Mixing Apples and Oranges

Recebeu destaque neste Congresso do ACC uma metaanálise apresentada pelo britânico Keith Fox, respeitado cientista na área de síndromes coronarianas agudas (SCA). Esta meta-análise teve o objetivo de avaliar se a estratégia invasiva (CAT e angioplastia de rotina) é superior à estratégia seletiva em pacientes com SCA sem supradesnível do ST. Para isso o trabalho analisou conjuntamente os dados dos ensaios clínicos FRISC II, RITA-3 e ICTUS. Exatamente aqueles que discutimos em postagem recente.

O resultado mostrou superioridade da estratégia invasiva quando comparada à seletiva, em relação ao combinado de infarto e morte em seguimento de 5 anos. A particularidade é que a meta-análise combina três grandes estudos, dois deles da década de 90, que mostram benefício (FRISC e RITA-3) e outro contemporâneo (ICTUS) que não mostra benefício.

Meta-análises são mais úteis quando combinam trabalhos pequenos, sem poder estatístico. Quando combinados, estes trabalhos passam a desfrutar de poder estatístico adequado, pois o tamanho amostral fica maior.

Por outro lado, quando se têm três trabalhos grandes e de resultados heterogêneos, as discordâncias decorrem de diferenças intrínsecas dos trabalhos e não diferenças resultantes do acaso. Portanto é menos adequado combinar estes trabalhos.

Comentamos na postagem anterior que as diferenças destes trabalhos provavelmente se devem ao fato de que o tratamento medicamentoso na época dos estudos FRISC e RITA-3 era inferior ao tratamento atual. Por isso a estratégia invasiva fez diferença. Já o ICTUS não mostrou benefício da estratégia invasiva, na vigência do tratamento medicamentoso contemporâneo.

Ao fundir os resultados de 2 estudos favoráveis ao tratamento invasivo (N = 4.267) com 1 estudo desfavorável (N = 1200), claro que o tratamento invasivo leva vantagem.

Em meta-análises podemos fundir estudos heterogêneos, desde que a heterogeneidade se deva ao acaso decorrente do pequeno tamanho amostral entre os estudos. Mas se a heterogeneidade for decorrente da realidade de cada estudo, não é adequado fundi-los. Ou um vai anular o resultado do outro, gerando um resultado neutro, ou um vai prevalecer devido ao tamanho amostral. Este foi o caso da meta-análise do Dr. Fox.

Na prática clínica, o importante é estratificar os pacientes e dedicar a estratégia invasiva para os pacientes de alto risco. Nos de baixo risco, podemos ficar com a estratégia seletiva. Nos intermediários, a decisão final será mais individualizada.