muito grande, e talvez o gestor sequer tenha ligado uma coisa à outra. Seria importante ainda evitar critérios que utilizem de ítens como readmissões, que, em parte, podem estar relacionadas à uma assistência anterior iatrogênica ou à uma transição do cuidado inadequada. Mesmo quando não ocorre, podem simplesmente dizer respeito a pacientes muito vulneráveis e necessitados, candidatos eventuais a cuidados paliativos exclusivos, mas que merecem seu lugar no sistema, ou não?

7. Chamou-me muita atenção comentário de leitor da Folha:

“Essa reportagem está com cara de ser patrocinada pelos planos de saúde. Eu já ouvi que os planos pressionam os médicos com cotas máximas para solicitar procedimentos sob pena de descredenciá-los… Se isso é verdade eu não sei, mas não duvidaria”.

A preocupação dele é mais do que legítima. Racionamento pode ser um problemão. Além disto, acontece de um mesmo procedimento ser empregado demais em determinada população e não estar sequer disponível à outra da mesma área. No Brasil, muitos pacientes não têm acesso à radioterapia. Depende, ao final, de fatores que discriminam quem você é, sem levar em conta sua doença ou indicação. Há, paralelamente, emprego excessivo e potencialmente danoso deste e outros tratamentos oncológicos. Subutilização e sobreutilização devem ser pensadas em conjunto, pois somente o equilíbrio garantirá um sistema de saúde justo e respeitoso, seja ele público ou privado.

Considerações finais:

Precisamos repensar nosso sistema, sair do fee for service, testar alternativas, buscar diferenciação por resultados. Errar, se for preciso.

Só há um caminho para surgirem critérios de avaliação de desempenho médico adequados em larga escala, venhamos a remunerar por performance ou não. Nele, hospitais, operadoras/planos de saúde e médicos devem enxergar-se como um banquinho de três pernas, onde, se uma quebra, cai o banco, caem todos. Aliás, são esse banquinho de três pernas! Precisam pensar juntos os programas de incentivos. É fundamental ainda a participação de representantes de pacientes. Somente assim o referido equilíbrio será possível, falando-se em uso racional de intervenções em saúde. Neste caminho, a transparência será o alicerce principal. E forte ênfase deve ser dada nas questões cognitivas apontadas ao longo do texto.

A isonomia entre membros do Corpo Clínico, da mesma especialidade inclusive, pode (e defendo que deva) ser quebrada. Mas, se os critérios não forem públicos, a chance de estarem errados é grande. Se os hospitais não puderem falar deles quando procurados pela Folha ou outro jornal, muito provavelmente não devem existir. 

Por fim, ainda que a questão do conflito de interesses possa ser abordada de uma perspectiva moralista e inculpadora, isso implicaria em ignorar todo o conhecimento acumulado sobre os processos cognitivos e decisórios humanos. A diferença entre essa perspectiva e outra menos inculpadora, e mais preemptiva, está no foco das mudanças: se no indivíduo, ou nos sistemas. Uma atitude não punitiva em face das limitações inerentes à natureza humana não implica em isenção de responsabilidades individuais, mas seria a abordagem preferencial para modelamento dos sistemas, quem sabe do pagamento por performance (P4P).

Enfrentar isto tudo é tarefa inarredável. Falar do assunto sem medo é a primeira etapa. Posso ter cometido falhas analíticas ou outros equívocos, até pela velocidade ao gerar o texto, numa corrida para não esfriar o debate, entre compromissos represados pós-Carnaval. Mas o importante agora é ausência de omissão. Entremos todos de cabeça na discussão e instiguemos um sistema de saúde melhor para os brasileiros.