A utilização de métodos diagnósticos deve ser racionalizada para proporcionar benefício aos pacientes. No entanto, evidências demonstram que métodos diagnósticos têm sido utilizados em demasia, o que nem sempre beneficia os pacientes, pelo contrário. Em parte isso decorre da medicina defensiva, onde o médico considera que a solicitação de exames o protege contra questionamentos futuros. Ou simplesmente decorre do Paradigma do Médico Ativo, que se aplica também a exames: quanto mais exames solicitados, melhor o médico se sente por conhecer mais seu paciente.
Nada disso considera que a solicitação de um exame médico virá acompanhada de um resultado, o qual pode gerar uma cascata de acontecimentos, positivos ou negativos. Já postamos neste Blog a este respeito, quando comentamos sobre indicações de mamografia de rotina em pacientes com menos de 40 anos ou pesquisa de câncer de próstata. A indicação do exame deve ocorrer em circunstâncias adequadas.
Há duas semanas foi publicado no New England Journal of Medicine dados de um grande registro americano realizado por 660 hospitais, o qual descreve o resultado das angiografias coronárias de 400.000 pacientes com suspeita de doença coronariana, realizados entre 2004 e 2008. Este estudo mostrou que a maioria dos pacientes que realizam cateterismo não tem doença coronariana obstrutiva. Apenas 38% dos pacientes apresentavam obstrução coronária acima de 70% em pelo menos um vaso coronário (40% dos pacientes se o critério fosse estenose de 50%).
Esse dado sugere falta de eficiência dos médicos na indicação deste sofisticado e invasivo exame. Cateterismo cardíaco não é um exame de triagem, portanto não deveria ter uma grande quantidade de resultados negativos. Esta proporção de resultados negativos se aproxima do que ocorre com métodos de triagem, ou seja, o cateterismo está sendo indicado de forma muito liberal.
Realmente, o trabalho mostra que 67% dos pacientes que realizaram cateterismo eram assintomáticos ou tinham sintomas atípicos. Ou seja, eram pacientes com baixa probabilidade pré-teste, situação na qual o cateterismo cardíaco não está bem indicado.
Mas porque estes pacientes estão realizando cateterismo? O estudo também permite perceber a razão, pois ficou demonstrado que 85% dos pacientes realizaram testes para pesquisa de isquemia (tipo teste ergométrico, cintilografia miocárdica ou tomografia de coronária), o que em muitos casos devem ter mostrado um resultado positivo ou duvidoso, provocando a realização do cateterismo.
Porém, a interpretação de um teste diagnóstico não deve considerar apenas o resultado do teste (positivo ou negativo), deve considerar também a probabilidade pré-teste de doença. Este é o raciocínio Bayesiano ou probabilístico. Caso este raciocínio fosse aplicado, pacientes de baixo risco, mesmo com um teste positivo para isquemia não teriam probabilidade pós-teste suficientemente alta para induzir o cateterismo. Portanto, não é só a indicação dos exames que está inadequada, a interpretação também. Ou seja, muitas vezes o simples resultado de um teste positivo para isquemia é interpretado como provável doença, sem considerar a probabilidade pré-teste. Às vezes a probabilidade pré-teste é baixa o suficiente para que a probabilidade pós-teste de doença continue pequena mesmo com o teste positivo.
Nada disso considera que a solicitação de um exame médico virá acompanhada de um resultado, o qual pode gerar uma cascata de acontecimentos, positivos ou negativos. Já postamos neste Blog a este respeito, quando comentamos sobre indicações de mamografia de rotina em pacientes com menos de 40 anos ou pesquisa de câncer de próstata. A indicação do exame deve ocorrer em circunstâncias adequadas.
Há duas semanas foi publicado no New England Journal of Medicine dados de um grande registro americano realizado por 660 hospitais, o qual descreve o resultado das angiografias coronárias de 400.000 pacientes com suspeita de doença coronariana, realizados entre 2004 e 2008. Este estudo mostrou que a maioria dos pacientes que realizam cateterismo não tem doença coronariana obstrutiva. Apenas 38% dos pacientes apresentavam obstrução coronária acima de 70% em pelo menos um vaso coronário (40% dos pacientes se o critério fosse estenose de 50%).
Esse dado sugere falta de eficiência dos médicos na indicação deste sofisticado e invasivo exame. Cateterismo cardíaco não é um exame de triagem, portanto não deveria ter uma grande quantidade de resultados negativos. Esta proporção de resultados negativos se aproxima do que ocorre com métodos de triagem, ou seja, o cateterismo está sendo indicado de forma muito liberal.
Realmente, o trabalho mostra que 67% dos pacientes que realizaram cateterismo eram assintomáticos ou tinham sintomas atípicos. Ou seja, eram pacientes com baixa probabilidade pré-teste, situação na qual o cateterismo cardíaco não está bem indicado.
Mas porque estes pacientes estão realizando cateterismo? O estudo também permite perceber a razão, pois ficou demonstrado que 85% dos pacientes realizaram testes para pesquisa de isquemia (tipo teste ergométrico, cintilografia miocárdica ou tomografia de coronária), o que em muitos casos devem ter mostrado um resultado positivo ou duvidoso, provocando a realização do cateterismo.
Porém, a interpretação de um teste diagnóstico não deve considerar apenas o resultado do teste (positivo ou negativo), deve considerar também a probabilidade pré-teste de doença. Este é o raciocínio Bayesiano ou probabilístico. Caso este raciocínio fosse aplicado, pacientes de baixo risco, mesmo com um teste positivo para isquemia não teriam probabilidade pós-teste suficientemente alta para induzir o cateterismo. Portanto, não é só a indicação dos exames que está inadequada, a interpretação também. Ou seja, muitas vezes o simples resultado de um teste positivo para isquemia é interpretado como provável doença, sem considerar a probabilidade pré-teste. Às vezes a probabilidade pré-teste é baixa o suficiente para que a probabilidade pós-teste de doença continue pequena mesmo com o teste positivo.
De fato, o estudo do NEJM mostra que os dados clínicos são mais fortes preditores de doença coronariana do que o resultado dos exames para pesquisa de isquemia. Ou seja, neste caso a clínica é soberana. Além disso, quando considerado todos os preditores clínicos no modelo multivariado, o resultado da pesquisa não invasiva de coronariopatia não incrementou a capacidade diagnóstica.
Desta forma, este trabalho nos traz evidência incontestável de que precisamos melhorar a indicação dos exames voltados para diagnóstico da doença coronária. O erro começa com a indicação desnecessária de exames não invasivos, como teste ergométrico, cintilografia miocárdica e mais recentemente angiotomografia de coronária em pacientes com baixa probabilidade de doença coronariana. Estes nem precisam fazer os exames. O segundo erro vem quando resultados positivos não são interpretados a luz da probabilidade pré-teste.
Por fim, como comentado na discussão do artigo, em pacientes estáveis, o único benefício do tratamento de revascularização é o controle do sintomas, portanto não há benefício clínico em diagnosticar doença coronariana silenciosa (salvo situações especiais). Só esta simples constatação já reduziria bastante as indicações desnecessárias de coronaniografia.
Precisamos melhorar a indicação de exames não invasivos e a interpretação destes. Isso reduziria o número de cateterismo desnecessários. Além disso, precisamos sempre antever qual o benefício concreto que uma eventual demonstração de coronariopatia obstrutiva no cateterismo traria para o paciente. Tudo isso baseado em evidências.
Infelizmente o cardiologista necessita "visualizar" a presença de DAC para implementar um tratamento clínico adequado em seu paciente. Quando visualiza na coronariografia uma estenose coronariana dificilmente suspenderá a estatina desse paciente por toda a sua vida, mesmo com seu LDL < 100. Por outro lado, somente com fatores de risco (quantificados ou não por escores), a grande maioria dos cardiologistas se conformará com metas menos rigorosas e por pouco tempo.
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