Uso excessivo de exames: conflitos de interesses e sistema de saúde.

* Texto escrito por meu amigo Guilherme Brauner Barcellos, hospitalista e formador de opinião no tema "conflito de interesses"

Durante o feriado de Carnaval, matéria de Cláudia Collucci, Folha de São Paulo, movimentou o setor saúde:

Hospitais premiam médicos que indicam mais exames

Tendo sido citado, trago algumas considerações adicionais sobre o tema, na intenção de movimentar ainda mais o necessário debate:

1. Quem me conhece sabe que sou um entusiasta do pagamento por performance (P4P). Há estudos recentes, além de opiniões de notáveis do setor, colocando em cheque sua efetividade. Não colocam um ponto final na matéria, definitivamente.

Existe quem propague ou busque soluções únicas, perfeitas e acabadas para sistemas de saúde. Mas jamais encontraram ou encontrarão. O hospitalista também não é.

Construir um sistema de saúde que alinhe incentivos (que sempre existirão) aos interesses de pacientes, é, e nunca deixará de ser, desafio permanente a ser enfrentado. Acredito que o debate público lançado pela Folha é oportunidade ímpar para lideranças do P4P, como meu amigo e também colunista do Saúde Business, Cesar Abicalaffe, mostrarem como é possível moldar um P4P pautado na ética e no compromisso maior com o paciente. E é possível!

2. Dito isto, penso que é para ontem o desenvolvimento de uma plataforma modelo de avaliação de resultados em saúde, que deverá servir ainda para avaliação de desempenho médico. Já há esboços, mas não passaram por pré-requisitos a serem melhor explorados abaixo, bem como carecerá de reconhecimento nacional. Mais amplamente, também atrasados estamos no alinhamento dos incentivos em direção às melhores práticas assistenciais (na minha opinião com espaço, sim, para monetização diferenciada por performance). Ocorrerão através de novos modelos de remuneração, distantes da conta aberta hoje predominante. Do resultado deste trabalho, a parte relacionada aos critérios de distinção médica, deve ser entregue aos gestores hospitalares da ponta. Encurralados como estão, é até injusto que o desafio permaneça com eles próprios. Deve vir em um pacote de medidas sensível à crise vivenciada pelas organizações.

Hospitais atualmente encontram prestadores de serviço com ótimas ferramentas capazes extrair todo tipo de informação para avaliações de desempenho, equipes aptas para trabalhar os dados – empregando ajustes de risco, por exemplo. Ao final, podem apresentar dashboards ou scorecards muito assertivos aos gestores, benchmarks, e muito mais. Mas, via de regra, às unidades hospitalares é oferecida a tentadora sugestão de escolher os critérios através dos quais avaliarão e premiarão os médicos. É isto que precisa ser modificado. Até para proteger melhor bons gestores, de cometerem lapsos éticos. Ou, no mínimo, deve ser transparente.

3. Engana-se quem acha que a solução para a questão está em “gestores éticos”. O furo é muito mais embaixo. Como já escrevi em postagem recente, confundem ética com um gabarito pronto e acessível para os problemas da vida. Equivocam-se. Os problemas da vida, não raramente, escondem-se de nós, e o tal gabarito apresenta-se tarde demais. Como já escreveu Marcia Angell, “lapsos éticos quase nunca são casos de pessoas ruins, tomando atitudes ruins, por motivos ruins. Ao contrário, são boas pessoas, fazendo coisas ruins, por bons motivos”. Ou simples falta de reflexão ou conhecimento mesmo.

4. Eu próprio, como coordenador de um grupo de hospitalistas, enfrentei situação que escancara o tamanho de nosso desafio. Co-criei uma plataforma de avaliação de desempenho. Contaminado pela onda da “transparência na saúde”, passei a mostrar todos os resultados ao grupo. Percebi que moldavam comportamento, algo já previamente bem demonstrado inclusive, e que pode trazer resultados muito bacanas. Um dos hospitalistas, sabedor de que ao hospital interessava quantidade de exames, e de que o estavam observando, passou a solicitar mais. Sem nenhuma pressão do hospital ou de sua coordenação. Será a solução menos transparência? Complexo, difícil, não?

Fácil, mas é preciso querer enxergar, é o entendimento moderno de conflitos de interesse, que rechaça veementemente a concepção de pessoas boas versus más (ou pela menos a importância disto), e coloca o foco e, principalmente, as soluções nos sistemas.

5. De acordo com definição clássica (Thompson, 1993), conflitos de interesse é um conjunto de condições nas quais o julgamento de uma pessoa a respeito de um interesse primário pode ser influenciado indevidamente por um interesse secundário. Então basta a possibilidade da influência indevida para existir o conflito, independente da ocorrência ou não de um resultado danoso. Ou seja, o conflito de interesses é uma condição subjetiva, interna do sujeito ou grupo, relacionada a potencial oposição existente entre os diferentes interesses em jogo, criando um risco ou probabilidade aumentada de que a decisão final seja determinada por fatores em oposição aos compromissos manifestos.

A existência desse conflito pode ser consciente, e se expressar na forma de uma decisão deliberada de favorecer interesse não revelado, ou mesmo inconsciente, manifestando-se através de um enviesamento e sob a forma de racionalizações ou de erros de decisão. De fato, na maioria dos casos com que nos deparamos, o conflito de interesses é oculto mesmo para o sujeito que o vivencia, ao menos uma boa parte do tempo, constituindo-se mais em uma verdadeira vulnerabilidade ante uma situação do que um desvio de caráter, menos ainda uma ilegalidade.

Quando Luis Correia, na matéria da Folha, diz que a questão dos excessos de intervenções é mais cognitiva, do que de premiações, provavelmente está atento apenas aos incentivos econômicos diretos para solicitação de exames, e o quanto são de fato incomuns. Entretanto, outras dimensões relevantes dos interesses humanos também devem ser lembradas e valorizadas, tais como diversas formas de incentivos indiretos, como facilitações profissionais dentro da organização. A primeira situação está muito próxima de corrupção, ou já é. A segunda é conflito de interesse na fase ideal de debater, e é cognição pura. É comum. E nos remete justamente a tão necessária revolução cognitiva defendida por Luis Correia, coordenador da Choosing Wisely Brasil, em tantos de seus instigantes textos.

Leitura complementar: A Complexidade dos conflitos de interesse na saúde e os desafios recorrentes.

6. Esta discussão está toda dentro de uma maior: sobre ética empresarial. Sobre como moldarmos os processos internos nos hospitais de um lado pressionados pela crise e lutando bravamente pela sobrevivência, do outro pela necessidade de fazer o que é certo.

Em uma de minhas tantas andanças por hospitais do Brasil, presenciei uma reunião de comissão de longa permanência onde discutiram: “Não receber pacientes oriundos de casas geriátricas ou outros hospitais sem a concordância da chefia, tanto pacientes eletivos como aqueles referidos como emergência”. E os critérios abaixo:

A ideia partiu de gestor que admiro muito justamente pela forma com que preocupa-se com pacientes e com as equipes que os atendem na ponta. Sofria muita pressão. Faltava-lhe conhecimento para algumas críticas. Lembrou Marcia Angell: até mesmo pessoas legais perdem-se nos malabarismos da gestão hospitalar. Foi um lapso ético. De uma pessoa predominantemente ética.

Houve resposta imediata: “vários artigos do Código de Ética Médica regulam as questões de não receber/atender pacientes em situações de agravo, principalmente em se tratando de emergência”. O assunto ficou pendente.

Na saída da reunião, o gestor me perguntou:

– “Qual a tua opinião?

– “Não dá para escrever aquilo”

– “Se não dá para escrever, não dá para fazer”. E assim ele encerrou o assunto, dando a volta por cima.

Por trás da ideia, estavam tentando restringir acesso a um perfil de paciente que não dá lucro para o hospital, e ainda tem risco de virar morador – aí sim um desastre total. Mas os tais “pacientes-problema” são muitas vezes produto de assistência previamente mal feita pelo próprio hospital que agora quer negar. A cadeia de eventos é muito grande, e talvez o gestor sequer tenha ligado uma coisa à outra. Seria importante ainda evitar critérios que utilizem de ítens como readmissões, que, em parte, podem estar relacionadas à uma assistência anterior iatrogênica ou à uma transição do cuidado inadequada. Mesmo quando não ocorre, podem simplesmente dizer respeito a pacientes muito vulneráveis e necessitados, candidatos eventuais a cuidados paliativos exclusivos, mas que merecem seu lugar no sistema, ou não?

7. Chamou-me muita atenção comentário de leitor da Folha:

“Essa reportagem está com cara de ser patrocinada pelos planos de saúde. Eu já ouvi que os planos pressionam os médicos com cotas máximas para solicitar procedimentos sob pena de descredenciá-los… Se isso é verdade eu não sei, mas não duvidaria”.

A preocupação dele é mais do que legítima. Racionamento pode ser um problemão. Além disto, acontece de um mesmo procedimento ser empregado demais em determinada população e não estar sequer disponível à outra da mesma área. No Brasil, muitos pacientes não têm acesso à radioterapia. Depende, ao final, de fatores que discriminam quem você é, sem levar em conta sua doença ou indicação. Há, paralelamente, emprego excessivo e potencialmente danoso deste e outros tratamentos oncológicos. Subutilização e sobreutilização devem ser pensadas em conjunto, pois somente o equilíbrio garantirá um sistema de saúde justo e respeitoso, seja ele público ou privado.

Considerações finais:

Precisamos repensar nosso sistema, sair do fee for service, testar alternativas, buscar diferenciação por resultados. Errar, se for preciso.

Só há um caminho para surgirem critérios de avaliação de desempenho médico adequados em larga escala, venhamos a remunerar por performance ou não. Nele, hospitais, operadoras/planos de saúde e médicos devem enxergar-se como um banquinho de três pernas, onde, se uma quebra, cai o banco, caem todos. Aliás, são esse banquinho de três pernas! Precisam pensar juntos os programas de incentivos. É fundamental ainda a participação de representantes de pacientes. Somente assim o referido equilíbrio será possível, falando-se em uso racional de intervenções em saúde. Neste caminho, a transparência será o alicerce principal. E forte ênfase deve ser dada nas questões cognitivas apontadas ao longo do texto.

A isonomia entre membros do Corpo Clínico, da mesma especialidade inclusive, pode (e defendo que deva) ser quebrada. Mas, se os critérios não forem públicos, a chance de estarem errados é grande. Se os hospitais não puderem falar deles quando procurados pela Folha ou outro jornal, muito provavelmente não devem existir. 

Por fim, ainda que a questão do conflito de interesses possa ser abordada de uma perspectiva moralista e inculpadora, isso implicaria em ignorar todo o conhecimento acumulado sobre os processos cognitivos e decisórios humanos. A diferença entre essa perspectiva e outra menos inculpadora, e mais preemptiva, está no foco das mudanças: se no indivíduo, ou nos sistemas. Uma atitude não punitiva em face das limitações inerentes à natureza humana não implica em isenção de responsabilidades individuais, mas seria a abordagem preferencial para modelamento dos sistemas, quem sabe do pagamento por performance (P4P).

Enfrentar isto tudo é tarefa inarredável. Falar do assunto sem medo é a primeira etapa. Posso ter cometido falhas analíticas ou outros equívocos, até pela velocidade ao gerar o texto, numa corrida para não esfriar o debate, entre compromissos represados pós-Carnaval. Mas o importante agora é ausência de omissão. Entremos todos de cabeça na discussão e instiguemos um sistema de saúde melhor para os brasileiros.

Ensaio sobre Pensamento Clínico (Econômico e Probabilístico)

Quando o Corriqueiro Vira Emblemático

Na prática diária, vivemos casos clínicos que nos parecem parte corriqueira da rotina, permeados pelo automatismo das condutas e por interpretações deterministas, negligenciando sem querer a probabilidade das coisas. Mas quando nos distanciamos destes casos e olhamos de cima, como se estivéssemos sobrevoando o terreno, a imagem da floresta (todo) prevalece sobre árvores (partes) e podemos perceber que alguns casos nada tem de corriqueiros.

Tenho um amigo médico … esse amigo tem um pai médico … meu amigo e seu pai viveram um corriqueiro caso clínico no final do ano passado. Neste caso, o pai era o “paciente” e meu amigo era o familiar do paciente. Como este é um caso ocorrido em uma distante capital do país, cuja narrativa veio da perspectiva do paciente, minha visão foi a do sobrevôo aéreo, a minha imagem foi do “todo”. E este “todo” foi emblemático.

Há 4 anos, o pai de meu amigo, assintomático do ponto de vista cardiovascular, foi submetido (sem suspeita clínica) a uma angiotomografia que demonstrou presença de doença coronária obstrutiva. Os médicos indicaram coronariografia invasiva, mas meu amigo perguntou o porquê daquele exame invasivo, visto que o pai era assintomático e o tratamento clínico poderia ser suficiente em indivíduos estáveis. Ele conhecia as evidências dos alguns ensaios clínicos que compararam intervenção versus não intervenção nestes casos. Como ninguém conseguiu justificar bem o porquê, o pai de meu amigo não fez a tal coronariografia e ficou em tratamento clínico ao longo desses 4 anos, mantendo a  estabilidade e qualidade de vida.

Até que o pai do meu amigo descreveu em consulta de rotina, no final do ano passado, uma certa limitação funcional aos esforços maiores, sem dor precordial. Bem, agora que a doença coronária dele estaria se manifestando, foi proposto novamente o cateterismo. Neste momento surgiu a tão desejada justificativa para o exame, a qual não havia sido encontrada anos atrás. Tudo que precisamos são justificativas. 

Chamo isso de Medicina Baseada em Justificativas. 

O médico prometeu a meu amigo que aquele era apenas um exame diagnóstico. Por algum motivo, meu amigo não acompanhou seu pai neste exame diagnóstico. Durante o exame, foi seu irmão que recebeu uma ligação do “hemodinamicista”, que explicou a necessidade de uma intervenção coronária percutânea naquele momento, pois “a coronária direita tinha uma lesão grave”. O coitado do irmão, sem saber o que dizer, deu o consentimento que o médico tanto precisava.

Há uma imensa diferença entre decisão compartilhada e decisão consentida. Os médicos as confundem.

O procedimento foi realizado. Ou melhor, tentaram realizar a intervenção coronária com implante de vários stents na coronária direita acometida de placas em toda sua extensão, porém não houve sucesso. O pai de meu amigo acabou por dois dias na UTI, onde foi mantido anticoagulado. Parece ter havido dissecção de coronária.  Com o passar de dois dias, não havendo intercorrência, ficamos aliviados. "Vamos torcer para as placas tanto manipuladas se estabilizem e tudo voltará ao normal." 

Mas os médicos não se deram por satisfeitos. Propuseram que o pai tivesse alta e voltasse depois do natal para uma nova tentativa de intervenção na coronária direta. A conduta parecia normal e necessária aos olhos de seu pai e da sua família, que se sentiam lutando conta o mal de uma grave doença, na corriqueira visão médica maniqueísta do bem e do mal. O bem deve lutar sempre contra o mal, sendo esta a origem da mentalidade do médico ativo.

Chamo isso de Medicina Baseada em Maniqueísmo. Uma visão religiosa. 

Já meu amigo não sabia mais o que fazer. E compartilhava comigo sua angústia de ver o “todo”, sem conseguir modificar as “partes”.

O corriqueiro por vezes é emblemático. Basta olhar com atenção.

Nesta postagem, não serei repetitivo em revisar mais uma vez a consistência dos vários ensaios clínicos em pacientes estáveis, cujo resultado limitam o benefício da intervenção percutânea ao melhor controle de sintomas, quando comparado ao tratamento clínico, sem promover redução no risco de infarto ou morte. Nem mesmo revisarei os ensaios clínicos randomizados (todos negativos) que testaram a estratégia de realizar ou não rastreamento para doença coronária. A postagem em que discutimos o screening da doença coronária em Papai Noel é uma boa fonte para revisão esse discussão, caso o leitor deseje. 

Na verdade, não há grande impacto em discutir evidências, pois a promoção  de  procedimentos inapropriados sempre traz a justificativa de que “aquele paciente em particular tem algo de diferente” que fará com que o procedimento funcione melhor, mesmo que não haja comprovação nisso. 

Ademais, qualquer revisão desta literatura será antagonizada pelo argumento de que agora o pai estava sintomático por sua limitação funcional. Esse caso agora se tornou diferente dos pacientes avaliados nos tais ensaios clínicos. 

No fundo, é fácil encontrar justificativas para procedimentos contrários às evidências, pois todo paciente tem suas particularidades e podemos escolher algumas como justificativa. 

Mais uma vez,  a Medicina Baseada em Justificativas. Justificativas existem para todos os gostos. 

Fugirei portanto da redundante revisão de evidências. Quero hoje discutir pensamento. Pensamento clínico aplicado a este caso, abordando três importantes componentes que com frequência se fazem ausentes da prática: o raciocínio econômico, o pensamento probabilístico e a diferenciação entre sintoma e qualidade de vida.

A Carência do Pensamento Econômico

O pai de meu amigo vinha em tratamento clínico, com evolução estável. Até que encontraram uma justificativa para mudar a conduta para invasiva. A justificativa foi uma possível redução de capacidade funcional, subjetiva, que não limitava suas atividades, nem piorou sua qualidade de vida, nem mesmo estava claro uma relação causal com isquemia miocárdica. Obesidade, síndrome de apnéia do sono, obstrução alérgica de vias respiratórias superiores, idade, tudo isso estava presente como causas concorrentes ou concomitantes. 

O pai do meu amigo mencionou o sintoma nesta consulta sem ter noção do impacto que sua menção teria no pensamento do médico. Ao mencionar, um forte link causal se estabeleceu entre  a “queixa” e a doença coronária diagnosticada há vários anos.

Faltou um pensamento básico de economia clínica: a magnitude do benefício do procedimento deve ser contrastada com o preço que se paga pela conduta. 

Primeiro ponto: a magnitude do benefício, limitada a melhora da sintomas, seria claramente pequena, pois o sintoma a ser melhorado era originalmente de pequena magnitude. Por melhor que fosse o tratamento em reduzir proporcionalmente o sintoma, a redução absoluta do sintoma seria pequena, pois o sintoma era pequeno. 

Além disso, o componente de isquemia miocárdica representa apenas das potenciais justificativas da limitação funcional aos grandes esforços.

Segundo ponto: qual o preço que o paciente pagou por esta pequena melhora de sintoma em potencial?

O preço principal foi perda de qualidade de vida. O pai de meu amigo estava ativo profissionalmente, animado com as festas de final de ano, quando planejava passar reunido com a grande família em outra cidade. A conduta transformou um indivíduo aparentemente sadio em um doente. 

E doente grave não viaja com fins festivos. Viagem cancelada. O pai foi orientado a passar o feriado de fim de ano em casa, esperando para voltar ao hospital e refazer o tal procedimento, apreensivo com a possibilidade de infartar a qualquer momento. 

Foi quando meu amigo me ligou e me lembrou da ironia: tudo isso tinha ocorrido nas vésperas do natal! Ele se referia à história de minha postagem antiga, em que Papai Noel foi submetido a um cateterismo neste mesmo período, estragando o Natal das crianças naquele ano, pois um recém-doente não teria condição de entregar presentes ao mundo inteiro.

Um simples pensar econômico poderia ter preservado o pai do meu amigo: o potencial benefício seria pequeno, mas havia uma possibilidade de malefício que (se ocorresse - e ocorreu) seria de maior magnitude. 

Você gostaria de apostar em uma (incerta) possibilidade de que uma intervenção promoverá melhora (parcial ou total ?) deste seu subjetivo sintoma, pagando em troca a possibilidade de perda de qualidade de vida? 

Deixemos o paciente escolher sabendo a realidade de sua decisão.

Há uma imensa diferença entre decisão compartilhada e decisão consentida. Os médicos as confundem.

É fácil para mim julgar esse caso depois de ter ocorrido uma complicação. Sem dúvida, a facilidade não invalida meu raciocínio. O meu argumento é que o pensamento deveria ter existido antes de saber que houve a complicação. Concordo que a probabilidade de que a angioplastia desse errado era pequena, mas a magnitude e probabilidade de benefício também era pequena. Pequeno por pequeno, é melhor deixar nosso cliente viver sua vida em paz. 

Sim, em paz, pois este tal sintoma não estava tirando sua paz !

Vamos agora ao segundo aspecto: o pensamento probabilístico. 

A Carência do Pensamento Probabilístico

A mente humana não pensa de forma probabilística, pensa de forma determinística. "Se eu não me afastar desse leão, vou morrer. Se eu fugir, vou sobreviver." Assim, essa forma determinística de pensar garantiu a sobrevivência da espécie sapiens. Os sobreviventes são deterministas. 

Desta forma, o médico sapiens superestima a probabilidade de benefício dos procedimento. Isso está demonstrado em recente publicação do JAMA Internal Medicine, que mostra a superestimativa de médicos quanto ao benefício de testes e tratamentos.

No fundo, a probabilidade era pequena, mas o médico sapiens não percebeu. 

O benefício aqui em questão não é infarto ou morte, pois já sabemos que o procedimento não reduz a probabilidade destes desfechos em pacientes estáveis. Por isso mesmo se esperou que o pai ficasse sintomático para desencadear todo o processo. Portanto o benefício em questão é melhora de sintoma. Vamos então estimar essa probabilidade de melhora de sintoma. 

Esta é um probabilidade condicional. A primeira condição, incerta, é que o sintoma seja decorrente de insuficiência cardíaca diastólica. Neste caso, há dúvida, pois como já falei, há outras razões que dificultam este paciente ter alguma dificuldade aos grandes esforços. Sendo otimista, darei como 33% de probabilidade. Em segundo lugar, tem a probabilidade de que o tratamento coronário melhore o sintoma. Sabemos que não há apenas o mecanismo de isquemia para disfunção diastólica, existem muitos outros mecanismos, sabemos que não existe apenas uma coronária, sabemos que isquemia não decorre apenas de obstruções fixas em vasos epicárdicos. Mesmo assim, sendo otimista, vou estimar em 33% de probabilidade de que o tratamento desta coronária normalize a disfunção diastólica do paciente. 

Agora, vamos multiplicar as duas condições, seguindo a regra da probabilidade condicional =  33% x 33% = 11% de probabilidade de que este tratamento controle o sintoma do paciente. 

E qual a probabilidade de piora de qualidade de vida com esse procedimento? 

Observem que a aposta no benefício é dirigida a apenas um mecanismo, a melhora da disfunção diastólica. Diferentemente, a aposta no malefício pode dar certo por uma infinidade de possibilidades, pois há uma infinidade de consequências não intencionais, mentais e físicas, que somadas resultam em um risco razoável de prejuízo. 

A consequência intencional de uma conduta é apenas uma, que concorre com inúmeras e imprevisíveis consequências não intencionais. Isto está no cerne do pensamento probabilístico. 

Na ausência de razoável convicção quando ao benefício, o malefício tente a prevalecer em probabilidade

A Confusão entre Sintoma e Qualidade de Vida

O pensamento anti-econômico confunde sintoma com qualidade de vida. 

Sintoma é diferente de qualidade de vida. Um procedimento pode melhorar um sintoma e piorar a qualidade de vida de uma pessoa, principalmente quando o sintoma não está comprometendo tanto a qualidade de vida. 

Por exemplo, estudos com cirurgia de revascularização em pacientes que têm angina demonstram que, no primeiro ano, embora a angina melhore, a qualidade de vida do paciente piora. É o preço pago pelo procedimento invasivo. Neste caso, o retorno tem que valer a pena.

Somos muito bons em pensar no específico, mas ruins em pensar no geral. Olhamos a árvore, mas nos esquecemos da floresta. O específico aqui é uma limitação funcional. O pensamento genérico traz questão: como o cliente (não a limitação funcional) ficará depois desse desentupimento da coronária? 

A técnica para pensar no geral é fazer a seguinte pergunta: qual o desfecho que interessa mais neste caso? Se pensarmos em qualidade de vida, o procedimento se tornará muito questionável. 

O Desfecho

Depois de passado o ano novo, o pai se reinternou e realizou com sucesso sua nova angioplastia da coronária direita, com quatro stents. Saiu com uma bela estética metálica em sua coronária, porém sua vida mudou de colorida para um tom de cinza. Sua fragilidade e medo de morrer o fez pedir licença de um cargo político-médico que acabara de assumir de forma o empolgada; o fez desistir de outro procedimento não cardíaco que poderia com muito mais alcance melhorar sua qualidade de vida (cirurgia otorrino para desobstrução nasal); e finalmente, o pai passou a apresentar alterações comportamentais, uma mistura de fobia e tristeza, algo que perdurando poderá vir a ser denominado de depressão. 

O mais emblemático para mim neste caso foi que mesmo tendo um filho médico tentado trazer um pensamento econômico para o caso, a obstinação terapêutica prevaleceu. Fico a imaginar como ficam os outros pacientes que não tem esse filho médico com pensamento econômico e probabilístico …

Mais uma vez, um saudável foi transformado em doente. 

Epílogo

Acredito na boa intenção dos médicos neste caso. Não acho que aqui houve um ato deliberadamente ruim, nem que esse tipo de obstinação terapêutica seja uma questão específica da especialidade cardiológica. Aqui não há vilões, apenas vítimas. 

Nós médicos somos vítimas da fragilidade de nosso pensamento intuitivo, que desconsidera os raciocínios econômico e probabilístico. A medicina baseada em justificativas não decorre de ignoramos evidências, decorre de vieses cognitivos comuns à espécie sapiens. 

Infelizmente, a abordagem tradicional da medicina baseada em evidências negligencia discussões da esfera cognitiva. Precisamos evoluir. 

A revolução científica se iniciou no século XV quando os europeus passaram a desenhar mapas-mundi com partes vazias. Antes do século XV, os mapas-mundi eram todos preenchidos pela  imaginação de quem não admitia desconhecer. O reconhecimento da ignorância e necessidade de evoluir fez com que os europeus se interessassem por preencher as partes vazias dos mapas e descobrissem continentes nunca antes imaginados. 

Precisamos começar a desenhar mapas do pensamento médico parcialmente vazios. A próxima revolução médica não será tecnológica, será uma revolução cognitiva. 

_________________________________________________________________________________

Conheça nosso Curso Online de Medicina Baseada em Evidências, clicando aqui.

Papai Noel deve usar estatina?

Passado o período natalino, Papai Noel entra em uma fase do ano mais tranquila, com tempo para cuidar de sua saúde. Ao recebê-lo no consultório, estamos cientes de que não devemos pesquisar doença coronária obstrutiva neste ilustre cliente, como discutido em postagem antiga deste Blog. Sob a ilusão de proteção clínica, estaríamos incorrendo no fenômeno de overdiagnosis. 

Por outro lado, em se considerando a avançada idade de Papai Noel, seu risco cardiovascular não é baixo. Naturalmente, temos intuito de reduzir a probabilidade de um evento cardiovascular em Papai Noel. Ao percebermos que seu colesterol LDL é de 140 mg/dl, nos vem o pensamento de discutir com nosso paciente a possibilidade do uso de estatina. No entanto, somos rapidamente frustrados pela lembrança de que o recente Guideline do US Prevention Task Force propôs que estatina não seja indicada após os 75 anos, por falta de evidências.

O intuito dessa postagem é refletir a respeito deste posicionamento do guideline. Mas antes de tentar responder a pergunta do uso de estatina por Papai Noel, vamos colocar as coisas em ordem. Há uma primeira pergunta mais importante, que nos serve de reflexão em relação ao paradigma científico: sob a ótica de evidências, Papai Noel existe?

Papai Noel existe?

Não entendo a angústia de alguns pais a respeito da suposta inexistência do Papai Noel. Uns até revelam para seus filhos essa inexistência, pelo temor de estarem traindo a confiança das crianças. Outros alimentam a suposta fantasia até quando podem. Mas são raros aqueles que percebem o fato incontestável de que Papai Noel existe. A raridade do verdadeiro reconhecimento de Papai Noel decorre da questão ser normalmente analisada pela ótica científica errada.

Podemos estudar o universo sob duas óticas filosófico-científicas: realismo ou idealismo. Realismo se aplica ao teste de conceitos objetivos, já o idealismo se refere a situações em que nossa própria percepção modifica a realidade. 

Se Papai Noel existe é uma pergunta a ser respondida pela ótica científica do idealismo. Observem que nosso comportamento a respeito da perspectiva de Papai Noel faz com que ele se concretize em realidade. Quando uma criança escreve uma carta pedindo um presente e esse presente chega na noite do natal, a realidade de Papai Noel se materializa. É óbvio que Papai Noel existe. E como tudo que é real no mundo, Papai Noel não é exatamente justo. Tem aqueles que Papai Noel não passa na casa …

Esse fenômeno que chamo de “equívoco de perspectiva científica” resulta em conclusões incorretas. Em ciências sociais, devemos considerar uma postura mais permeada pela subjetividade, o idealismo. Papai Noel é um fenômeno socialmente verdadeiro. 

Trago esta reflexão, pois a prática médica deve também ser analisada pela ótica do social. Medicina é um fenômeno social. Portanto, há perguntas a serem cientificamente respondidas por métodos que contemplem o idealismo, como a influência de crenças na tomada de decisão médica ou a preferência de pacientes influenciando no desfecho de um tratamento. 

Estatinas são drogas benéficas ou tudo isso é mito?

Esta segunda pergunta também sofre do fenômeno de equívoco de perspectiva científica. Aqui a perspectiva correta seria a do realismo, porém diferentes pessoas têm diferentes opiniões a respeito do benefício (ou não benefício) de estatinas, cada um com tamanha ênfase que parecem tentar mudar a realidade a partir de suas ideias (perspectiva do idealismo).

Na perspectiva do realismo, a questão não é de opinião, mas sim de observar a realidade da forma mais acurada possível, sob a lente de um método (o científico) que nos previne contra vieses interpretativos. Ao aplicar corretamente o pensamento científico, nos tornamos indivíduos sem preferência. A questão não é de ideal, é de realidade. 

Vivo criticando condutas de minha própria especialidade cuja popularidade não é acompanhada de evidências científicas (rastreamento de DAC, implantes de stents inapropriados, controle excessivo da pressão arterial, beta-bloqueador em cirurgia não cardíaca, benefício clínico do exercício, benefício do vinho). Mas uma coisa que não posso questionar é o demonstrado benefício das estatinas. Que eu conheça, não existe um tratamento cujo conceito de benefício esteja tão bem demonstrado e reprodutível por inúmeros ensaios clínicos randomizados.

Já escrevi neste blog diversas vezes contra a indicação indiscriminada de estatina para pessoas de colesterol baixo. Mas falar de indicação exagerada de estatinas é uma coisa, argumentar que estatinas não são benéficas é outra totalmente diferente. Seria anti-cientifico. 

Neste sentido há uma legião de inimigos das estatinas que usam de argumentos pseudo-científicos contra esta terapia. O lobby atual contra estatinas é intenso, percebendo-se uma postura idealista a esse respeito. Interessante que este lobby contra estatina normalmente vem acompanhado proposta de terapias alternativas não embasadas em evidências ou de uma postura pseudo menos é mais (pseudo, pois neste caso o menos resulta em menos benefício).

Portanto, sob a perspectiva científica correta para este caso (realismo), estatinas são drogas que reduzem eventos cardiovasculares quando usadas para redução do colesterol.

Então, se Papai Noel existe e o benefício de estatinas existe, Papai Noel deve utilizar estatina?

Papai Noel deve usar estatina?

O recente Guideline do US Prevention Task Force considerou que estatinas não estão indicadas para indivíduos muito idosos, pois não haveria evidências suficientes nesta faixa etária. Esta recomendação é baseada na ótima revisão sistemática realizada pelo Task Force, que nos mostra que ensaios clínicos com estatinas não representam bem indivíduos muito idosos. 

No entanto, este é um exemplo do aplicação caricatural (e inadequado) do paradigma da medicina baseada em evidências, como se tivesse que ter evidência direta para tudo. Esta é uma violação de um importante princípio da medicina baseada em evidências: o princípio da complacência, que respalda a utilização de evidências indiretas. 

Se concordarmos com o US Prevention Task Force de que não devemos utilizar estatinas em nossos muito idosos, não deveremos utilizar quase nada em muito idosos, pois quase nenhum ensaio clínico, em qualquer área, inclui suficientemente este tipo de paciente. 

O princípio da complacência é baseado em evidências. Evidências de que o fenômeno de interação é raro, ou seja, um conceito comprovado em um tipo de paciente, tenderá a se reproduzir em outros tipos de pacientes, a não ser que haja uma grande razão biológica para que o efeito não se reproduza. Esta é a base de pelo menos 40% das condutas médicas embasadas em evidências. Usamos antibióticos em infecções bacterianas diversas, não porque tem um ensaio clínico grande para cada infecção e cada antibiótico, o que temos são evidências de boa qualidade demonstrando o conceito de que antibiótico é benéfico em infecções bacterianas. Isso demonstrado, já é suficiente. Em postagem recente deste Blog, discutimos isso com profundidade.  

Corroborando com esta ideia, a própria revisão nos traz análises de subgrupo dicotomizando em pacientes com mais ou menos de 70 anos, demostrando consistência de efeito. Mas eles argumentam que poucos trabalhos incluiram pacientes com mais de 75 anos e estes não fizeram análises de subgrupos cortando em 75 anos. Por isso consideram que não está recomendado o uso de estatina em prevenção primária de muito idosos. 

Devemos nos perguntar: se está demonstrado o benefício da estatina na prevenção primária de indivíduos < 75 anos (redução de infarto ou AVC), há uma grande razão biológica para não funcionar nos mais idosos? A tendência é que se mantenha o efeito intrínseco, com um redução relativa do risco em escala semelhante. 

Não quero dizer que todo muito idoso deve necessariamente utilizar estatina. Estou simplesmente apontando o erro de considerar esse como um subgrupo a parte, no qual não está indicada a droga. A decisão quanto ao uso da estatina em Papai Noel deve ser individualizada e compartilhada com nosso cliente.

O interessante é que quanto individualizamos a probabilidade de benefício em Papai Noel, não nos afastamos da indicação, mas sim nos aproximados. Papai Noel, em sendo muito idoso, tem uma maior probabilidade de ter um infarto do miocárdio do que a população geral. Sendo assim, para uma mesma redução relativa do risco, haverá uma maior redução absoluta do risco e um menor NNT, evidenciando uma maior probabilidade de benefício individual em Papai Noel do que pessoas mais jovens. 

O verdadeiro diferencial do muito idoso está em um maior benefício concreto e não na falta de benefício. 

Quando se fala em muito idoso, normalmente se comete um erro de pensamento probabilístico. Já ouvi muitos falarem que como a expectativa de vida da população é 75 anos, uma pessoa de 80 anos está no lucro e não dá tempo de se beneficiar de terapias cujo benefício é de médio-longo prazo. Este raciocínio não considera o pensamento de probabilidade condicional. Uma pessoa que acaba de nascer, tem 75 anos como o momento de morte mais provável. Mas a cada ano que essa pessoa sobrevive, seu tempo de sobrevida vai aumentando, pois ela se mostra mais resistente. Passada a infância, a pessoa pulou o risco de mortalidade infantil, então já tem uma maior probabilidade de viver mais do que 75 anos, pois essa média está desviada pela mortalidade infantil. E curvas atuariais mostram que ao chegar aos 80 anos, a expectativa de vida média é 86 anos. 

Desta forma, se Papai Noel chegou aos 1.747 anos de vida (segundo um site confiável), ele é uma pessoa altamente resistente à morte e provavelmente terá mais 500 anos pela frente. O que quero dizer é que ser muito idoso, sob a ótica da probabilidade condicional, não é um motivo para niilismo terapêutico.

Claro que na decisão individualizada, o benefício deve ser confrontado com o risco de efeito adverso e de interações medicamentosas. Mas como tendência geral, a magnitude individual do benefício neste caso (NNT) tende a superar o risco deste tipo de droga, que sabemos ser relativamente segura. 

Portanto, se Papai Noel tem um colesterol maior do que 130 mg/dl e se quisermos reduzir seu risco de infarto, devemos conversar sobre o uso da estatina.

Conclusão

Meus amigos de direita acham que sou liberal, enquanto meus amigos de esquerda acham que sou conservador. Médicos especialistas (cardiologistas ou endocrinologistas) me consideram restritivo quanto ao uso de estatinas, porém os generalistas de visão mais holística me consideram entusiasta demais. Uma mesma posição realista pode soar conservadora ou liberal, a depender da perspectiva do leitor idealista.

Sendo esta uma situação objetiva, a ótica deve ser a do realismo, evitando posições políticas em relação ao assunto. Evidências científicas devem prevalecer, em detrimento de ideologias. Hoje parece ser politicamente correto falar mal de estatinas. E esta atitude muitas vezes vem acompanhada de um marketing em prol de pseudotratamentos não baseados em evidências. Da mesma forma, o crescimento da visão negativa às já antigas estatinas é acompanhado do surgimento de novos  adventos farmacológicos contra dislipidemia. Não podemos ser ingênuos. Há interesses por todo lado.

Não há nada diferente com as estatinas, elas apenas sofrem do paradigma do NNT, como qualquer outro tratamento utilizado para reduzir risco de desfechos futuros. Normalmente precisamos tratar muitos para poucos se beneficiarem. É sempre assim, por isso devemos reservar a preferência do uso para aqueles com maior probabilidade do desfecho, como Papai Noel. Estatinas não são panaceias, mas como muitos outros tratamentos, oferecem algum benefício. Não precisaria tanta controvérsia desnecessária. 

O caso das estatinas é um grande exemplo de opiniões médicas baseadas em posições políticas, em detrimento do pensamento baseado em evidências. O US Prevention Task Force escorregou nesse lobby e caricaturou o uso do pensamento baseado em evidências.

Em 2012 discutimos que Papei Noel não deveria fazer pesquisa não invasiva de doença coronariana. Agora em 2017, propomos que Papai Noel faça uso de estatina.

E, claro, não podemos esquecer: Papai Noel existe, obviamente. 

_________________________________________________________________________________

Conheça nosso Curso Online de Medicina Baseada em Evidências, clicando aqui.