quinta-feira, 16 de junho de 2011

STICH Trial: Um Estudo Negativo (por Anis Rassi Jr)

O STICH trial foi comentado neste Blog como um estudo negativo, ou seja, indica que cirurgia de revascularização não traz benefício além do tratamento clínico em pacientes com miocardiopatia isquêmica.
Percebe-se ao longo do estudo uma tendência a não aceitar plenamente sua negatividade. Isso fica demonstrado na dúbia conclusão do autor:

In this randomized trial, there was no significant difference between medical therapy alone and medical therapy plus CABG with respect to the primary end point of death from any cause. Patients assigned to CABG, as compared with those assigned to medical therapy alone, had lower rates of death from cardiovascular causes and of death from any cause or hospitalization for cardiovascular causes.

As colocações informais do autor vão ainda mais longe na valorização de análises secundários, em detrimento da análise primária, colocando o estudo como pró-cirúrgico: 

No trial is “negative” if patients and physicians win by having access to truly new data to inform complex decision making. The totality of the information — i.e., the adjusted analyses of the as-randomized (intention-to-treat population) for the all-cause mortality endpoint, the unadjusted and adjusted analyses of the important secondary endpoints, and the treatment-received and per-protocol analyses of all the endpoints — clearly supports the clinical efficacy of CABG plus medical therapy over that of medical therapy alone. My fellow investigators and I hypothesized that CABG plus medical therapy would reduce unadjusted all-cause mortality by 25%; instead, the hazard ratio in the CABG group was 0.86 (relative risk reduction, 14%; P=0.12). So from a purely statistical perspective, our finding did not prove our hypothesis; what we may infer clinically from the data is a different thing.

Em resposta, Anis Rassi Jr enviou a correspondência abaixo ao New England Journal of Medicine, nos cedida pelo autor para postagem neste Blog. Um bom exemplo de interpretação correta de evidências científicas:

Findings of the STICH Trial do not support preferential indication of CABG above medical therapy alone for patients with left ventricular dysfunction. All-cause mortality (primary outcome) did not differ between treatment groups. The decrease in cardiovascular mortality (secondary outcome) was marginal (p=0.05), unadjusted for multiple outcome comparisons, and clinically irrelevant since overall mortality was unaffected. Death from any cause or hospitalization for cardiovascular causes (another major secondary outcome), although lower in the CABG group, was not prespecified and was newly introduced in the published report.

Also, whether subsequent CABG was counted as a hospitalization event is not clear, but doing so could have biased the results against the medically-treated group. Finally, there is no justifiable reason for secondary as-treated and per-protocol analyses, particularly when treatment crossovers of up to 20% were anticipated and included in the sample size and power calculations (2). With recent evidence that in different subgroups of patients with chronic CAD, surgical or percutaneous coronary revascularization is not superior to optimal medical therapy (1,3,4) a randomized trial of left main disease is now justified.

3 comentários:

  1. Nestor Oliveira Neto16 de junho de 2011 18:28

    Já tivemos a satisfação de ler análise com conclusões semelhantes neste blog, ainda bem.
    Diria que o autor do artigo agora está encrencado, já que terá que responder a "letter" de Dr. Anis Rassi Jr.
    Interessante como distorcem as conclusões, "pescando" somente aquilo que interessa.
    Talvez por isso, pelo menos em parte, na Medicina as verdades sejam temporárias e os paradigmas caiam com frequência. Sempre foi ensinado "a cirurgia beneficia o paciente triarterial, particularmente com disfunção ventricular". E agora?

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  2. Adoro os comentários do Anis Rassi Jr. Muito Bom! Este estudo me lembrou uaná proposição sobre uso de pataqüeras e redução de mortalidade após saltos de avião!
    Luiz Flavio Andrade Prado - Hospital primavera - Aracaju/SE

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  3. Perfeita a colocação do Dr Rassi. Sempre me perguntei se fizessem um trabalho com lesão de tronco atualmente iria realmente haver diferença entre o tratamento clínico e cirúrgico. Muitos falam que a indicação de operar tronco veio do CASS mas isto não é verdade. Lesão de tronco acima de 70% inclusive foi critério de exclusão do CASS, baseado em estudos ainda mais antigos (final da década de 60, começo da década de 70) que revelavam diminuição de mortalidade neste cenário. Um subestudo do cass então mostrou que nos pctes com lesão de tronco entre 60 e 70% havia beneficício de revascularizar. Lembrando que nesta época não havia nem estatina nem ieca e que boa parte dos pctes não usava aas!!!!! Que diabos de tratamento clínico é este?

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