domingo, 16 de outubro de 2011

Os Sete Princípios da Medicina Baseada em Evidências (Parte I)





Ao longo destes dois anos de Blog, 137 postagens, temos realizado análise de relevantes publicações científicas, utilizando conceitos de medicina baseada em evidências. Nesta postagem, descreverei os conceitos que devem nortear a formação de opinião a respeito de determinada evidência. Chamo isso dos Sete Princípios da Medicina Baseada em Evidências

Gosto de chamar de princípios, pois assim nos remetemos aos princípios humanos universais que devem (ou deveriam) nortear os indivíduos no comportamento social e pessoal. Por exemplo, ninguém discorda do princípio da honestidade. Ele simplesmente existe e em momento de decisão, idealmente deve nos influenciar. Assim deve funcionar com medicina, princípios devem nortear nossa decisão clínica baseada em evidências.

Ao contrários de princípios humanos que fazem parte do inconsciente coletivo e são intuitivos, os princípios médico-científicos são absorvidos pelo entendimento profundo do sistema biológico (sistema complexo, imprevisível) e da metodologia científica. Muitas vezes a falta de entendimento destes princípios fazem com que uma evidência científica seja encarada de forma inadaquada ou até mesmo a própria existência da medicina baseada em evidências seja interpretada de forma equivocada.

Mas porque sete princípios? Não sei, simplesmente ao organizar meu pensamento, vieram sete princípios mais importantes em minha mente. Se o número sete tem algum significado adicional, não sei. Uma rápida pesquisa no Google me lembrou que sete são as notas musicais, as cores do arco-iris, os dias da semana, os pecados capitais e ainda tem escrito que sete é o número da perfeição de acordo com a Bíblia. Interessante ...

Nesta postagem falaremos dos três primeiros princípios.

Princípio 1: O Nível de EvidênciaToda evidência deve passar por uma análise crítica, que indique qual o grau de veracidade e relevância da informação. A depender desta análise, chegamos à conclusão de que o nível de evidência é suficiente para (1) modificar nossa conduta, (2) apenas para gerar uma hipótese, ou (3) não serve para nada. Já ouvi algumas pessoas dizerem: “a maioria das evidências não é verdadeira, portanto não podemos fazer medicina baseada em evidências.” Percebam o equívoco. Medicina baseada em evidências existe exatamente para nos trazer ferramentas que resolvam esta questão, separando o joio do trigo, identificando dentre uma infinidade de publicações, quais as evidências modificadoras de conduta. A depender do objetivo do trabalho científico (avaliar eficácia de terapia, acurácia de método diagnóstico ou valor prognóstico de marcadores de risco), há diferentes aspectos a serem analisados no artigo científico, aspectos estes que procuramos descrever neste Blog. Médicos precisam desenvolver conhecimento metodológico para analisar evidências. Assim como treinamos exame clínico, precisamos treinar exame de evidências.

Assim, o termo medicina baseada em evidências na verdade quer dizer medicina baseada em evidências científicas de qualidade. Parece uma coisa óbvia, porém percebo que muitos esquecem deste princípio básico.

Princípio 2: A Hipótese Nula – Este é princípio se aplica a ciência em geral. Um fenômeno não deve ser considerado verdadeiro antes de sua demonstração. O conhecimento científico se constrói com base na demonstração da veracidade de um fenômeno. Desta forma, a premissa básica é a hipótese nula, que indica que o fenômeno não é verdadeiro. De posse desta premissa, o cientista realiza experimentos (estudos metodologicamente adequados) que se demonstrarem forte grau de evidência positiva, a hipótese nula é rejeitada e ficamos com a hipótese da existência do fenômeno (hipótese alternativa). 


Se formos refletir um pouco, perceberemos que é assim que pensamos no cotidiano. Por exemplo, a maioria não acredita em disco voador. Por que não acreditar? Porque simplesmente a hipótese nula é a premissa básica, ou seja, não existe disco voador. No dia em que alguém demonstrar um forte nível de evidência a este respeito, passaremos a acreditar. Muitos dizem que acreditam em horóscopo. Mas no fundo não acreditam, usam isso apenas como uma atividade lúdica. Digo que não acreditam pois a maioria não norteia as decisões críticas de sua vida baseada nessas coisas. na hora do vamos ver, não é ao horóscopo que as pessoas recorrem. Celular causa câncer de cérebro? A maioria das pessoas acredita que não, pois todo mundo está usando celular. Isto porque a hipótese nula deve prevalecer, até que se prove o contrário. 

Embora estes exemplos indiquem que intuitivamente norteamos nossas vidas pelo princípio da hipótese nula, paradoxalmente este princípio é violado com frequência em medicina. É a violação deste princípio que faz os médicos adotarem condutas sem evidências científica de eficácia ou segurança, o que pode prejudicar seus pacientes de diversas formas; ou prejudicar o sistema de saúde; ou distorcer a forma como o conhecimento científico deve ser acumulado. 


Com muita frequência, evidências subsequentes demonstram que aquela conduta não deveria ter sido adotada, pois não é benéfica e às vezes é até maléfica. Um grande exemplo foi a adoção da terapia de reposição hormonal na década de 90 para prevenção cardiovascular. Como não havia evidências definitivas (apenas de estudos observacionais), deveríamos ter ficado com a hipótese nula. Ensaios clínicos randomizados subsequentes indicaram exatamente o contrário, ou seja, esta terapia aumenta o risco cardiovascular. Assim ocorre com frequência quando a indústria farmacêutica convence médicos a prescreverem novas drogas baseadas apenas em evidências de desfechos substitutos. Os médicos prescrevem e depois a droga é suspensa do mercado, pois evidências subsequentes mostram que a terapia aumenta a incidência de desfechos clínicos indesejados. São tantos os exemplos, é só revisar um pouco nossas postagens.

Com procedimentos isto também é frequente. Um bom exemplo é o hábito (ou melhor, vício) de realizar angioplastia da artéria ocluída no infarto tardio. Para que abrir uma artéria que irriga um músculo já todo necrosado? Bem, isso virou hábito (ou melhor, vício), representando mais uma violação da hipótese nula. Anos depois, foi publicado o ensaio clínico OAT, desenhado para rejeitar a hipótese nula e demonstrar que a angioplastia seria benéfica. No entanto, o estudo OAT demonstrou que não há benefício deste procedimento. Porém os entusiastas continuam violando este princípio, pois ainda ouvimos o argumento de que o "OAT não é um estudo suficiente para rejeitar a hipótese de que a angioplastia é benéfica".

Percebem a inversão de valores? Na verdade, precisamos provar que algo é bom para que seja adotado, e não provar que é ruim para que não seja adotado. O ônus da prova está na existência do fenômeno.


Ouço também as pessoas afirmarem que o conhecimento médico muda muito rapidamente, e isto decorre da evolução científica. Hoje pensamos de um jeito, amanhã de outro. Em grande parte, estas mudanças decorrem do fato de que idéias pouco substanciadas são consideradas verdadeiras de forma precipitada. Estas podem ser posteriormente derrubadas por evidências. 

Princípio 3: O Paradigma do Para-quedas – este representa as exceções ao Princípio 2. Na vigência de plausibilidade extrema, devemos acreditar no fenômeno ou adotar uma conduta médica, independente de demonstração científica. Para entender o que é plausibilidade extrema, utilizamos o paradigma do para-quedas. Percebam que para-quedas representa uma conduta utilizada para reduzir a mortalidade de pessoas que pulam de uma avião. Neste caso é tão plausível que o para-quedas vai prevenir a morte, que não se realizou um ensaio clínico randomizado (para-quedas vs. placebo) para comparar o desfecho morte entre os dois grupos. Seria até anti-ético.

Em medicina, toracotomia em indivíduos baseado no tórax, drenagem de certos abcessos, marca-passo no bloqueio AV total com frequência cardíaca muito baixa, troca valvar em jovem com estenose aórtica crítica, sintomático. Estas são condutas corretamente adotadas sem ensaio clínico randomizado. 


Por outro lado, precisamos ter cuidado com a banalização deste paradigma. Percebo às vezes argumento a favor do uso de condutas, baseada em alguma plausibilidade. Não é isso, plausibilidade extrema é aquilo que se assemelha ao exemplo do para-quedas, algo que indubitavelmente deve ser feito. Algo que seria enti-ético deixar de fazer.

É um risco fazermos algo apenas beseado em plausibilidade menor que extrema. Estamos repletos de exemplos em medicina de que isto não dá muito certo. A terapia de reposição hormonal tinha uma certa plausibilidade de ser benéfica; antiarrítmicos que antes se acreditava prevenir morte súbita, depois demonstraram aumentar morte súbita; drogas inotrópicas positivas (vesnarrinone) são maléficas em pacientes com insuficiência cardíaca, apenas de parecer bom aumentar a contratilidade. E por aí vai, os exemplos são inúmeros.

Mas quando nos deparamos com plausibilidade extrema, aí não temos dúvida, devemos adotar a conduta. E esse julgamento que torna a medicina baseada em evidências interessante, pois cabe sempre ao médico dissernir em que situação ela está: plausibilidade extrema ou não?

Percebam que fica mais fácil decidir baseado em princípios do que baseado em emoção, interesses ou coisas do tipo. Na dúvida, devemos recorrer aos princípios e a conclusão parece vir naturalmente. Assim termos  norteado as postagens deste Blog.


Na postagem seguinte, apresentaremos os quatro demais princípios. Por enquanto, deixo a reflexão de que o conhecimento médico-científico deve ser construído por evidências de qualidade (Princípio 1), que sejam suficientes para rejeitar a hipótese nula (Princípio 2), exceto em situações de plausibilidade extrema (Princípio 3). 


Parece óbvio, não? Mas o problema é que o absurdo frequentemente prevalece sobre o óbvio.

7 comentários:

  1. AHAHA LUIS, ESTA ULTIMA FRASE FOI OTIMA!E PIOR, VERDADEIRA.
    MAS HÁ ALGUMAS COISAS QUE GOSTARIA DE COMENTAR. CONCORDANDO COM VOCE, O CONHECIMENTO CIENTIFICO NÃO MUDA RAPIDO NÃO, ACHO QUE MUDA MUUUITO LENTAMENTE, E NÃO TEM COMO SER DIFERENTE.POIS VEJA QUANTA DIFICULDADE DE SE PRODUZIR ESTUDOS QUE DIGAM ALGUMA COISA DE REALMENTE UTIL, ( NIVEL DE EVIDENCIA QUE MUDE ALGUMA CONDUTA). SÃO ESTUDOS QUE GERALMENTE DAO MUUITO TRABALHO , E TRABALHO SERIO. SÃO ESTUDOS DE PESSOAS QUE QUEREM REALMENTE INVESTIGAR ALGUMA COISA COM O CORAÇAO, METAFORICAMENTE FALANDO, ONDE HÁ QUE SE UNIR O ENTUSIASMO(EM THEOS- TER UM DEUS DENTRO DE SI) COM A CONDIÇAO DE POSSIBILIDADE ( NO CASO $),
    FALANDO EM CONDIÇAO DE POSSIBILIDADE NÃO SEI BEM SE CONCORDO COM A SUA COLOCAÇAO DE QUE OS PRONCIPIOS HUMANOS SÃO INTUITIVOS E FAZEM PARTE DO INCONSCIENTE COLETIVO.. CREIO QUE SÃO RACIONALIZAÇOES FEITAS A PARTIR DE OBSERVAÇAO DA CONVIVENCIA NO COLETIVO.
    VEJA, TODOS OS PRINCIPIOS ETICOS ESTABELECIDOS O FORAM COM A CLARA INTENÇAO DE POSSIBILITAR O CONVIVIO HUMANO UMA VEZ QUE INDIVIDUALMENTE O HOMEM É INCAPAZ DE SOBREVIVER. SENDO O ÚNICO ANIMAL QUE NASCE SEM A MENOR CONDIÇAO DE SE ALIMENTAR E SE MOVIMENTAR, CONTA COM O OUTRO DESDE SEMPRE. POR ISTO FORAM DESENVOLVIDOS CODIGOS DE CONVIVENCIA EM SOCIEDADE; TEM UM TEXTO MUITO INTERESSANTE DE KANT CHAMADO “IDEIA DE UMA HISTORIA UNIVERSAL SOB UM PONTO DE VISTA COSMOPOLITA” ( ACHO QUE É ESSE O NOME) QUE VALE A PENA LER.
    A GENTE PODE ATE DIZER QUE MOISES DESCEU DE LÁ ( NÃO O NOSSO COLEGA) COM OS MANDAMENTOS ( QUE FORAM DEZ, MAS OS PECADOS SÃO 7...) MAS MESMO QUE POSSA PARECER IINTUIÇAO, PODEMOS PERCEBER UM FIO DE LÓGICA QUE COSTURA TODOS ESTES PRINCIPIOS E “MANDAMENTOS”..BEM, ISTO É CLARO, APENAS PARA SUCITAR DISCUSSAO..
    O SEGUNDO MANDAMENTO, DIGO, PRINCIPIO, ME LEMBROU O POUCO QUE LÍ DE POPPER (KARL POPPER) E SEU PRINCIPIO DE FALSEABILIDADE. SO QUE AQUI É INVERTIDO, MAS O QUE VAI DAR NO MESMO. EU ACREDITO EM VIDA EM OUTRO LUGAR FORA DAQUI ( PUXA, SERA QUE SENDO APENAS UM PLANETA ENTRE MILHOES DE OUTROS , EM UM SISTEMA ENTRE MILHOES DE OUTROS, POR QUE ACHAR QUE SÓ NÓS EXISTIMOS COMO VIDA INTELIGENTE??) NA VERDADE ACHO QUE É O CONTRARIO , QUE DEVIAMOS VER MAIS DISCOS VOADORES POR AI, MAS ....TUDO BEM...ATE QUE ALGUEM PROVE ELES FICAM APENAS, ( AÍ SIM, ) NO NOSSO INCONSCIENTE COLETIVO.
    QUANTO AO TERCEIRO, O PPQ, ESTE SIM, É O QUE MAIS ME PARECE UM PONTO NEVRALGICO. ELE É A BRECHA. E POR ISTO É A FRONTEIRA QUE EXIGE MAIOR VIGILANCIA. É ONDE O RACIONALISMO ANCORA E DISPENSA O EMPIRISMO. COMO VOCE DIZ É ANTI ETICO PROPOR A ALGUEM SALTAR SEM PARAQUEDAS... MAS VEJA, O HOMEM NÃO FOI FEITO PARA VOAR. SE ELE CAI DE UMA CERTA ALTURA, ELE MORRE E ISTO NÃO PRECISA SER PROVADO. O PARA QUEDAS FOI UMA CONSTRUÇAO HUMANA...A QUESTAO É: COMO ESTABELECER TAL ANALOGIA? COMO TER CERTEZA DE QUE EM TAL SITUAÇAO, DETERMINADA MEDIDA SERA POTENCIALMENTE SALVADORA?
    EINSTEIN PROVOU SUA TEORIA (TR) MUITOS ANOS DEPOIS, AQUI MESMO PERTINHO DE NÓS.
    ELE FICOU TAO ABALADO QUANDO DESCOBRIU O FOTON QUE NÃO QUIS PROSSEGUIR NESTA LINHA POR CONTA DE SUAS CRENÇAS.
    O QUANTO UMA CRENÇA IMPEDDE UM HOMEM DE CAMINHAR EM DIREÇÃO À VERDADE?

    ABC
    NILA

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  2. Exatamente, ciência é uma maneira de pensar e não apenas um fetiche nerd. Precisamos aplicar o ceticismo em todas as alegações, caso contrário podemos correr o risco do auto-engano ou pior de nós enganarem

    Vale rever o "balloney detection kit" http://www.youtube.com/watch?v=eUB4j0n2UDU

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  3. Márcia Montalvão17 de outubro de 2011 15:17

    Acho que o grande motivador dessa discussão e das consequências dela advinda é que lidamos com um tipo de ciência que se pretende exata, mas construída a partir de premissas absolutamente probabilísticas. E concluir sobre certezas ou incertezas a partir de resultados probabilísticos é uma questão de convenção sobre grandezas e suas significâncias. Portanto, depende de pontos de vista humanos e inexatos. Somente 100% e 0% são certezas. O resto é fruto de convenção.
    Há um aforismo de um poeta brasileiro que personifica bem o drama do cientista, quando diz que "A metemática é o pensamento sem dor" e eu completaria: pois é exata e todo o resto são dúvidas. (acho que é de Quintana).
    Parabéns pelas idéias lúcidas e pela iniciativa do blog. Sou uma fã e divulgadora do site.
    Márcia Montalvão

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  4. Luisinho,

    Não há dúvidas que, sendo a medicina uma ciência, nós devamos nos pautar por condutas fundamentadas em evidências derivadas de experimentos que provaram sua eficácia/efetividade/segurança. Sempre que estas existirem e forem de qualidade, ótimo.
    Entretanto, lamentavelmente não é possível agir APENAS em cima dessas evidências, pois:
    1. Nem sempre elas existem (a falta de evidência de benefício não é evidência de ausência), seja porque não interessa testar (não dá lucro), seja porque o período para provar sua eficácia é muito longo e sai caro estudar.

    ou,

    2. Ela pode não se aplicar ao meu paciente (renal crônico, diabético de difícil controle, com hepatopatia leve/moderada, idoso, com passado de AVC, etc, apenas para selecionar os principais critérios de exclusão dos trials "modernos").

    Pra complicar ainda mais, como vc mesmo e outros colegas comentaram aqui no blog, a ciência caminha a passos lentos e, em algumas situações, mesmo que a plausibilidade biológica não seja tão extrema como você propõe, acho que com base em uma boa evidência inicial favorável, podemos sim oferecer ao nosso paciente o que em Direito se convencionou chamar de "Antecipação de tutela", ou seja, dar o benefício mesmo antes de provar definitivamente que ele exista.

    Abraços a todos.

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  5. Cadê a parte 2? tem que colocar antes da prova!!!! hehhe

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  6. Embora, tenha tido em meu currículo em minha formação pautas básicas na área médica , a complexidade , gera a certeza quem nem tudo é absoluto da fato , mas é muito interessante saber o que um médico pensa e que nos traga seus valores e princípios mesmo que seja defendido em teses acadêmicas.

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