O Avesso do Avesso

O tipo de evidência científica mais discutido no meio médico é aquele que diz respeito a eficácia terapêutica. Porém precisamos ficar atentos a qualquer tipo de evidência científica e neste aspecto incluo artigos que abordam acurácia diagnóstica ou valor prognóstico de métodos complementares. Critérios para análise critica destes tipos de trabalhos são menos discutidos e por isso erros metodológicos passam desapercebidos por revisores de importantes revistas. Recentemente foi publicada no JAMA uma revisão sistemática demonstrando que a maioria dos artigos sobre valor prognóstico de biomarcadores cardiovasculares não utilizou a metodologia científica adequada.

Um exemplo recente de artigo sobre acurácia diagnóstica me chamou atenção. Em fevereiro, foi publicado o artigo intitulado The Absence of Coronary Calcification Does Not Exclude Obstructive Coronary Artery Disease or the Need for Revascularization in Patients Referred for Conventional Coronary Angiography no Journal of the American College of Cardiology, a mais importante revista cardiológica ao lado no Circulation. Este estudo avaliou a acurácia do escore de cálcio coronário no diagnóstico da doença coronária obstrutiva. Sabemos que a especificidade e conseqüentemente o valor preditivo positivo do escore de cálcio coronário são ruins, ou seja, calcificação não indica necessariamente doença aterosclerótica obstrutiva. Por outro lado, ausência de calcificação oferece um excelente valor preditivo negativo em população com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária. De acordo com uma recente meta-análise, o valor preditivo negativo é 93% neste tipo de paciente. No entanto, o artigo mencionado demonstrou um valor preditivo negativo muito abaixo do esperado, 68%. Isso causou espanto entre os especialistas, incluindo Dra. Rita Redberg, que escreveu no Editorial do JACC: A paper in this issue of the Journal presents astarkly contrasting picture [em relação à literatura prévia].

No entanto, é fácil explicar a razão de tão ruim valor preditivo negativo. Observem a seguinte frase do resultado e tentem identificar o erro metodológico: The overall sensitivity for CS zero to predict the absence of lesions by CCA on individual participants was 45%, specificity was 91%, negative predictive value was 68%, and positive predictive value was 81%.

Sensibidade da ausência de cálcio para identificar ausência de doença? Isso é o avesso do avesso. Para o cálculo da sensibilidade se deve usar o teste positivo. Ao usar escore de cálcio zero para calcular sensibilidade, eles estão definindo escore de cálcio zero como teste positivo. Mas o que é um teste positivo? É o resultado que sugere doença, claro. Então o teste positivo deve ser a presença de calcificação e não ausência de calcificação. Ao definir incorretamente, tudo ficou pelo avesso. O mesmo se aplica para a especificidade e os valores preditivos.

Se a definição usada fosse a correta, como fizeram todos os estudos prévios, o valor preditivo negativo seria 81% e não 68%. Muito diferente. Vale salientar que o valor preditivo negativo de 81% ainda é inferior ao 93% reportado na meta-análise. Isto porque 0 trabalho avalia pacientes que tinham indicação de cateterismo cardíaco, ou seja, pacientes com alta probabilidade pré-teste.

Interessante notar que o valor preditivo negativo calculado da maneira correta é idêntico ao relatado no artigo do NEJM que avaliou nos mesmos pacientes a acurácia da angiotomografia (81%). Ou seja, quando negativo o valor preditivo do escore de cálcio tem o mesmo valor do que a angiotomografia.

Assim como evidências sobre tratamento, devemos ficar atentos para a metodologia de estudos sobre diagnóstico e prognóstico, pois estas também são sujeitas a viéses que podem nos levar ao avesso da conclusão correta.