sexta-feira, 29 de junho de 2018

O Escândalo do Mediterrâneo e a Mito das Dietas


Os autores do PREDIMED Trial acabam de fazer uma retratação (retraction) referente à publicação original do trabalho em 2013 no New England Journal of Medicine. Na retratação os autores reconhecem violações no processo de randomização e retiram o artigo (withdraw).

O PREDIMED testou a eficácia da dieta do mediterrâneo (rica em azeite de oliva, avelãs, nozes, amêndoas, peixe, frutas, vegetais), tendo como grupo controle a recomendação de uma dieta saudável (evitar excesso de gordura saturada e incentivo para frutas e vegetais). O estudo concluiu que a dieta do mediterrâneo reduzia o risco de eventos cardiovasculares de forma expressiva (redução relativa do risco de 30%).

Naquela época, publicamos neste Blog nossa análise crítica do PREDIMED, apontando alto risco de viés de desempenho e “imprecisão tendenciosa”, induzida pela interrupção precoce baseada em resultado positivo (truncamento), em momento de poucos desfechos. 

Ademais, nos parecia inverossímil a magnitude do tamanho do efeito das nozes com azeite de oliva: 30% de redução relativa de risco, equivalente a estratégias farmacológicas ou invasivas de prevenção cardiovascular. 

Em paralelo ao nosso post, submetemos a crítica como Carta ao Editor do NEJM, porém nossa correspondência foi rejeitada em 2013.

As raras críticas ao estudo passaram despercebidas frente ao entusiasmante resultado e a dieta do mediterrâneo passou a ser cortejada. Quanto a mim, passei a usar o PREDIMED em aulas como exemplo de estudo com baixo valor preditivo positivo.

Cinco anos depois, somos surpreendidos com esta retratação e retirada bombástica.

Mais surpreendente, no entanto, foi o NEJM aceitar a republicação de uma nova versão do trabalho, após suposta exclusão dos pacientes não randomizados. Versão esta que mantém o mesmo resultado inverossímil e os mesmos problemas apontados por nós em época que não tínhamos ideia das grosseiras violações na randomização. 

O risco é que a nova versão do PREDIMED (publicada no mesmo dia que a versão antiga foi retirada) seja vista como uma confirmação dos resultados positivos. Fica claro que precisamos aprofundar essa discussão. Enviei novamente uma carta ao editor do NEJM, intitulada “still, too good to be true”, que está em processo de análise. 

Esta postagem pretende contar a interessante história de investigação estatística que descobriu a farsa do PREDIMED, discutir porque o resultado do PREDIMED é inverossímil, e porque tendemos a acreditar religiosamente em grandes benefícios do estilo alimentar.

O Detetive Estatístico

Tudo surgiu quando o compulsivo estatístico Carlisle avaliou 5.000 trabalhos randomizados e procurou por diferenças estatisticamente significantes entre dois grupos de alocação, publicando sua análise no Anaesthesia

Nas revistas modernas não mais se expõe na Tabela 1 o valor de P da comparação de características entre grupos de pacientes alocados randomicamente. Isto porque não há sentido estatístico no valor de P, pois sendo uma alocação aleatória, qualquer diferença entre os dois grupos se deveria ao acaso. Portanto, espera-se que todos os valores de P sejam próximos a 1.0, principalmente em um grande estudo de 7.500 pacientes como é o caso do PREDIMED.

A presença de alguma diferença muito significativa sugere que houve violação da randomização. O autor do estudo encontrou valor de P muito significativo em 11 artigos do NEJM. Destes, todos os trabalhos conseguiram se justificar (erro de digitação ou erro da análise de Carlisle), exceto o PREDIMED. Foi então que seus autores reconheceram que houve problema de randomização: foram incluídos na dieta do mediterrâneo 425 indivíduos simplesmente por morarem na mesma casa de pacientes randomizados e 467 outros pacientes foram alocados de acordo com centro pesquisador e não individualmente randomizados.

A gravidade desse erro quebra a confiabilidade do estudo, e aumenta o potencial impacto de vieses subliminares como os que havíamos levantado há 5 anos. Se já não dava para confiar, agora então fica muito mais questionável. Mesmo assim, os autores foram presenteados com a oportunidade de republicar o estudo após exclusão destes pacientes, mantendo o mesmo resultado positivo, na mesma inverossímil magnitude.


Por que o PREDIMED é Inverossímil

Enquanto estudos observacionais mostram animadores resultados de hábitos de vida na promoção da saúde, quando devidamente testados em estudos intervencionistas randomizados, o impacto de hábitos supostamente saudáveis torna-se inexistente ou de magnitude frustrante. É o caso das evidências contrárias ao efeito do exercício na perda de peso ou na redução de risco cardiovascular (controversas postagens desse Blog), assim como ausência de efeito cardiovascular de uma dieta mais rigorosa em pacientes com diabetes (Look AHEAD Trial). 

A princípio, estas afirmações parecem improváveis. Mas se pensarmos mais a fundo, perceberemos que estes resultados negativos fazem sentido. Se intervenções mais “agressivas” como drogas ou procedimentos possuem em geral modesto tamanho de efeito (condutas comprovadamente benéficas são raramente benéficas do ponto de vista individual), imaginem uma modificação nutricional. 

A ilusão que faz acreditarmos no grande benefício da dieta sofisticada (mais saudável, mais natural, mais mediterrânea ou qualquer coisa da moda) vem do fato de que dietas muito ruins são muito prejudiciais. Mas erramos quando confundimos fator de risco alimentar (dieta calórica o suficiente para promover obesidade mórbida, dieta riquíssima em gordura saturada) com fator de proteção alimentar (ilusório). 

Ioannidis publicou no International Journal of Epidemiology uma revisão sobre estudos com mínimos tamanhos de efeito. Nesta revisão, o tipo de estudo mais prevalente dentre esses mini-tamanhos de efeito foram os de nutrição. Mesmo quando se demonstra um benefício em ensaio clínico randomizado, este efeito é mínimo. Isto reforça a lógica de considerar inverossímil os 30% de redução relativa do risco do PREDIMED. 

Inverossímil significa baixa probabilidade pré-teste da hipótese ser verdadeira. Considerando que o teste (PREDIMED) tem alto risco de viés, seu valor em aumentar esta baixa probabilidade pré-teste é pequeno. Esta sequência condicional de probabilidade (bayesiana) resulta em baixo valor preditivo positivo do PREDIMED.

Fica a questão do porquê, mesmo depois da descoberta da farsa que promoveu um resultado de baixíssimo valor preditivo positivo, o NEJM concorda em republicar um trabalho, agora com valor preditivo positivo ainda mais baixo. Este é o “Rosebud” do PREDIMED, um mistério que pode guardar consigo um significado maior.


A Crença em Dietas Peculiares

É forte a crença no efeito mágico da alimentação, representada por dietas com restrições ou ofertas peculiares. Muitas destas dietas trazem consigo o rótulo de naturais. Mas na verdade é antinatural fantasiar o alimento de remédio, não comer o que nos dá vontade e apenas ingerir o que nos faria bem de acordo com conceitos teóricos. 

Não foi pensando em alimentação natureba que o homo sapiens sobreviveu enquanto espécie. Ao longo de 180.000 anos de coletador-caçador, o homem comia o que tinha vontade dentre o que estava disponível. Portanto, biologicamente somos feitos para comer o que queremos.

Infelizmente não podemos mais fazer isso, pois há grande disponibilidade de alimentos sedutores com alta concentração de calorias. Por isso, precisamos ser artificialmente restritivos, o que é difícil por não ser um dom biológico. 

Sendo difícil criar regras alimentares, precisamos focar no que sabemos ser de fato necessário: não exagerar na quantidade de alimentos, principalmente os calóricos, uma conduta de plausibilidade extrema (o paradigma da quantidade). No entanto, parece que há um desvio quando o foco passa a ser no paradigma da qualidade da dieta, que carece de respaldo científico. 

Procurar racionalizar as calorias é uma coisa, inventar modas artificiais de dietas com grandes especificidades sob a premissa de que isso trará grande benefício para a saúde é outra coisa. 

Mas vamos às razões que nos fazem acreditar em dietas. 

Conforto cognitivo é o primeiro viés responsável pela crença na alimentação. Entendo que para leitores entusiastas de dieta, meu texto lhes tira da zona de conforto. Quando somos apresentados a ideias diferentes, somos obrigados a refletir, reavaliar, reconhecer falhas de pensamento. Como isso é trabalhoso, mais fácil é reagir contra a reflexão.

Em segundo lugar, há nossa necessidade de segurança perceptível, que em boa parte obtemos por condutas fantasiosas, já que risco zero (viés do risco zero) é uma utopia.

Em terceiro lugar, há a ilusão de validade, viés descrito por Kahneman como “confiança por coerência”. A coerência da história é suficiente para acreditarmos, sem muitas vezes percebermos o baixo nível de evidência que respalda a ideia. Como há hábitos ruins que fazem muito mal (engordar 50 Kg, fumar, beber em demasia), parece coerente que hábitos bons fariam muito bem. Fácil de se confundir. 

Finalmente, para validar nossa crença, o mundo está repleto de exemplos de pessoas que se alimentam muito bem e são de fato saudáveis. Aliás, quando fazemos comparações epidemiológicas (observacionais), pessoas cuja alimentação é rica em vitaminas, vegetais e mais outras coisas boas de fato têm menor incidência de doenças cardiovasculares e câncer. O problema é que as mesmas pessoas que comem as supostas coisas boas são as que não comem as coisas ruins ou que comem em menor quantidade, não fumam, etc. É o viés de confusão.

Portanto, o mundo não randomizado é uma máquina de viés de confirmação no que diz respeito a hábitos de vida. A única forma de esclarecer a questão é randomizar os pacientes. E a melhor forma de manter a crença intocada é fazer um estudo grande, chamá-lo de randomizado, mas na verdade violar grosseiramente a randomização. 

E, por trás de todos esses vieses cognitivos, há o viés da lealdade (allegiance bias), quando o resultado de um estudo é construído de forma a se adequar às preferências dos pesquisadores. É a lealdade às suas crenças. Meus amigos sabem que me sou um tanto metódico com alimentação, cultivo meu próprio estilo pessoal. Mas não posso generalizar meu gosto, passando ao usar o que pratico como uma recomendação médica baseada em evidências. Seria uma lealdade excessiva às minhas próprias escolhas pessoais.

No campo individual, crença tem seu papel. No campo coletivo, conceitos devem ser norteados por evidências empíricas de qualidade metodológica adequada. É neste ponto que dietas peculiares perdem sua magia e se tornam apenas modismos sem base em evidências. 
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Conceitos Discutidos 

- Viés de desempenho
- Estudo truncado reduz precisão e veracidade do estudo
- O valor do valor de P na tabela 1: identificar pseudo-randomização
- Malefício da alimentação ruim não é o mesmo que benefício de alimentação peculiar
- Valor preditivo positivo de um estudo (análise bayesiana)
- Vieses cognitivos: conforto cognitivo, segurança perceptível, viés de confirmação, viés de lealdade.

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8 comentários:

  1. Luis Cláudio,

    Com relação ao tópico, poderia comentar a respeito dos estudos associados à Virta Health, para tratamento de diabetes tipo 2 com dietas de baixo carboidrato?

    https://www.virtahealth.com/research

    Entendo que, até por questões de ordem prática (pouco tempo de existência da plataforma, e limitações orçamentárias), não são estudos com espaço amostral grande e medidas de desfechos duros como morte, infarto, AVC, etc. No entanto, os resultados parecem promissores.

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  2. Brilhante artigo, parabéns. Vou recomendar a leitura para meus alunos de MBE! Conmfirma algo que eu sempre afirmei: estudos epidemiológicos de nutrição são, quase que universalmente, pseudociência.

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  3. Interessante ler esse novo texto e esses novos enlaces do PREDIMED agora, quase um ano depois do meu primeiro contato com o estudo, lá em RCBE. Pra mim, particularmente, a leitura traz um paralelo se conectando ainda mais na relação resultados x publicações x jornais médicos - agora, ainda pouca, mas com algo a mais de experiência, a crítica fica mais aguçada. Desde as aulas, esse estudo sempre foi um tanto nebuloso pra mim, na relação entre resultados estatísticos que a gente sempre analisa criticamente, os impactos desses estudos, as reverberações e a maneira como se deu todo esse caso do PREDIMED.
    Pra mim, o mais bonito de todo esse processo é ter (e manter sempre!) esse escopo de postagem no blog. Não somente trazer tema ou posicionamentos inéditos, mas resgatar debates já feitos; se debruçar nisso, como faz essa postagem, é reafirmarmos posicionamentos, lançar mais luz em esmiuçar essas críticas. Elegante a forma como essa postagem de agora foi escrita: detalhista, conectiva e clareando ainda mais o processo. Essencial pra alma do blog, pra nossa construção e pra validação da nossa identidade enquanto seres críticos. Nada mais justo do que o compartilhamento. Sigo entusiasmado!

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  4. Excelente análise. Esse fato de violação da randomização não seria um critério para anulação do estudo ?
    Parece-me insuficiente uma nova reedição do estudo após ajustes na alocação de participantes, posto que já despertou nossa desconfiança na inicial idoneidade do estudo.
    Não sei se estou sendo severamente crítico com os autores, mas não deveria haver maior inflexibilidade por parte do corpo editorial da NEJM ?

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  5. O resultado parece inverossímil principalmente por não podemos dizer que tínhamos pistas de publicações anteriores de que deveríamos esperar um efeito desta magnitude. Mas não porque não exista plausibilidade: não é absurdo supor que intervenções em estilo de vida gerem resultados até superiores a esparramar uma placa de ateroma com uma malha metálica, por exemplo.

    Concordo que devemos ter cuidado com o "quackery" que envolve alegações em nutrição, para usar o termo de Ben Goldclare, do interessante badscience.com.

    Acho que a interpretação deve separar bem o que é analisar por intenção de tratar do que é provar (ou refutar) um conceito.

    O Look-AHEAD foi muito claro e em acordo com outros trabalhos numa coisa: pacientes obesos não emagrecem. Pelo menos não em média, não muito e não por muito tempo. É de se imaginar que assim fica difícil provar um conceito, embora mostre o que você deve esperar, em média, na vida real.

    Eu gostaria de ver (se alguém conhece por favor compartilhe) uma análise com os "respondedores", aquele subgrupo que de fato perde um bom peso e assim se mantém. É comum ver uma análise parecia em estudos com pacientes oncológicos. Naturalmente estaremos tratando com todas as ressalvas pertinentes a análise de subgrupo, mas ajudaria a reforçar ou não o conceito.

    Apesar da perda peso medíocre ao final do seguimento, com pouquíssima diferença entre os grupos no Look-AHEAD, as diferenças em vários desfechos foi apreciável, apesar de falhar em mortalidade.

    Publicações derivadas dele mostraram melhora de biomarcadores de controle glicêmico, lipídico e inflamatórios, melhor PA, melhora de apneia do sono, esteatose hepática, depressão, incontinência urinária, doença renal crônica, retinopatia, número de medicações para diabetes, mobilidade, dor em joelhos, função erétil, escores de qualidade de vida, custos com saúde...

    No meu entendimento:
    - há evidências convincentes de que comer muito e ficar obeso faz mal
    - há evidências convincentes de que restringir calorias e emagrecer faz bem
    - há evidências claras de que tipos de dietas diferentes em conteúdo geram respostas metabólicas diferentes (perfil lipídico, glicemia, etc), mas não há evidências convincentes (ainda) de que uma traga mais benefícios que outra em termos de desfecho, desde que sejam isocalóricas
    - não há evidências convincentes de qualquer tipo de suplementação ou nutriente em particular traga benefícios clínicos

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  6. Como sempre, magnífico comentário Dr. Luis.

    Gostaria de deixar em relevo:

    1 - Não basta ter um tema polêmico e agremiar quantidade de recursos para se ter um estudo "de boa qualidade".
    2 - Em particular no tocante ao tópico "nutrição" a quantidade de estudos publicados é muito grande; e o ensaio PREDIMED, considerado algo "antológico"... Mas realmente é muito difícil confiar 100% nesse tipo de resultado. As variáveis envolvidas são simplesmente muitas, e muito difíceis de se controlar e randomizar efetivamente, particularmente através de períodos longos de tempo. Ficamos quase inevitavelmente com estudos de dois tipos: a) baratos e de baixa qualidade ou curtos prazos, ou b) caros e de resultados decepcionantes em virtude de viés adquiridos ao longo do tempo. A verdade é que podemos até considerar os resultados, mas não como verdades irrevogáveis sempre há que haver alguma crítica. Erramos portanto ao considerar este tipo de resultados como motivação para "legitimar" ora uma, ora outra dieta. E o pior é que nosso erro (de TODOS OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE O FAZEM) "se dissemina" pela sociedade e acaba virando "a dieta disso, a dieta daquilo".
    3 - É triste ter de relembrar aos ouvintes que mesmo as melhores revistas não têm uma intensa preocupação com a qualidade das publicações. Sim, a maioria é hoje "peer reviewed". Mas eles revisam baseados e que critérios? Publicam. E as matérias mais populares (Dirá, "de maior impacto"), publicam mais. É, vai aí minha crítica, mais do que subliminar, às chamadas "Revistas de Alto Impacto" e a este tipo de métrica. Direi que é talvez o "Bias de Impacto".

    Enfim, talvez o PREDIMED tenha sido o grupo mais "credível" dos 5.000 avaliados por Carlisle, e tenha desta maneira sido "premiado" com a possibilidade de republicação - Dirá o fato de que comumente o autor paga pela publicação, e mais ainda pela retratação. Seriia o "Viés do Custo?"

    Por outro lado, nesses 6 anos que dura por força do MEC/CRM nosso Bacharelado em Medicina, estou cada vez mais convencido de que o curso de Bacharelado em Medicina devia ter mais, pelo menos, 6 meses (para estudarmos MEDICINA BASEADA EM EVIDENCIAS) e outros tantos 6 (para que estudássemos EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNOSTICOS).

    Veja que...

    A-Os profissionais de saúde elaboram e conduzem os estudos (Nem sempre com ajuda dos estatísticos, epidemiologistas, etc...)
    B-As Revistas (Chamaríamos de "imprensaMédica?") revisam e publicam (e como selecionam o joio do trigo??)
    C-Os profissioais de saúde lêem, avaliam e divulgam os resultados.

    Shakesperianamente falando: "Há algo de podre no Reino da Dinamarca"!

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  7. Como sempre, magnífico comentário Dr. Luis.

    Gostaria de deixar em relevo:

    1 - Não basta ter um tema polêmico e agremiar quantidade de recursos para se ter um estudo "de boa qualidade".
    2 - Em particular no tocante ao tópico "nutrição" a quantidade de estudos publicados é muito grande; e o ensaio PREDIMED, considerado algo "antológico"... Mas realmente é muito difícil confiar 100% nesse tipo de resultado. As variáveis envolvidas são simplesmente muitas, e muito difíceis de se controlar e randomizar efetivamente, particularmente através de períodos longos de tempo. Ficamos quase inevitavelmente com estudos de dois tipos: a) baratos e de baixa qualidade ou curtos prazos, ou b) caros e de resultados decepcionantes em virtude de viés adquiridos ao longo do tempo. A verdade é que podemos até considerar os resultados, mas não como verdades irrevogáveis sempre há que haver alguma crítica. Erramos portanto ao considerar este tipo de resultados como motivação para "legitimar" ora uma, ora outra dieta. E o pior é que nosso erro (de TODOS OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE O FAZEM) "se dissemina" pela sociedade e acaba virando "a dieta disso, a dieta daquilo".
    3 - É triste ter de relembrar aos ouvintes que mesmo as melhores revistas não têm uma intensa preocupação com a qualidade das publicações. Sim, a maioria é hoje "peer reviewed". Mas eles revisam baseados e que critérios? Publicam. E as matérias mais populares (Dirá, "de maior impacto"), publicam mais. É, vai aí minha crítica, mais do que subliminar, às chamadas "Revistas de Alto Impacto" e a este tipo de métrica. Direi que é talvez o "Bias de Impacto".

    Enfim, talvez o PREDIMED tenha sido o grupo mais "credível" dos 5.000 avaliados por Carlisle, e tenha desta maneira sido "premiado" com a possibilidade de republicação - Dirá o fato de que comumente o autor paga pela publicação, e mais ainda pela retratação. Seriia o "Viés do Custo?"

    Por outro lado, nesses 6 anos que dura por força do MEC/CRM nosso Bacharelado em Medicina, estou cada vez mais convencido de que o curso de Bacharelado em Medicina devia ter mais, pelo menos, 6 meses (para estudarmos MEDICINA BASEADA EM EVIDENCIAS) e outros tantos 6 (para que estudássemos EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNOSTICOS).

    Veja que...

    A-Os profissionais de saúde elaboram e conduzem os estudos (Nem sempre com ajuda dos estatísticos, epidemiologistas, etc...)
    B-As Revistas (Chamaríamos de "imprensaMédica?") revisam e publicam (e como selecionam o joio do trigo??)
    C-Os profissioais de saúde lêem, avaliam e divulgam os resultados.

    Shakesperianamente falando: "Há algo de podre no Reino da Dinamarca"!

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  8. Violação em pesquisas de Nutrologia, na indústria farmacêutica, na política ou em qualquer campo dos saberes, é crime. Portanto, como jornalista interessada em alimentação saudável como um meio mais seguro de envelhecer melhor e precisar de menos remédios e seus efeitos colaterais, o tema desse artigo me é especialmente mobilizador.
    Não vou focar o suspeito ato criminoso do PREDIMED, centro desse post do blog mas refletir sobre a alimentação na medicina, a Nutrologia, disciplina que a meu ver deveria ser obrigatória em toda universidade de medicina.
    Tal como o cardiologista, autor do blog, que elaborou sua dieta predileta, entendendo a palavra dieta como etimologicamente significa no Grego, "o que se come no dia a dia", eu também não sigo uma dieta vinculada a alguma abordagem, seja vegana, vegetariana, ovo-lacto-vegetariana, low carb, paleolítica, ou alimentação viva, etc, etc...
    Sou predominantemente onívora, excetuando-se as carnes, sejam as vermelhas ou brancas. Não sou mediterrânea, embora o azeite de oliva, o ovo cozido, folhas verdes, verduras, castanhas e frutas de todo tipo, estejam no centro da mesa.
    Não defendo a neutralidade porque "a neutralidade, na Ciência ou na política, é uma evidência de fraqueza tão grande quanto a certeza "absoluta". Não tomar partido é tomar partido. Max Weber diria que o neutro já optou pelo mais forte". Mais contundente, diz que "a neutralidade pedagógica ou qualquer outra é a postura que reproduz o status quo, que naturaliza as mazelas social e cultural desenvolvidas". (O Mito da Neutralidade/lounge.obvious.mag.org).
    Ninguém de bom senso pode negar os frutos monetários que rendem o plantio na indústria dos alimentos saudáveis & “saudáveis”, capitalizando os bem-vindos estudos da Nutrologia no mundo todo. Capitalizar faz parte especialmente do capitalismo. Modismos pululam daqui e de todo canto do planeta, e cada qual na tentativa de ganhar mais, mais e mais...
    São "verdadeiros cães gulosos", expressão pertinente que aparece em várias passagens da Bíblia, se referindo a perfis similares de gananciosos, naturalmente em contextos distintos.
    É evidente a batalha da indústria farmacêutica em lançar mais e mais drogas, com substâncias distintas das naturais para poder patenteá-las e durante muitos anos e anos faturar bilhões. Sempre mais um remédio da "moda" surge sub-repticiamente nas prateleiras...e maioria dos médicos e pacientes estão a postos na acolhida aos modismos e tendências da estupenda indústria farmacêutica. Bilionárias motivações financeiras são a primeira meta desse mercado que é um dos que mais crescem no planeta.
    Meu ponto de vista é de que a famosa frase atribuída a Hipócrates (460-377a.C) mais do que nunca se faz essencial. "Que seu remédio seja seu alimento, e que seu alimento seja seu remédio". Isso porque a maioria esmagadora das prateleiras dos supermercados não exibem alimentos de verdade. Esses alimentos são "fantasiados", recebendo todo tipo de aditivos comprovadamente nefastos à boa saúde do indivíduo.
    Ao longo de 180 mil anos, como você reportou-se no artigo, naturalmente os caçadores comiam de tudo que encontravam, sejam frutos silvestres ou animais que ali mesmo eram ingeridos e digeridos, dispensando em seguida suas carcaças pelas trilhas e matas adentro.
    Mas aqueles caçadores comiam alimentos de verdade e sem saber, adotavam o que hoje conhecemos como a dieta cetogênica, low carb e rica em gorduras. É mais uma dieta que nesse desenrolar de ideias germinou; é a "moda" retornando e investidores de olho em cada nova tendência que dá seus passos...
    Seja no universo dos inorgânicos, seja no universo dos orgânicos ou dos orgânicos e saudáveis com prováveis aspas, o “filme” está começando a se desenrolar nas prateleiras do século 21...à espera de verossímeis estudos randomizados, seja na Nutrologia ou na área da indústria de remédios. Sem violações, e com disputa mais democrática e leal nas páginas do Google acadêmico, dos mercados e seus entornos.

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