sábado, 10 de agosto de 2019

Maconha Baseada em Evidências


Está gerada a controvérsia. Segundo Thomas Kuhn, filósofo da ciência, controvérsias são um ótimo meio de explorar a natureza das coisas. A controvérsia que me refiro foi gerada pela atitude da ANVISA de colocar em consulta pública a liberação do registro de medicamentos a base de cannabis. Em reação, um ministro do atual governo criticou a iniciativa como um “primeiro passo para legalizar a maconha no Brasil”. Respondeu o diretor da ANVISA que isso nada tem a ver com uso recreativo, que o intuito é “aumentar acesso a medicamentos a base de cannabis” e que “não há nenhum tipo de risco do uso de Cannabis medicinal". 

Merece discussão, pois ao denominar cannabis de “medicamento” o diretor gera a conotação de eficácia e ao falar em “nenhum risco” surge uma conotação de segurança.

Portanto, cabe-nos questionar, há comprovação científica para eficácia e segurança da maconha nas inúmeras indicações propostas?

Prescrever uma substância é um ato profissional, que deve ser respaldado na comprovação de qualidade do produto. A qualidade de uma droga é sua eficácia. Já o uso recreativo é opção de cada um, não é um ato médico, requerendo menor grau de respaldo da eficácia. 

Eu posso optar por fazer uma caminhada diária pela orla, ao lado de amigos, e esse agradável hábito não precisa ser precedido pela comprovação de benefício clínico. Já a prescrição de uma programa de exercício com fins de reabilitação clínica necessita de comprovação.

Portanto, embora o uso medicinal pareça ser algo mais restritivo (menos preocupante socialmente) do que a liberação do uso recreativo, o primeiro requer maior nível de evidência. O uso medicinal tem maior ônus da prova do que o uso recreativo. Esse pensamento não parece ser considerado pelo diretor que argumenta que uso recreativo "é um problema policial", e banaliza o uso medicinal como se esse fosse plenamente justificado por ser simplesmente chamado de medicinal. Parece-me faltar uma “polícia científica em seu pensamento.

Precisamos analisar a probabilidade científica do cannabis ser eficaz. Sabemos que isso depende das plausibilidade biológica que determina a probabilidade pré-teste da hipótese e das evidências científica que comprovam a ideia (ensaios clínicos randomizados). 

Primeiro vamos à plausibilidade. Em minha última postagem comentei da pequena plausibilidade  biológica da acupuntura em melhorar angina do peito através da inserção de agulhas em local remoto ao coração. Cannabis é diferente disso, há uma evidente plausibilidade biológica para sua eficácia.

A plausibilidade está na existência de receptores canabinoides que servem para serem estimulados por endocanabinoides que nosso organismo produz. Portanto, ao administrar cannabis estamos estimulando um sistema fisiológico existente. É a administração de uma substância cuja natureza é feita para reagir a ela. 

No entanto, plausibilidade não garante eficácia. Plausibilidade apenas gera hipótese de eficácia. Sendo assim, o diretor não pode confiar nos receptores canabinoides, precisa de evidências para respaldar seu argumento de eficácia. 

Sendo assim, fui à pesquisa. Teria que ser uma extensa pesquisa, pois as indicações do cannabis são inúmeras, a exemplo de esquizofrenia, dor neuropática, doença de chron, colite ulcerativa, epilepsia, demência, náusea durante quimioterapia, fibromilagia, artrite reumatóide, esclerose múltipla, Síndrome de Tourette. Achei que seria um esforço hercúleo analisar cada uma dessas indicações. No entanto, começou a ficar fácil quando pesquisando revisões sistemáticas na Cochrane percebi que as conclusões eram sempre as mesmas. 

Esquizofrenia: Results are limited and inconclusive due to the small number and size of randomised controlled trials available and quality of data reporting within these trials.

Doença de Chron: The effects of cannabis and cannabis oil on Crohn's disease are uncertain. Thus no firm conclusions regarding the efficacy and safety of cannabis and cannabis oil in adults with active Crohn's disease can be drawn. 

Colite Ulcerativa: The effects of cannabis and cannabidiol on UC are uncertain, thus no firm conclusions regarding the efficacy and safety of cannabis or cannabidiol in adults with active UC can be drawn.

Dor Neuropática: The potential benefits of cannabis-based medicine (herbal cannabis, plant-derived or synthetic THC, THC/CBD oromucosal spray) in chronic neuropathic pain might be outweighed by their potential harms. The quality of evidence for pain relief outcomes reflects the exclusion of participants with a history of substance abuse and other significant comorbidities from the studies, together with their small sample sizes.

Epilepsia: No reliable conclusions can be drawn at present regarding the efficacy of cannabinoids as a treatment for epilepsy.

Demência: This review finds no evidence that cannabinoids are effective in the improvement of disturbed behaviour in dementia or in the treatment of other symptoms of dementia.

Náusea por Quimioterapia: Methodological limitations of the trials limit our conclusions and further research reflecting current chemotherapy regimens.

Fibromialgia: We found no convincing, unbiased, high quality evidence suggesting that nabilone is of value in treating people with fibromyalgia.

Artrite Reumatóide: There is currently weak evidence that cannabis are all superior to placebo in reducing pain in patients with RA.

Esclerose Múltipla: The absolute and comparative efficacy and tolerability of pharmacotherapies to treat ataxia in MS are poorly documented and no recommendations can be made to guide prescribing. 

Síndrome de Tourette: Not enough evidence to support the use of cannabinoids in treating tics and obsessive compulsive behaviour in people with Tourette's syndrome.



E quanto à segurança mencionada pelo diretor? Esse link mostra uma revisão canadense, que menciona 11 revisões sistemática sobre o assunto, sendo consistente a comprovação de que existem  eventos adversos. Afinal, a existência do preço (consequências não intencionais) é sempre uma garantia de qualquer conduta, enquanto o retorno (benefício) é uma possibilidade. Todo investimento é garantia de custo e possibilidade de ganho. Este pensamento está no cerne da filosófica por traz da economia clínica.

Em resumo, "Compared to placebo, medical cannabinoids cause multiple different adverse events in patients, from visual disturbance or hypotension (1 in 3-10) to hallucination or paranoia (1 in 20). Stopping due to adverse effects occurs in 1 in every 8-20 patients. Regardless of the type of medical cannabinoid used, adverse events are common and likely underestimated."

Eventos adversos não tornam o uso medicinal, nem mesmo recreativo, uma contra-indicação, pois tudo na vida tem seu preço. No entanto, não está de acordo com evidências científicas dizer que “não há nenhum tipo de risco do uso de Cannabis medicinal".

Estamos assim em uma situação inusitada. A autoridade máxima da autarquia que serve de filtro para a liberação de medicamentos parece cometer equívocos científicos. Dado o benefício da dúvida, talvez o diretor tenha cometidos esses equívocos porque estava irritado com as colocações do tal ministro. Acho que Thomas Kuhn diria que no Brasil moderno as controvérsias tomam um formato anti-científico, pouco construtivas. Parecem mais brigas do que controvérsias. 

Mas voltando ao tema, como podemos falar em liberação de algo para fins medicinais, sem que o efeito medicinal seja comprovado? Como podemos fazer uma consulta ao público de algo sem evidências científicas? 

O contexto da consulta ao público se justificaria se houvesse eficácia comprovada, a qual precisasse ser ponderada à luz das consequências não intencionais da liberação. Seria como decisão compartilhada em medicina. Não há sentido em discutir com um paciente adotar versus não adotar uma conduta terapêutica que não tenha comprovação. Primeiro algo precisa ser validado como conduta, para depois haver a ponderação da recomendação com base em valores e preferências do paciente (na decisão compartilhada) ou da sociedade (na consulta pública).

Acho totalmente válido discutir legalização da maconha recreacional. Mas não temos base para discutir maconha medicinal. Medicina é profissão.

Isso tudo dá razão à provocação do ministro de que "estão querendo legalizar a maconha no Brasil". Pois se não há base para considerar cannabis um medicamento, sua liberação está sendo baseada em fantasia. E fantasia tem um cunho muito mais recreativo do que medicinal. 

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Videocast sobre o Tema:















13 comentários:

  1. Caro amigo Luis,

    - "Vamos abria a Porta da Esperança? (Sílvio Santos)

    A humanidade é fascinada por encontrar meios de utilizar alucinógenos como psicofármacos. Veja:

    https://www.psychologytoday.com/intl/blog/all-about-addiction/201812/ayahuasca-addiction-thats-trip (Ayahuasca contra o vício)

    https://dutchreview.com/culture/stuff/scientists-in-the-netherlands-are-microdosing-psilocybin/ (cogumelos em microdose)

    https://maps.org/research/mdma (Êstase em psicoterapia)

    Temos agora o boom da cannabis, várias universidades:

    https://www.thegrowthop.com/cannabis-news/heres-every-cannabis-college-course-you-can-take-in-u-s-and-canada

    Entretanto sói acontecer que os estudos sejam eivados de conflitos de interesse e limitados a grupos clínicos específicos (condições em que a mensuração de resultados é difícil ou há poucas alternativas terapêuticas). É algo assim parecido com o que ocorreu com a FOSFOETANOLAMINA - esperança última para múltiplos pacientes com câncer.

    Vamos lembrar que nesse caso até a ANVISA se posicionou contrária ao uso da substância, mas mesmo assim o Judiciário e o Congresso Brasileiro emitiram normas que efetivamente compeliram a USP a entregar cápsulas por algum tempo aos pacientes que persistiam em abrir a Caixa de Pandora. Bem - ANVISA ou não - a Fosfoetenolamina ainda pode ser comercializada, como "nutriente", em inúmeros links como:

    https://fosfonline.com/?gclid=Cj0KCQjw-b7qBRDPARIsADVbUbUqBOWcTgq0B4xq0KA1mOY1DlqI-WoQFL-__DzmTwibleItOq2TUlsaAk38EALw_wcB

    Não há lugar na Atenção à Saúde Baseada em Evidências para nenhum dos produtos supracitados. Quem os consumir, que não se valha deste tipo de pretexto.
    Sua revisão sobre a cannabis demonstra claramente isto.

    - "Quis custodiat ispops custodes", Quem vigiará os vigias? dizia o poeta Romano Juvenal?

    https://www.youtube.com/watch?v=C8Q9kthDxug

    A resposta é simples: se a ANVISA não vigia, a sociedade deve vigiar. Se o público em geral não pode vigiar, alguma organização civil deve assumir o papel.

    Ou então vamos cair na realidade polêmica do "Acredite se Quiser" - "Believe it or not, by Ripley", um intererssante programa de minha infância cujo website indico para terminar:

    https://www.ripleys.com


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  2. Professor, excelente postagem, parabéns!
    Só fiquei curioso em saber quais foram os artigos em que o senhor retirou as conclusões da eficácia da cannabis sobre as doenças. O senhor poderia disponibilizá-los?
    Grato!

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  3. Luis indicou a fonte (Cochrane) e característica de publicação (revisão sistemática). O termo para completar a busca sabemos: "cannabis". Creio seja super indicado não disponibilizar, já que grande valor do Blog é justamente ensinar a pescar, não é dar peixes.

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  4. Texto infeliz.

    Devolvo a seguinte pergunta? Se a revisão indica que a comunidade científica acredita na plausibilidade terapêutica dos canabinoides, por que proibir?
    Devemos criminalizar homeopatia e mandar pacientes buscar alternativas sem superioridade ao placebo no mercado ilegal?

    Ainda assim, existem trials com resultados positivos e o status proposto pela Cochrane na maioria dos quadros é 'inconclusivo'. Ainda é uma literatura em desenvolvimento, com muita variação metodológica.
    Pesam bastante os casos anedóticos de epilepsia refratária com resposta imediata à aplicação. Ainda que não tenhamos total domínio do campo, esses pacientes merecem acessos. São crianças com múltiplas convulsões diárias que respondem a CBD.

    O status legal atual dificulta o trabalho de pesquisadores, além de limitar a autonomia de pacientes, que adquirem drogas por vias ilegais ou pagam fortunas em importação. Consideremos ainda o burden baixo de liberar a droga: isso é ponto comum entre epidemiologistas. Letalidade zero independente de níveis séricos (ao contrário de alcool, cocaína ou até cafeína) e não causa dependência química severa. É feito grande alarde em torno dos casos de psicose em vulnerávels, mas é ignorância matemática. Na ponta do lápis, o a prevalência mal seria alterada.

    A proibição tem raízes históricas no protecionismo ao algodão americano na competição têxtil contra o cânhamo e na discriminação cultural de africanos, indianos e (posteriormente) latino-americanos que faziam uso. O irônico é que a maior parte dos estados americanos têm a droga com status liberado, assim como Israel, Holanda, Canadá e outros.

    Nós, países que importamos a política "War on Drugs" de Nixon, permanecemos sofrendo com ~60.000 homicidios/ano relacionados a esse comércio ilegal.

    Atenciosamente,
    Felipe

    PS: tenhos fortes conflitos de interesse, pois já perdi amigos nessa história. O último, Flávio, foi meu professor de artes marciais na infância (irmão de meu mestre) e morreu ano passado com um tiro nas costas dado por narcotraficantes. Ele atuava como segurança de um vereador na última campanha em Itabuna-BA.

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  5. Em tempo, a principal aplicação de canabinoides é para tratamento de dor crônica (94% das receitas no Colorado). Para isso, a revisão da força-tarefa da NASEM indica que é tão eficiente/eficaz quanto alternativas.

    Possivelmente, substituirão opioides, drogas de alto potencial aditivo e letal. Opioides representam (2018) um mercado de USD25,400,000,000.00

    National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. National Academies Press: Washington, DC, 2017
    Kondrad E., Reid A. (2013). Colorado family physicians’ attitudes toward medical marijuana. J. Am. Board. Fam. Med. 26 52–60. 10.3122/jabfm.2013.01.120089
    https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/opioids-market

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  6. Prof. Luis, seu artigo está tão em sintonia com o que escreveu o Helio Schwartsman em "Maconha não é remédio" na Folha de São Paulo que parece ser praticamente um preâmbulo (https://www1.folha.uol.com.br/colunas/helioschwartsman/2019/08/maconha-nao-e-remedio.shtml). Bons textos! Abraço!

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  7. Parabens pelo belo texto professor. Lancou luz num assunto que em geral nao e tratado de forma adequada, em razao ou da falta de esclarecimento cientifico, ou do excesso de vies ideologico politico-partidario.

    Numa dos compartilhamentos que fiz, tive uma discussao muito produtiva com alguns amigos em relacao a esse assunto. Da forma que eu acredito, com troca de informacoes e conhecimento honesto, enriquece-mo-nos e tornamos nossa vida mais bela.

    O senhor lancou luz sobre um assunto que ainda carece de maiores e mais profundos debates relacionados da forma que deve ser: com esclarecimento e uso das melhores evidencias disponiveis sobre o assunto.

    Joao Ricardo Pinto Lopes

    Obs: desculpem-me pela ausencia de assentos no texto. O teclado que ora utilizo esta com algum problema, o que me impossibilita de utilizar assentos.

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  8. Não é verdade que não existe evidências para o uso do canabidiol para epilepsia refratária.

    Vou disponibilizar dois ensaios clínicos randomizados e multicêntricos publicados na New England.
    Eu me encontro semanalmente com crianças e suas mães que encontraram a remissão de até 30 crises diárias após a introdução do canabidiol.

    Receio que a revisão Cochranelibrary esteja desatualizada, vez que o artigo que encontrei foi publicado em 2014.

    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1714631
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611618

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    Respostas
    1. Obrigado Ivã. São trabalhos importantes de serem lembrados. Comentamos sobre veracidade e relevância destes trabalhos no vídeo que fica abaixo do texto desta postagem.

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