Inversão do Ônus da Prova: "certeza de ineficácia"

 

Este post resume o recente debate no Fórum do Curso Online de MBE.

Em recente revisão sistemática publicada pela Cochrane, intitulada "Cannabis‐based medicines and medical cannabis for adults with cancer pain", os autores concluíram: "There is moderate‐certainty evidence that oromucosal nabiximols and THC are ineffective in relieving moderate‐to‐severe opioid‐refractory cancer pain."

O que lhe parece invertido? 

A rigor, é inapropriado inferir explicitamente a respeito de ineficácia. Na realidade, pode ser dito apenas que um trabalho falhou em provar eficácia. Na medida em que muitos trabalhos falham, a probabilidade de eficácia vai reduzindo progressivamente. Portanto, uma conclusão mais adequada de um estudo que não rejeitou a hipótese nula é que o tratamento não se mostrou eficaz. Isto é diferente de dizer que o estudo demonstrou ineficácia. 

Observem que isso não é apenas semântica, pois quando colocamos o ônus da prova na ineficácia, favorecemos uma crença na eficácia, que não teria sido devidamente negada pelo estudo. Isso fica mais grave quando a revisão sistemática indica que a evidência de ineficácia é apenas moderada. Ou seja, os autores não só invertem o ônus da prova, como reconhecem que a evidência de ineficácia não é ideal. Há, portanto, um problema de inferência. 

Certeza (certainty) é algo que não faz parte do espectro científico, pois evidências são sempre observações limitadas da realidade. Não vemos a verdade, nós inferimos a verdade. Portanto, o linguajar científico deve evitar a palavra certeza. Menos adequado ainda é tentar quantificar a certeza, pois certeza não tem gradiente, é uma só. Certeza não pode ser moderada, pois já é certeza. 

Mais adequado é caracterizar a incerteza, como baixa, moderada ou alta. 

Mas incerteza de quem? 

Não é a evidência que tem incerteza, o que evidência tem é qualidade (validade). Portanto, a abordagem é caracterizar a qualidade da evidência e depois inferir. Quem tem a incerteza é o cientista que está inferindo a partir da evidência.

Em conclusão:

1) A evidência é de eficácia (ou ausência de evidência de eficácia), não de ineficácia.

2) Não temos certeza científica, mas sim incerteza.

3) A evidência não tem graus de incerteza, mas sim níveis de qualidade.

4) Quem fez inferência é quem pode ter incerteza. 

Eu concluiria de que "evidências de moderada qualidade não demonstram eficácia do tratamento".