Óbito Geral é um Desfecho Composto (pragmático, não conceitual)

Este é o segundo terceiro post da série Manual de Análise de Desfechos. 

Importante notar que óbito não é um desfecho individual, na verdade este é um desfecho composto de diversas formas de morte. Portanto, quando há redução de mortalidade geral, isso é resultado da redução da morte específica para a qual o tratamento serve, que suplanta as mortes por outras causas que podem ocorrer em paralelo ou até mesmo decorrer do próprio tratamento. Da mesma forma, quando não há redução de mortalidade, isto pode decorrer da combinação da redução da morte específica com o aumento da morte por complicação do tratamento. 

O estudo STICH (NEJM) testou o benefício da cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com miocardiopatia isquêmica e não mostrou eficácia convincentes no desfecho primário de óbito geral. No entanto, essa ausência de benefício decorreu da combinação da redução de morte cardiovascular e do aumento de morte por complicação cirúrgica. Não que tenha sido errado definir o desfecho morte geral como primário. Mas observem que o significado do desfecho morte geral é pragmático, não conceitual. Este resultado não é capaz de avaliar se a revascularização (redução de isquemia) tem propriedade intrínseca de beneficio, apenas avalia: no final das contas, devo revascularizar?

 

Quando estamos lidando com tratamento cuja complicação pode levar a óbito (tipo cirurgia cardíaca) é interessante que o desfecho primário seja óbito geral, pois a questão tem forte cunho pragmático de consequências não intencionais. Mas devemos também observar os componentes do desfecho morte a fim de extrair secundariamente os aspectos conceituais. 

Outro bom exemplo são estudos de rastreamento de câncer de mama, que devem ter morte geral como desfecho primário, pois um diagnóstico de câncer pode levar a tratamentos que previnem morte por câncer, mas também causam morte por complicações de cirurgias, quimioterapias e radioterapias. 

Por outro lado, quando falamos de tratamento cuja eventual complicação não é fatal, devemos preferir o desfecho de morte específica, pois este ganha um valor conceitual, mais próximo da função da ciência de entender as leis da natureza. Por exemplo, se um estudo testar o benefício do uso de vitamina C no tratamento da sepse grave, é melhor escolher morte por sepse, pois é pouco provável que vitamina cause a morte. Assim a escolha do desfecho específico torna o estudo mais sensível ao conceito, à propriedade. 

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