sexta-feira, 30 de abril de 2010

Escores de Risco por Júlio Braga

Não há dúvidas que a utilização de escores de risco é melhor para prever eventos que a estimativa clínica. Dados similares a este já haviam sido publicados (p.ex. Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007; 28:1072–1078). Entretanto, e para esclarecer os comentários que fiz com Luis Claudio: eu disse nós não temos escores FACILMENTE disponíveis. Afinal por que os médicos usam rapidamente escores como Killip no IAM a classificação de Angina Instável de Braunwald, as Classes Funcionais de IC, etc. Eu creio que porque são FACILMENTE aplicáveis.
Em uma UCO que trabalhei com Luis Cláudio tínhamos o TIMI Risk Score automaticamente preenchido pelo programa de computador após o médico preencher a história clínica. Porém o programa e este recurso foram substituídos por um “Prontuário Informatizado”, que não tinha o mesmo recurso. Para aplicarmos o TIMI que é o mais simples, não necessariamente o melhor, em uma UTI realmente é preciso “convencer” os plantonistas. E para aplicarmos o GRACE ou o PURSUIT? Creio que os sistemas de informática médica poderiam facilitar esta aplicação se não fossem ferramentas voltadas basicamente para as áreas financeiras. E para facilitar a aplicabilidade, estes escores poderiam ser disponibilizados pelos autores dos trabalhos como programas de computador para baixarmos para computadors, smartphones, etc.
Agora outra questão: a melhor estimativa de prognóstico vai ajudar a cuidar melhor de meus pacientes? A informação geral de que os pacientes mais graves são os que mais se beneficiam de estratégias invasivas nem sempre se aplica. Por exemplo, Influence of Renal Function on the Effects of Early Revascularization in Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Circulation 2009; 120:851-858). Creio que ainda falta a evidência de que a aplicação dos melhores escores levem a melhores desfechos. Creio que, embora a estimativa de risco seja melhor com “Escores” isto não necessariamente descarta a importância do julgamento clinico que em um excelente trabalho do brasileiro Whady Hueb et col. (Clinical Judgment and Treatment Options in Stable Multivessel Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol 2006;48: 948–53) foi eficaz em cuidar melhor dos pacientes.
Resumindo, escores de risco são melhores para prever desfechos, mas ainda são difíceis de achar, de aplicar e há dúvidas se são melhores do que o julgamento clinico para definir condutas e beneficiar nossos pacientes. Mas tentarei “convencer” os plantonistas a usar o TIMI Risk...

2 comentários:

  1. Os escores equivalem a um aprimoramento da impressão clínica, ou seja, uma computação mais sistematizada e ponderada das variáveis clínicas. Ao precisar calcular um escore tipo GRACE, o médico se obriga a avaliar cada preditor e este processo o faz conhecer melhor seu paciente. Por isso não gosto de calculadoras automáticas, o processo é importante. Vale a pena gastar 2 minutos com isso.

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  2. Ricardo Barberino6 de maio de 2010 19:29

    Modelos Prognósticos são mais calibrados que a predição clínica. No entanto, a capacidade de predizer os pacientes mais graves num extremo (risco altíssimo) e menos grave (risco mínimo) em outro são melhores com o julgamento clínico isolado, sem necessitar de escores. Pacientes com ICO aguda, às vezes, tem características que já definem uma conduta mais invasiva. Os pacientes intermediários devem ser melhor classificados com os escores, ou seja, é EFICAZ. Acredito que preencher as variáveis de determinado modelo prognóstico sirva para a reflexão do médico. Resta convencê-los e tornar o escore EFICIENTE.

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