Ensaio sobre a Cegueira

Embora a visão seja um atributo essencial à percepção da realidade, a cegueira exerce importante função científica e clínica. Função científica, como parte da metodologia de trabalhos científicos. Função clínica, na medida em que o pensamento diagnóstico deve levar em conta certas variáveis, porém deve fazê-lo de forma cega em relação a outras variáveis confundidoras. Explicaremos nesta postagem o valor clínico da cegueira, o qual é em geral pouco compreendido.

Um dos mais influentes pensadores, Immanuel Kant (século XVIII), nos trouxe a perspectiva de que a imagem que construímos do mundo a nossa volta não se baseia apenas no que existe, mas também do que nós criamos mentalmente. Ou seja, nossa percepção da realidade resulta da interação entre visão e mente. E quando falo em visão, me refiro aos sentidos em geral.

Realidade = sentidos + mente.

A neurociência confirma a visão de Kant, demonstrando cientificamente que os sentidos não são suficientes para construir uma noção completa da realidade. Portanto, faz-se necessário que ações mentais completem as lacunas deixadas pelos sentidos. Este é um processo mental necessário, porém esta dependência da mente na construção da realidade torna subjetiva a percepção desta mesma realidade, nos sujeitando a armadilhas de nosso inconsciente. Estas armadilhas surgem quando interpretamos nossos sentidos com base em pré-conceitos da realidade.

O Raciocínio Clínico

Analisemos o raciocínio diagnóstico. Este é feito com base em um conjunto de informações que devem se somar, nos convencendo de que o paciente é portador de uma dada condição clínica. Neste caso, para que uma nova informação tenha valor incremental à informação prévia, estas duas devem ter caráter independente.

Por exemplo, eu posso desconfiar (suspeita diagnóstica) que um indivíduo está com um quadro de insuficiência cardíaca com base da história clínica (primeira informação). Em seguida, este paciente é examinado e ausculta-se uma terceira bulha (segunda informação). A informação da presença da terceira bulha deve incrementar nossa desconfiança de que o paciente tem insuficiência cardíaca. No entanto, percebam que a terceira bulha só vai incrementar a suspeita de insuficiência cardíaca, se esta segunda informação for obtida de forma independente da primeira. Do contrario, ela é redundante, não incrementa.

Informações obtidas de forma independente possuem caráter incremental muito mais forte do que informação obtidas de forma dependente. Se a ausculta da terceira bulha é realizada com o conhecimento de uma forte suspeita de insuficiência cardíaca, a dependência das duas informações fazem da terceira bulha um informação redundante à primeira. Ou seja, corremos o risco de não estar confirmando a suspeita, apenas repetindo o mesmo conceito prévio, de forma não incremental. 

Esta é a diferença entre informação redundante e informação incremental.

Faz sentido, não?

Mas por que auscultar o paciente sob conhecimento da suspeita de insuficiência cardíaca torna a terceira bulha redundante? A resposta está em nosso inconsciente. Observem que ausculta é algo muito subjetivo, mais ainda no paciente taquicárdico. Ao crer que um paciente tem insuficiência cardíaca, nossa percepção da presença da terceira bulha fica fortemente influenciada. E é impossível controlar a ação do inconsciente. 

O exemplo da terceira bulha é uma forma de mostrar a influência de uma informação prévia na leitura de uma nova informação. No entanto, na prática clínica é difícil dissociar a história do exame físico, pois ambas são feitas pela mesma pessoa. Nos resta fazer um esforço consciente para auscultar tentando não se impressionar pela história clínica.

Uma provocação reflexiva é se não deveríamos fazer o exame físico antes da história clínica (se isso for socialmente possível). Pois o exame provém dos nossos sentidos, enquanto a história é o relato do paciente. Portanto o exame físico é mais influenciado por nosso inconsciente do que a história clínica. 

Por outro lado, o que aqui discutimos tem bastante aplicação na leitura de exames complementares, pois estes são usualmente realizados por médico diferente do clínico do paciente, sendo possível que a leitura do exame seja cega. Quando o exame complementar é lido sem o preconceito gerado pela noção do quadro clínico, seu valor incremental se torna otimizado.

O Erro Histórico

A despeito da lógica apresentada no raciocínio acima, historicamente os médicos foram treinados a considerar o quadro clínico na leitura dos exames. É isso que chamo de erro histórico do treinamento médico, o qual provoca heurísticas na interpretação clínica, tornando-a menos acurada.

Erradamente, os médicos pensam que devem saber o quadro clínico do paciente antes de ler um exame de imagem, por exemplo. Pensam que isso aumenta a probabilidade de acerto. Mas o que aumenta é a probabilidade do exame concordar com a suspeita clínica, o tornando redundante. Assim, o exame fica mais como um algo confirmatório de uma suspeita, que pode estar certa ou errada.

Com isso não estou dizendo que a clínica não é importante, nem muito menos negando a tradicional frase “a clínica é soberana”. Mas a clínica deve ter uma função diferente da situação descrita acima. A falta desta percepção provoca o tal erro histórico. Vamos então esclarecer como a clínica deve ser utilizada.

Em primeiro lugar, o valor da clínica está em apresentar ao médico realizador do exame o conhecimento do motivo de sua realização. Ao ler uma tomografia de abdômen, é útil que o radiologista saiba que o objetivo do exame é pesquisar dor abdominal aguda, pois ele vai olhar o apêndice e vesícula de forma atenta, em meio a todas as estruturas abdominais. No entanto, ele não deve saber a probabilidade clínica de apendicite: baixa, média ou alta. Pois se ele souber que é uma alta probabilidade, tenderá a descrever como espessado apêndices que em outras circunstâncias nem chamariam a atenção.

Percebam a diferença entre saber o motivo do exame versus saber a probabilidade pré-teste do diagnóstico. Não podemos confundir os dois.

Um bom exemplo são os exames não invasivos de pesquisa de isquemia miocárdica. Digamos, cintilografia miocárdica. Ao receber um paciente para estudo da perfusão miocárdica, já está implícito o motivo do exame, claro que é pesquisa de doença coronária. Daí o médico não precisa saber mais nada, do contrário ele tenderá a ver isquemia nas subjetivas imagens cintilográficas de pacientes cuja suspeita é forte ou desconsiderar certos achados em pacientes com fraca suspeita. Percebam que neste caso o exame perde valor incremental, se aproximando de uma postura redundante em relação ao quadro clínico. No entanto, é comum que o médico, antes de interpretar a imagem, procure saber se o paciente tem dor típica e observe cuidadosamente o eletrocardiograma de esforço do paciente. Este equívoco mutila em grande parte o valor da imagem, cuja interpretação passa ser influenciada por informações de menor acurácia, como sintomas e teste ergométrico. Principalmente quando as imagens tem caráter intermediário, o que é muito comum.

Correto é o médico interpretar a imagem evitando informações prévias que gerem preconceito mental. Evitando a influência do inconsciente.

E onde fica o quadro clínico então, desprezado? De jeito nenhum, pois no raciocínio probabilístico (já muito comentado neste Blog), o médico do paciente fará o cálculo da probabilidade de doença, com base na probabilidade pré-teste e no resultado do teste. Isso é o raciocínio Bayesiano, o qual pressupõe que as duas informações tenham caráter independente.

Desta forma, a segunda utilidade do quadro clínico está no cálculo da probabilidade pré-teste, que cabe ao médico do paciente.  De fato, a clínica é muito importante.

Assim, há duas funções do quadro clínico. 

Em primeiro lugar, o médico operador deve saber o objetivo da solicitação, quando se trata de um exame que avalia múltiplas variáveis, como o ecocardiograma, por exemplo. Neste caso, a técnica correta é realizar o exame inicialmente cego e após ter criado sua imagem mental da realidade do paciente, procurar saber o motivo do exame. Isto para confirmar se ele deu devida atenção às valvas quando a suspeita for endocardite; ou se ele olhou direito o septo interventricular quando a suspeita for CIV. 

Em segundo lugar, o médico que receber o resultado do exame deve fazer o raciocínio probabilístico, o qual considera do quadro clínico (probabilidade pré-teste). 

Desta forma, fica clara a importância da clínica, a qual não deve ser confundida com permissividade da influência do inconsciente na leitura de uma informação. Para evitar a força do inconsciente, devemos utilizar da cegueira.

Por que Pensamos Errado ?

Devemos analisar os motivos que distanciam o pensamento médico do valor da cegueira. Estes motivos também residem em nosso inconsciente.

Como já comentado em nossa última postagem, nossa mente tem um tropismo especial por informações positivas. Nos sentimos melhores médicos quando damos um laudo positivo. Este tropismo ocorre em detrimento da importância de laudos negativos. Lembremos que um exame acurado deve ter duas propriedades, sensibilidade (encontrar os doentes) e especificidade (encontrar os saudáveis). Em nossa mente, prevalece o valor da sensibilidade sobre a especificidade. Não queremos que nenhum achado passe desapercebido por nossos experientes olhos, enquanto nos preocupamos menos com as consequências de uma falsa afirmação. Desta forma, o ecocardiografista quer saber se o paciente tem alta probabilidade clínica de TEP, pois assim seu exame será mais capaz de encontrar uma mínima dilatação do ventrículo direito (verdadeira?); o ecocardiografista quer saber se o paciente teve um infarto, para que nenhuma alteração segmentar deixe de ser descrita, mesmo hipocinesias discretas (verdadeiras?). Aqui uso exemplos de ecocardiografia, não por achar que esta especialidade é mais equivocada do que as demais, mas porque faço este exame em minha prática clínica, tornando mais fácil achar exemplos. Porém enfatizo que isso não é um fenômeno limitado à ecocardiografia. É geral.

Além do tropismo pelo positivo, quando o laudo de um exame concorda com a pensamento do clínico, ficamos todos de acordo e isto é agradável. A hipótese diagnóstica foi confirmada, parece que tudo faz sentido. O médico que realiza o exame fica como um ótimo médico aos olhos do clínico que suspeitou da doença, pois é agradável ter sua inteligente hipótese confirmada. Sinto nitidamente a decepção na expressão do intensivista quando digo que não há sinais de embolia pulmonar no ecocardiograma. 

É muito interessante e peculiar como o pensamento médico é influenciado por nossas emoções. Neste momento entra um novo fator, a paixão pelo diagnóstico.

A Paixão pela Hipótese Diagnóstica

Nós médicos, intrinsecamente vaidosos, nos apaixonamos por nossas hipóteses diagnósticas. Isto provoca o fenômeno de ancoragem, predispondo a mais heurísticas. 

Ocorre da seguinte forma: ao fazer uma hipótese diagnóstica, buscarei de forma apaixonada (paixão carece de razão) fatos que confirmem minha hipótese e inconscientemente darei menos importância a fatos que falem contra esta hipótese. Mais uma vez, a valorização do positivo em detrimento do negativo.

Vejam como acontece. De forma aparentemente perspicaz, faço a suspeita original de que a dispnéia é por embolia pulmonar. A partir daí vou procurar dados que confirmem minha ideia. Vejo uma subjetiva oligoemia no Rx de tórax. Embora este seja um dado de baixa acurácia, supervalorizo a informação, desconsidero os dados negativos e passo a considerar o caso como provável embolia pulmonar. Chamo o ecocardiografista e digo a ele o que estou pensando. Este não encontra hipertensão pulmonar, nem disfunção de ventrículo direito, mas fica na dúvida se este ventrículo está discretamente dilatado. Considerando minha forte suspeita, ele prefere relatar a leve dilatação, praticamente confirmando minha inteligente hipótese de embolia pulmonar. Fico feliz em estar no caminho certo e solicito uma angiotomografia, que vem negativa. O paciente idoso terminou em uso de contraste, desnecessário, pois caso todos os dados (positivos e negativos) fossem considerados (escore de Wells, por exemplo) veríamos que seria baixa a probabilidade de embolia. 

Observem que a falta de cegamento, nos fez encontrar certos dados (oligoemia, dilatação discreta do ventrículo direito) que provavelmente não seriam descritos na ausência de um pensamento preconceituoso. A paixão pelo diagnóstico nos torna tendenciosos, a cegueira nos torna isentos.

Repito assim a frase acima: é muito interessante e peculiar como o pensamento médico é influenciado por nossas emoções. 

Desta forma, o fenômeno de ancoragem ocorre quando nós procuramos dados para ancorar nossa crença diagnóstica. Isto é muito comum. Mesmo quando é impossível a cegueira completa, devemos tentar evitar esse fenômeno.

O Pensamento Estatístico

Estatisticamente, informações para serem complementares precisam ser independentes. Por este motivo, um escore diagnóstico ou prognóstico deve ser criado apenas por variáveis que tenham associação com o desfecho, independente das outras co-variáveis. Apenas os preditores independentes na análise multivariada devem fazer parte de um modelo probabilístico (escore), do contrário as variáveis do modelo serão redundantes e não incrementais. Percebam como a estatística nos ajuda a entender a importância da cegueira na avaliação de dados diagnósticos incrementais.

Erro Tipo I versus Erro Tipo II

O equívoco de priorizar sensibilidade ao invés de especificidade se torna mais claro quando percebemos que o erro de afirmar algo falso (“mentir”) tende a ser pior do que deixar de afirmar uma verdade (“omitir”). Ao afirmar algo falso, umas cascata de consequências toma parte da realidade; por outro lado, omitir uma verdade não gera grandes consequências, as condutas permanecem como estão. Salvo em situações de extrema gravidade onde a omissão é grave (nessas situações o quadro clínico é geralmente exuberante), na maioria das vezes o falso positivo é pior do que um falso negativo. Além disso, na presença de uma alta probabilidade pré-teste, um exame negativo não afastaria a doença, pois o médico de raciocínio Bayesiano pediria um segundo teste.

Estatisticamente, o parágrafo acima guarda relação com os erros aleatórios. Voltando à estatística, toleramos muito menos o erro tipo I, do que o erro tipo II. Em ciência, aceitamos um probabilidade de apenas 5% em afirmar uma falsa associação devido ao acaso (erro tipo I), enquanto aceitamos um probabilidade de 20% em não encontrar uma associação verdadeira pela falta de poder estatístico (erro tipo II). Essa diferença de tolerância reforça o quando mais grave é o falso positivo em relação ao falso negativo.

O Pensamento Médico

Esta apologia à cegueira pode causar estranheza a alguns. Isso decorre de omissões históricas na formação do médico, o qual não é treinado para evitar heurísticas e vieses em seu pensamento. Medicina parece ser interpretada como uma profissão cujo talento é suficiente, nos deixando a mercê de nossa intuição no aprendizado da maneira de pensar. Devemos discutir e aprimorar as técnicas de pensamento, isso vai muito além do talento. Dizem que um músico de técnica refinada e muitas horas de treinamento é melhor do que um músico talentoso com poucas horas de treinamento. Precisamos aprender e treinar a correta forma de pensamento médico.

O estudo do pensamento médico é parte essencial da medicina baseada em evidências, pois sem saber pensar é impossível aplicar corretamente as evidências científicas. Os exemplos clínicos discutidos nessa postagem devem ser norteados pelo pensamento diagnóstico Bayesiano, que requer evidências científicas de acurácia dos métodos, modelos de probabilidade pré-teste validados por artigos científicos e finalmente a noção de que as partes integrantes desse raciocínio devem ser adquiridas de forma independente. Sem o correto pensamento médico é impossível aplicar estas evidências científicas da forma certa, o que faria desaparecer a medicina baseada em evidências.

Portanto não basta interpretar criticamente evidências científicas de forma crítica. É necessário saber aplicar as evidências de qualidade, nessa hora entra o julgamento clínico. Porém o julgamento clínico deve ser feito de forma científica, correta, pensada. Por este motivo, o estudo do pensamento médico é parte integrante da medicina baseada em evidências.

A importância da cegueira tem sido negligenciada na prática clínica. Este é apenas um dos exemplos de necessidade de evolução do pensamento médico. A evolução da medicina no presente século não dependerá tanto de tecnologia, dependerá muito mais do aprimoramento da forma de pensar.

Saber olhar quando devemos ver ou desviar o olhar quando devemos nos cegar faz parte da vida cotidiana e deve ser parte integrante da técnica do pensar médico. O bom olho clínico é o que sabe se fechar ou se abrir nos momentos certos.

Ensaio sobre a Medicina Baseada em Fantasia

A mente humana tem propriedades que parecem adequadas, mas que podem nos trair. Aqui me refiro ao fenômeno da mente crente, termo que reflete nossa tendência de nos excitarmos mais por afirmações do que por negações. Temos um interessante tropismo pela crença, mesmo que a idéia tenda mais para a fantasia do que para realidade. Em contraste com essa nossa tendência, o pensamento científico moderno prega o ceticismo: a crença deve depender da prova, principalmente quando estamos tomando decisões racionais.

Somos crentes por duas razões evolutivas. Primeiro, a necessidade de entender como o universo funciona. No início, quando quase nada sabíamos, tendíamos a fazer conexões causais desprovidas de lógica, em uma incessante tentativa de entender os fenômenos a nossa volta. Era compreensível que nossos ancestrais acreditassem no absurdo (p.e., a dança para atrair chuva). Em segundo lugar, havia o instinto de sobrevivência. Quando o vento balançava as árvores, era mais seguro achar que poderia ser um animal perigoso se aproximando e correr. Facilmente acreditávamos no perigo e em suas soluções fictícias.

Com a evolução científica, deveríamos ter nos tornado mais rigorosos no acreditar, porém nosso processo mental ainda guarda características primitivas. Por este motivo que acreditamos facilmente que coisas inocentes fazem mal e acreditamos que falsos tratamentos fazem bem. Assim surgem os mitos relacionados a assuntos de saúde.

Dizem que frango de granja é deletério à saúde, devido a sua grande quantidade de hormônios (o que poderia provocar câncer), gerando o culto à galinha caipira. Isso não faz sentido, pois uma dose de hormônio custa mais caro do que o frango inteiro. Na verdade, o frango de granja é maior porque é condicionado a comer mais, de forma confinada. Porém, prefere-se um frango caipira, este mais vulnerável a doenças infecciosas por ter contato livre com outros tipos de animais e por se alimentar de qualquer coisa que acha pela frente. Mesmo assim, alguns preferem pagar mais caro pelo mito.

Vejam o mito de que adoçante artificial causa câncer. Essa idéia foi negada de forma consistente por grande conjunto de estudos epidemiológicos, publicados em revistas médicas de alto impacto, demonstrando que adoçante não causa câncer, independente do tipo de produto (New Engl J Med 1980;302:537-41). No entanto, o poder de afirmações é maior do que negações, permanecendo o mito, em detrimento do conhecimento científico. Essa crença predispõe à preferência por utilizar açúcar, predispondo à obesidade, este sim um problema real.

Também adoramos atribuir falsos benefícios a coisas inertes ou maléficas.

Parece lógico pensar que vitaminas trazem benefício à nossa saúde, pois estas tem ação anti-oxidante e oxidação faz parte do mecanismo de doenças. Sendo assim, a lógica diz que o uso de vitaminas traz benefício à saúde. Essa lucrativa crença sobrevive ao longo de décadas. No entanto, todos os grandes ensaios clínicos demonstram que vitaminas não previnem câncer, nem doença cardiovascular. Não servem para nada, a não ser para dar lucro.

Acima usei o exemplo de homens acreditando que a dança influenciava na probabilidade de chuva. Isto parece absurdo, o que nos faz pensar que naquela época éramos muito mais ingênuos. Mas pensando bem: qual a diferença entre esta crença (dança-chuva) e a crença de que a posição dos astros no exato momento do nascimento de uma pessoa vai influenciar nos acontecimentos de toda uma vida? Qual o pensamento mais absurdo? Os dois exemplos me parecem desfrutar do mesmo grau de realismo fantástico, os dois representam crenças não comprovadas por trabalhos que utilizam paradigmas da metodologia científica contemporânea. Seria fácil e interessante realizar um estudo de coorte prospectiva, multicêntrico, avaliando o valor preditor de informações astrológicas. Por que será que isso não é realizado?

Esta comparação mostra que nossa mente hoje em dia aceita o absurdo de forma semelhante à mente de nossos ancestrais há milhares de anos atrás. É o fenômeno da mente crente.

Por outro lado, em relação a coisas como astrologia, há um atenuante. Neste caso, as pessoas não estão comprando astrologia achando que isto é ciência. Isto é bastante diferente de um cliente recebendo aconselhamento médico, situação na qual o coitado acredita que a conduta recomendada é algo estabelecido cientificamente. Astrologia não é algo que se compra sob a premissa de que a atividade tem comprovação científica. Está mais para religião, crença ou fé, e como diz o ditado popular, “religião não se discute”.

Por outro lado, quando falamos de atividade profissional em serviços de saúde, a coisa fica mais séria: “vender” um falso benefício ou um benefício não devidamente estudado (como se fosse algo comprovado) se aproxima da desonestidade. Ou pelo menos é ignorância do profissional que aceita presunções sem questionamento.

O maior exemplo é a homeopatia. Do ponto de vista do pensamento científico moderno, não há lógica alguma: Para curar um problema, nós precisamos administrar uma substância que cause este mesmo problema. Segunda regra, antes de administrar nós devemos diluir tanto essa substância que não sobre nenhuma molécula na solução. Desta forma, a solução (água) terá um efeito curativo e quanto mais diluído, melhor. À luz da ciência do século XXI: claro que não, isso é ridículo. Mas de onde veio uma idéia tão estranha. Dá para explicar, essa idéia foi criada pelo médico alemão Samuel Hahnemann em 1796, época em que a medicina parecia mais uma fábrica de horrores. Fazer nada muitas vezes era melhor do que as terapias propostas na época. 

Em segundo lugar, está comprovado cientificamente que homeopatia não possui efeito ativo além do placebo. Portanto, não se pode vender isso como uma conduta médica. Seria aceitável apenas se isso fosse classificado como uma atividade religiosa, espiritual. Aquele tipo de coisa que não precisa ser tratado pela ciência moderna. 

Se quiser considerar homeopatia como ato médico, esta terá que passar pelo mesmo crivo das terapias clássicas. O crivo científico, com ensaios clínicos de fase I, II e III. Do contrário, estará mais para religião ou fanatismo.

Na história médica recente, várias condutas mitológicas foram aplicadas a pacientes críticos, sendo abandonadas quando ensaios clínicos apropriados mostraram ausência de benefício ou até mesmo malefício: terapia de reposição hormonal para prevenção cardiovascular na mulher menopausada, levosimedan na ICC descompensada, Xigris no choque séptico, controle intensivo da glicemia, transfusão saguínea liberal, uso de cateter de swan-ganz, apenas para citar alguns.

Como disse o historiador Richard Gordon, “A história da medicina é, em grande parte, a substituição da ignorância por mentiras.”

O Prejuízo do Fanatismo

Pagamos um preço alto pelo fanatismo médico e esta é a razão de evitarmos este tipo de postura. Abaixo enumero os principais custos da prática não embasada em evidências.

Primeiro, podemos fazer algo maléfico sob a crença de benefício. A incerteza existe para os dois lados, por isso que a análise estatística dos trabalhos é sempre bicaudal. Quando não sabemos se algo é benéfico, não sabemos também se é maléfico. Os exemplos da terapia de reposição hormonal, do tratamento agressivo da glicemia em pacientes críticos ou da transfusão sanguínea liberal são condutas que se provaram maléficas no final das contas.

Segundo, ao focar em um tratamento complexo e inútil, desfocamos de condutas benéficas, que fariam muita diferença se fossem corretamente aplicadas. Inúmeras publicações evidenciam grandes lacunas entre a comprovação do benéfico e a correta aplicação destas condutas. Portanto, antes de adotar condutas fantásticas e não comprovadas, poderíamos nos preocupar com a qualidade assistencial. Gerenciamento de risco e adoção de protocolos sistematizados trazem a efetividade (mundo real) mais próxima da eficácia demonstrada nos ensaios clínicos.  Há razões para acreditarmos que a correta implementação do que já sabemos tem maior impacto potencial do que a invenção de novos tratamentos, os quais usualmente possuem NNT modesto.

Terceiro, um tratamento de eficácia não comprovada pode não fazer mal à saúde do paciente, mas pode causar sofrimento sem a garantia de benefício. Amigdalectomia foi realizada de forma indiscriminada na década de 70 (eu fui uma dessas crianças). Não sai sequelado, porém me lembro que não foi muito agradável o internamento, o medo que senti da cirurgia, o pós-operatório. Só valeu mesmo por alguns dias livres da escola.

Quarto, o custo financeiro. Quanto se gastou com Xigris desnecessariamente? Muitas dessas novas terapias têm alto custo, gerando grande prejuízo ao sistema de saúde.

Quinto, o prejuízo científico. É o fenômeno de medical reversal, termo que ilustra como o conhecimento científico muda a toda hora, em um vai e vem incessante, uma hora a coisa é boa, daqui a pouco já não é mais. Muito acreditam que isto ocorre porque a ciência evolui rapidamente, porém a verdade é que as idéias são criadas de forma precipitada, sem a evidência científica adequada. São verdades criadas sob alicerces tão fracos que qualquer vento que passa as derruba. 

Isso causa desorganização no processo de acúmulo do conhecimento científico, confundindo os médicos em relação à verdade científica. Embora criados sob fracos alicerces, certas coisas são tão repetidas que passam a se tornar verdade no consciente coletivo. “Uma mentira repetida muitas vezes vira verdade.” Estes mitos são tão consolidados pela repetição, que evidências científicas demonstrando falta de benefício não são suficientes para derrubar tais falsos paradigmas. Por este motivo que os médicos continuam abrindo tardiamente artérias em paciente com infartos instalados, continuam fechando forâmen oval patente, continuam fazendo angioplastias em pacientes com isquemia silenciosa, mesmo com a demonstração de que nada disso tem benefício.

Reflexão sobre a Medilândia

Reconheço que o discurso que aqui faço não é sedutor. Imaginem um profissional de educação física sendo entrevistado por Ana Maria Braga em seu programa matinal e, ao ser perguntado sobre benefícios cardiovasculares, responder que não há comprovaçãode que exercício físico previne infarto. E ainda mais, dizer que exercício físico não reduz peso, nem pressão arterial, nem colesterol, de acordo com ensaios clínicos randomizados. Na verdade, esta crença vem da ilusão criada por efeitos de confusão de estudos observacionais. Se a resposta fosse honesta e acurada, o programa perderia audiência, o profissional perderia clientes e nunca mais seria convidado para aparecer na Globo. Nada sedutor.

Porém o que temos que perceber é que a verdade não existe para ser sedutora. Por acaso, quando estamos a seduzir uma mulher (ou um homem), somos totalmente transparentes? A fantasia, esta sim, é apaixonante. Esta paixão é adequada quando estamos em lugares como Disneylândia. Por outro lado, é inadequada quando estamos no consultório médico ou à beira do leito de um paciente. Nestas situações, não podemos adotar o paradigma da Disneylândia. Não podemos adorar a medilândia.

No âmbito espiritual, a fé pode ser benéfica. Seja por efeito psicológico, seja porque de fato energias cósmicas podem vir a nos beneficiar. Sendo assim, ter fé pode ser uma boa opção e dependerá da escolha de cada um. Por outro lado, no âmbito profissional, não podemos ser fanáticos, não temos este direito.

Em algum momento, temos que fazer esta reflexão e decidirmos entre duas opções. A primeira é a opção por uma postura equilibrada, pouco emotiva, adotando condutas demonstradas cientificamente. A segunda opção é pelo fanatismo, optando por condutas médicas embasadas em fantasia. Qual destas duas opções nos parece mais adequada?

É a escolha entre medicina baseada em evidências e medicina baseada em fantasia (medilândia). 

A Dieta do Mediterrâneo e o Estudo PREDIMED

Parece até que foi resposta à nossa última postagem, quando discutimos a respeito do contraste entre o entusiasmo depositado em dieta saudável e a ausência de evidências definitivas de benefício cardiovascular. Naquela postagem, estendemos essa observação à dieta do mediterrâneo, tendo em vista a baixa qualidade científica do estudo de Lyon.

Poucas semanas após nossa postagem, foi publicado online o New England Journal of Medicine o estudo PREDIMED (financiado pelo governo espanhol), o qual randomizou 7.447 indivíduos de alto risco cardiovascular para dieta do mediterrâneo versus dieta controle (hipolipídica), demonstrando que o grupo mediterrânico apresentou redução na incidência de eventos cardiovasculares.

Fui tomado por entusiasmo, pela primeira vez uma dieta de benefício cardiovascular demonstrado. A primeira impressão era excelente, um ensaio clínico randomizado e de grande tamanho amostral. No dia em que vi a notícia, mesmo antes de ler o artigo, cheguei a recomendar para um de meus pacientes de consultório a dieta do mediterrâneo, comentando sobre a publicação do estudo. Agora eu poderia indicar dieta baseada em evidências.

No domingo seguinte, assisti no programa Fantástico reportagem de 5 minutos dando a boa notícia. O Fantástico foi até a Europa, mostrou do que se tratava a dieta, entrevistou donos de restaurantes ou de lojas de comida. Mais do que isso, o Fantástico fez uma apresentação formal de artigo científico, com critérios de inclusão, definição de desfechos, resultados encontrados.

Mas o que é mesmo essa tal dieta do mediterrâneo? Em resumo, consiste em grande quantidade de azeite de oliva, nozes, amendoim, frutas, vegetais, legumes, peixes, mariscos, preferência por carne branca e estímulo ao consumo moderado de vinho. Na verdade, uma dieta prazerosa, embora de custo mais elevado do que o brasileiro médio está acostumado.

Confesso que me deixei tomar pelo entusiasmo, até mesmo porque ceticismo científico não é torcer contra a demonstração de benefícios. Esta postura científica apenas sugere a aceitação de verdades com base em critérios pré-definidos que definam a evidência como suficiente para rejeitar a premissa inicial da hipótese nula. Uma vez essa hipótese rejeitada, devemos acreditar no fenômeno, como algo demonstrado frente ao mundo de incertezas que nos rodeiam. E foi com este espírito que comecei a ler o estudo PREDIMED, seguindo nosso tradicional check-list de erros sistemáticos ou aleatórios.

Análise de Erros Sistemáticos

Primeiro, um grande ensaio clínico randomizado, o que promoveu amostras idênticas, sem diferenças clínicas. Isso previne que fatores de confusão expliquem os resultados encontrados, como ocorre comumente em estudos observacionais. Esse problema não existe no PREDIMED. O desfecho primário foi o combinado de morte, AVC e infarto, desfechos duros (hards), pouco susceptíveis ao viés de aferição que ocorre com desfechos subjetivos, moles (softs). Como este é um estudo aberto (impossível cegar dieta), haveria maior risco de viés de aferição se os desfechos fossem softs, pela sua subjetividade. Mas sendo os desfechos hards, fica minimizada a possibilidade de interpretação enviesada dos investigadores quanto a ocorrência de desfechos. A análise foi corretamente por intenção de tratar e houve boa aderência à dieta proposta, dando confiabilidade aos resultados.

Desta forma, me parecia ser um estudo de qualidade no que diz respeito a vieses.

Análise de Erros Aleatórios (Acaso)

O valor de P nos deixa confortáveis quando a um menor risco de erro tipo I, aquele em que uma falsa diferença é encontrada. O valor de P foi significativo em relação ao desfecho primário. Sendo a conclusão baseada no desfecho primário, reduz-se a probabilidade do erro aleatório. Até então estávamos indo bem.

De repente, me surpreendi com a leitura de uma sentença:  on July 22, 2011, the data and safety monitoring board recommended stopping the trial on the basis of end points documented through December 1, 2010. Trata-se de um estudo truncado!

Estudo Truncado

Ao perceber isso, tentei rapidamente encontrar argumentos para me convencer que este seria uma problema menor.  Afinal, sendo um estudo de dieta, eu estava inclinado a ser menos rígido em minha análise. Já comentamos sobre estudos truncados várias vezes neste Blog. Sabe-se que quando o número de desfechos é maior do que 500, o estudo fica menos sujeito ao erro tipo I causado pelo truncamento. Ansiosamente, procurei na tabela este número e para minha frustração foram apenas 288 desfechos no estudo, tornando o estudo vulnerável ao erro tipo I.

Estudo truncado é aquele que é interrompido precocemente devido à demonstração de benefício. O problema é que antes de terminado o estudo, o resultado favorável tem maior risco de ser decorrente do acaso. Se este for o caso, ao truncar, perde-se a possibilidade de corrigir o acaso com o progredir do estudo. Embora o estudo tenha randomizado o número planejado, o seguimento dos pacientes foi reduzido pela metade, reduzindo o número de desfechos para muito abaixo do inicialmente planejado. O cálculo amostral foi baseado na expectativa de 12% de desfechos no grupo controle, no entanto se alcançou apenas 4.4% de eventos, o que reduz o poder estatístico. O plano era de 6 anos de acompanhamento para todos os pacientes, porém mais da metade teve menos de 5 anos de acompanhamento (mediana = 4.8 anos). O estudo portanto tem um poder estatístico menor, aumentando a possibilidade do resultado ser decorrente do erro tipo I.

Além do problema da redução de poder estatístico, todo estudo truncado é tendencioso por ser interrompido apenas quando o resultado está sendo favorável à hipótese.

Lembrem-se do estudo truncado do Xigris, cujo truncamento promoveu uma inverdade que durou anos, até a publicação de um estudo completo, que negou o benefício daquela droga.

Por que apenas AVC?

Ainda inconformado com a bobagem de terem interrompido esse marcante estudo, me deparei com uma outro problema que me deixou intrigado. A redução do desfecho combinado foi decorrente apenas da redução de AVC, sem redução numérica de morte ou infarto.

Havia dois grupos de dieta do mediterrâneo, um com mais azeite de oliva e outro com mais nozes.

A incidência do desfecho combinado foi 3.8% no grupo azeite versus 4.4% no grupo controle. Essa diferença foi decorrente do desfecho AVC (1.9% versus 2.4%), sem diferença em infarto (1.5% versus 1.6%) ou morte cardiovascular (1.0% versus 1.2%).

A incidência do desfecho combinado foi 3.4% no grupo nozes versus 4.4% no grupo controle. Essa diferença foi decorrente do desfecho AVC (1.3% versus 2.4%), sem diferença em infarto (1.3% versus 1.6%) ou morte cardiovascular (1.3% versus 1.2%).

Quanto a morte, é compreensível a dissociação com os outros desfechos, pois é mais difícil reduzir morte do que eventos não fatais. Por outro lado, os tratamentos que reduzem AVC, reduzem infarto também (estatina, anti-hipertensivo). Por que neste caso, houve redução apenas de um desses componentes? Isso é uma pista de que o achado pode ter realmente decorrido do acaso.

Além do acaso, há outra possibilidade, embora esta não se possa ser demonstrada. AVC é um desfecho particularmente prevenido por redução de pressão arterial. Por ser aberto, este é um estudo que pode sofrer de performance bias, visto que o número de visitas com nutricionista, reuniões, enfim, a atenção dada ao grupo mediterrâneo foi maior do que ao grupo controle. Isso pode ter resultado em melhor controle da pressão, seja por medidas não farmacológicas ou até farmacológicas decorrentes de um melhor acompanhamento multidisciplinar destes pacientes. Neste caso, seria importante que os autores comparassem o nível de controle da pressão arterial durante o estudo entre os dois grupos. Isso iria tirar essa dúvida. Porém este dado não foi fornecido.

O grupo da dieta do mediterrâneo tinha reuniões motivacionais com a equipe controladora da dieta a cada 3 meses, enquanto o grupo controle apenas recebia panfletos em casa durante os primeiros 3 anos do estudo. No meio do estudo, os autores decidiram mudar o protocolo para uma maior número de visitas no grupo controle, com receio de que isso representasse um viés. É interessante notar que a diferença entre os grupos surgiu precocemente, coincidindo exatamente com esse período inicial de melhor atenção dada ao grupo mediterrâneo. O protocolo foi mudado, mas o estrago já estava feito...

Toda esta análise demonstra que não basta que o estudo seja randomizado e tenha grande tamanho amostral. Independente do tamanho amostral, o acaso pode ocorrer quando o número de desfechos é pequeno e o estudo é interrompido tendenciosamente a favor do benefício. Além disso, o estudo ideal é o cego, pois previne efeito placebo, interpretação duvidosa de desfechos e performance bias. A diferença nítida de atenção entre os grupos, coincidindo com a precocidade do benefício justamente antes da correção parcial deste problema, gera muita preocupação.

Enfim, para minha frustração ao final da leitura, percebi que estava com um estudo com baixo nível de veracidade, demonstrando uma nítida dissociação entre entusiasmo e evidência.

Magnitude do Benefício

Na fantástica reportagem do Fantástico, foi mencionado por um dos especialistas que “o benefício da dieta foi tão grande que o estudo precisou ser interrompido precocemente.” Como se avalia magnitude do benefício mesmo? Simples, calculando o NNT. O NNT foi de 166 para dieta com mais azeite e 100 para dieta com mais nozes. Ou seja, a redução de risco não foi grande, pelo contrario, foi pequena (NNT > 50 à custa de evento não fatal). De uma certa forma, isso é compatível com o impacto de um medida não farmacológica.

Conversa com o Cliente

Como conversar com nossos clientes sobre dieta após o estudo PREDIMED? Acredito que possa ser mencionado que seria de bom tom a preferência por azeite do oliva em relação ao óleos saturados, além de frutas, saladas, peixes, etc. Utilizar um pouco da definição de dieta mediterrânea para explicar o que é um comportamento saudável pode fazer sentido.

No entanto, isso é diferente de recomendar esta dieta como terapia preventiva. Ou seja, não temos embasamento para dizer ao cliente que use pelo menos 4 colheres de sopa ao dia de azeite, nozes, 3 porções de frutas ao dia, 2 porções de salada ao dia, peixe 3 vezes por semana, 7 taças de vinho por semana. Isso dá trabalho e custa dinheiro para ser recomendada sobre a premissa de benefício. O que devemos sugerir é que a pessoa tenha hábitos saudáveis e este tipo de dieta pode ser um exemplo de saudável.

Reflexão

Interessante perceber o tipo de entusiasmo de “especialistas” a respeito deste estudo. É um entusiasmo baseado no resultado do trabalho, porém desprovido de análise metodológica. Por exemplo, observem o vídeo de cinco minutos em que Eric Topol fala sobre o estudo PREDIMED no Medscape. Em nenhum dos cinco minutos há uma análise da metodologia do trabalho, apenas elogio ao tamanho amostral. O entusiasmo a respeito de um trabalho deve guardar relação com o nível de evidência que este oferece e não apenas com o resultado apresentado pelo estudo.

Lembremos da frase de Peter Gann: Epidemiology teaches that every association has only 3 possible explanations: bias, chance and cause. Antes de considerar a relação causal, precisamos afastar viéses e acaso.

Mas por que será que falta análise critica? Francis Bacon dizia que "somos muito mais movidos pelas afirmações do que pela negação". Ou seja, nossa mente é tão atraída por resultados positivos, que rejeitamos facilmente a dúvida. Aceitamos argumentos fracos. A mente humana apaixona-se pelas associações positivas. E como se sabe, paixão é cega. Alguém apaixonado não vê as falhas do objeto da paixão, apenas as virtudes. Somos sentimentais, usamos nosso cérebro direito quando na análise de evidências deve prevalecer o hemisfério cerebral esquerdo.

A dieta do mediterrâneo deve ser vista como uma hábito alimentar razoável, porém não como um tratamento preventivo. Não temos este nível de evidência.

Não basta ser grande e randomizado. Em medicina baseada em evidências, a primeira impressão nem sempre fica. 

Colegas,

vejam neste link o excelente programa do III Congresso Brasileiro de Cardiologia Clínica, organizado pelo Departamento de Cardiologia Clínica da SBC. O evento ocorrerá nos dias 22 e 23 de março, em São Paulo, no Hotel Caesar Park. Esta será uma boa oportunidade para discutirmos assuntos clínicos diversos com o enfoque da medicina baseada em evidências, tal como planejou a comissão científica deste evento. 

O Politicamente Correto e as Recomendações de Hábitos de Vida

Nós médicos, em especial cardiologistas, vivemos recomendando exercício físico e dieta saudável (pobre em gordura saturada, ricas em frutas, vegetais, peixes) para prevenção cardiovascular. No entanto, poucos param para pensar no nível de evidências a respeito destas recomendações. Independente do nível de evidência, soa bem, é politicamente correto falar em hábitos de vida saudáveis, mesmo que o médico não os obedeça pessoalmente ou que em alguns casos a recomendação deixe o cliente mais frustrado do que protegido contra um infarto.

Nesta postagem, faremos uma revisão dos níveis de evidência destas recomendações, o que nos levará a uma análise crítica de seu impacto global.

Vale salientar que se tenho um conflito de interesse pessoal, este é a favor de atividade física e alimentação adequada, quem me conhece sabe disso. No entanto, meu aparente entusiasmo por estes hábitos se baseia mais na qualidade de vida que estes me proporcionam, do que na convicção de que estes fazem bem ao meu coração.

No meu caso, os hábitos me agradam, me servem de lazer, me tornam mais sociável. Porém imaginem uma pessoa que não gosta de fazer exercício. Por exemplo, um cientista amigo nosso, inteligência privilegiada, blogueiro, há alguns anos me falou que não gosta de se exercitar, não gosta mesmo. Será que como cardiologista devo dizer que ele perderá a oportunidade de reduzir seu risco cardiovascular se não se exercitar? Onde está a evidência disso?

A verdade é que isto não está definitivamente demonstrado. A maioria das evidências se resume a estudos observacionais e a história está repleta de exemplos indicando que estudos observacionais possuem grande possibilidade de errarem quanto ao impacto de hábitos de vida. Nestes estudos, aparentes benefícios são normalmente mediados por fatores de confusão que se associam aos hábitos. Estudos observacionais demonstram que chocolate faz bem ao coração, que café e vinho reduzem mortalidade geral e cardiovascular, que uso de suplementos vitamínicos reduzem câncer e doença cardiovascular e que terapia de reposição hormonal reduz risco de doença cardiovascular. Nos dois últimos casos, temos ensaios clínicos que contradizem estas observações, mostrando que estes efeitos não são verdadeiros, haviam sido mediados por fatores de confusão. Nos três primeiros casos, permanece a grande dúvida.

Considerando o potencial para fatores de confusão, é muito possível que estudos randomizados venham a contradizer os observacionais. Foi exatamente o que aconteceu com a idéia de prescrição de exercício em pacientes com insuficiência cardíaca. Ao contrário da expectativa, o ensaio clínico HF-ACTION  não demonstrou benefício de programas de atividade física. 

Em prevenção primária, não há ensaio clínico randomizado avaliando se exercício reduz risco cardiovascular. Todos são estudos observacionais, repletos de fatores de confusão, pois quem se exercita é muito diferente do que aqueles que não se exercitam. É certo que o grupo que se exercita tem um perfil de saúde melhor do que os sedentários. Pode ser exatamente esse perfil que os faz (ou os permite) se exercitarem. E não o contrário. 

Vale salientar que os estudos observacionais utilizam de análise multivariada a fim de ajustar para estes fatores. Porém, sabe-se que sempre fica efeito de confusão residual. Esta solução estatística não é suficiente. Neste caso, seria essencial o método intervencionista randomizado, para anular os fatores de confusão. Quando randomizamos, os grupos tornam-se idênticos, não há mais confusão. Infelizmente, não há este desenho de estudo avaliando o impacto da atividade física em desfechos cardiovasculares. 

Portanto, não sabemos: exercício pode ser bom (como se espera), neutro ou ruim (inesperado, mas foi o caso da terapia de reposição hormonal; assim como da vitamina E aumentando risco de câncer de próstata).

No entanto, médicos ficam por aí superestimando o benefício destas medidas, tal como ouvi no rádio um dia desses: “se você se exercitar, reduzirá seu risco de infarto em 90%”. Puxa vida, nunca vi um tratamento que praticamente anule o risco.

US Prevention Task Force

Na semana passada, o US Prevention Task Force publicou as indicações sobre dieta e exercício para prevenção cardiovascular, definindo-as como grau de recomendação C. O Task Force utiliza o Sistema GRADE de recomendação, já comentado neste Blog. Só para lembrar, graus A e B recomendam a conduta, grau C é usado quando a conduta não é recomendada em geral, mas individualmente pode ser considerada, enquanto grau D é contra-indicação. Ou seja, o Task Force não contra-indica, porém chama atenção de que estas recomendações não são obrigatórias, podendo ser recomendadas a depender do caso.

Esse baixo nível de recomendação é justificado pela excelente revisão sistemática feita pelo Task Force: não existe ensaio clínico em exercício e, para desfechos clínicos, existe apenas um ensaio clínico em dieta saudável. Este é o Women’s Health Initiative, que randomizou 48.000 mulheres para aconselhamento intenso sobre dieta versus conduta padrão, não demonstrando tendência alguma a prevenção de desfechos cardiovasculares.

O restante dos ensaios clínicos avaliaram desfechos substitutos, como medida de colesterol, pressão arterial e adiposidade. A revisão demonstra que há melhora estatisticamente significante destes desfechos, porém de mínima magnitude, sem relevância clínica. Por exemplo, a redução do LDL-colesterol com medidas de hábitos de vida é da ordem de 5 mg/dl.

Neste contexto, aproveito para analisar o Lyon Diet Heart Study, um ensaio clínico randomizado que sugeriu ser a dieta do mediterrâneo capaz de prevenir reinfarto, com redução absoluta do risco de infarto de 16% (NNT = 6), um efeito impressionante, nunca alcançado por uma terapia farmacológica. Este é mais um exemplo da falta de poder estatístico fazendo com que o acaso promova resultados impressionantes em estudos pequenos. Este estudo tinha apenas 400 pacientes e nem mesmo cita o cálculo do poder estatístico. Além disso, este foi um estudo truncado, agravando ainda mais o risco (quase certo) deste inverossímil resultado ter sido obra do acaso. É um bom exemplo de um ensaio clínico cuja informação tem alta probabilidade de ser falsa.

Baseado nestes argumentos, o grau de recomendação C significa o seguinte: se for conveniente, recomende; do contrário, não encha o saco de seu paciente. 

Pessoalmente, eu faço exercício pois me é conveniente; se não fosse, eu não faria. Quanto à dieta, deve ser sugerido um padrão saudável, porém sem radicalismo ou sem a demonização de certos alimentos que fazer parte de nossa cultura do lazer. Acarajé, não devemos comer todo dia, até porque é muito calórica. Mas no domingo, não há problema. Se a pessoa tem colesterol elevado, deve usar estatina, isso sim. Parece óbvio o que estou falando, porém muitas vezes perdemos a perspectiva da evidência e sustentamos excessivamente nossa recomendação neste tipo de medida.

Que mal faria sermos politicamente corretos e enaltecermos (de forma falsa) o benefício dos hábitos de vida no consultório e na imprensa?

O Task Force traz esta reflexão:

Potential Harms: Harms may include the lost opportunity to provide other services with a greater health effect.

Em nome do politicamente correto, é comum a conduta de primeiro tentar medidas de hábitos de vida, em detrimento de terapias com eficácia comprovada. Ou seja, “se você ajustar os hábitos de vida, não será necessário o uso de remédio por enquanto (estatina, anti-hipertensivo).” Ora, seria trocar um tratamento cujo benefício clínico é largamente comprovado (e de grande magnitude em alguns casos), por outro cujo benefício clínico não está comprovado. E essa cultura prevalece no consciente coletivo, de forma que o paciente usualmente prefere tentar primeiro resolver o problema de forma mais natural. 

Natural é desenvolvermos doença cardiovascular na medida que a envelhecemos. Se não queremos esse natural, temos que usar medidas mais agressivas do ponto de vista preventivo, mesmo que soem como não anti-naturais. Se há condutas preventivas comprovadas, estas devem ser adotadas para quem precisa, e não ficar a mercê do politicamente correto.

Usualmente falo contra a medicalização da sociedade. Veja que nesse momento o discurso parece diferente. Tentar manter o mesmo discurso neste momento soaria como politicamente correto, mas o que importa é o benefício para o paciente. Quando a droga é benéfica, deve sim ser utilizada. 

Perda de Peso

Essa discussão pode ser ampliada para o problema da obesidade. Claro que é melhor não ser obeso e a recomendação de perda de peso deve ser feita nos consultórios médicos. No entanto, sabemos que as medidas dietéticas e farmacológicas para perda de peso são pouco eficazes (ensaios clínicos) e muito pouco efetivas (mundo real) em relação à magnitude da perda ponderal. Em crianças, educação alimentar pode remodelar definitivamente o biótipo da pessoa, ter o foco no peso é muito importante. Porém, são poucos os gordinhos que (sem cirurgia bariátrica, cujo impacto em desfechos clínico ainda precisa ser testado) conseguem se tornar definitivamente magros. Ou melhor, alguma dieta maluca até consegue isso temporariamente, porém a maioria volta ao seu estado natural tempos depois. 

Reconheço esse discurso como niilista, mas é assim mesmo. Essas pessoas passam a vida se martirizando, sentindo-se culpadas, inferiores. Os amigos e parentes passam a vida censurando essas pessoas. Obesidade não é bom. No entanto, não há demonstração clínica de que a perda de peso reduza eventos clínicos cardiovasculares.

Em outubro de 2012, resultados preliminares do ensaio clínico Look AHEAD foram anunciados na página do NIH, patrocinador do trabalho. Trata-se de uma ensaio clínico que randomizou 5.000 diabéticos obesos para programa intenso de dieta e exercício versus terapia padrão. Não houve redução de eventos cardiovasculares. Além disso, o impacto da perda de peso no controle do diabetes foi modesto.

Se fala tanto no problema epidemiológico da obesidade, porém a mortalidade cardiovascular está progressivamente diminuindo no Brasil e no mundo ocidental. Isto porque maior impacto está no controle do colesterol e da pressão arterial.

Observem bem, não estou defendendo a obesidade. A recomendação de perda de peso deve existir.  Porém deve existir na proporção da evidência que a suporta e não baseada na impressão visual ao ver uma pessoa acima do peso. Precisamos contextualizar o caso, quando se trata de uma pessoa que sempre foi acima do peso. Precisamos mudar o foco para qualidade de vida. E qualidade de vida depende de auto-estima. Portanto, se esta pessoa dormir bem (não tiver apnéia do sono), tiver colesterol controlado (com droga ou sem droga) e pressão normal, deixe ela ser feliz. Não diga “obesidade é uma doença”. Obesidade não é doença, é fator de risco. E como fator de risco é mediada por outros, que podem ser controlados. Se estas coisas estiverem bem, não precisamos demonizar o biotipo da pessoa.

O fato de uma fator ser associado a risco não é condição suficiente para que seu controle reduza o risco. Isso tem que ser demonstrado.

Medidas de hábitos de vida e perda de peso devem existir no diálogo com os pacientes, porém de forma inteligente e contextualizada.

Pensar no nível de evidência que suporta nossas recomendações pode trazer mais empatia ao diálogo com nossos pacientes. Temos quer ser mais enfáticos no controle do colesterol e da pressão arterial e na recomendação contra do tabagismo. Já nas recomendações sem comprovação de benefício, estas devem se basear mais na qualidade de vida que elas proporcionam. E se uma conduta traz qualidade de vida, isso depende muito do estilo e crença de nosso paciente.

No raciocínio medico, o politicamente correto serve de marketing pessoal. Um marketing medíocre.