Cirurgia Bariátrica: Qual o Nível de Evidência?

Publicado no último número do Journal of American Medical Association o primeiro ensaio clínico randomizado avaliando benefício da cirurgia de obesidade em adolescentes. Trata-se de um pequeno estudo, no qual 50 pacientes entre 14 - 18 anos e IMC médio de 42 kg/m2 foram randomizados para cirurgia endoscópica de bandagem gástrica ou mudança de hábitos de vida. Após dois anos, houve significativo benefício no desfecho primário, pré-definido como perda de peso: o grupo cirúrgico apresentou redução média de peso de 35 Kg, comparado a apenas 3 Kg no grupo controle. Diferença enorme.

O estudo não mostrou diferença entre os grupos quanto a redução de pressão arterial, parâmetros metabólicos, ou mesmo qualidade de vida. Porém estes eram objetivos secundários, sem tamanho amostral adequado para testar estas hipóteses.

Um resultado secundário que merece destaque é o fato de 33% dos pacientes cirúrgicos terem necessitado de nova cirurgia. Este dado gera dúvida em relação ao benefício líquido do procedimento.

Em resumo, a cirurgia reduz mais peso do que o tratamento convencional. Ponto. Peso é um desfecho substituto, não garante que há benefício em desfechos maiores, como incidência de eventos cardiovasculares ou morte. Porém já é um começo. É bom perceber que começam a surgir resultados de ensaios clínicos a respeito de cirurgia bariátrica, pois esta é uma lacuna da literatura médica.

Em adultos ou adolescentes, os ensaios clínicos se limitam a demonstrar perda de peso e benefício metabólico, mas não se sabe sobre impacto em desfechos mais definitivos.

Na prática clínica, todos nós conhecemos pacientes que experimentaram significativa perda de peso com a cirurgia bariátrica e ganho impressionante em qualidade de vida. Por outro lado, acho que todos nós lembramos de pelo menos um caso de paciente com obesidade mórbida que experimentou complicação grave no pós-operatório da cirurgia. Sobrevivendo o período de complicações, existe plausibilidade para redução de mortalidade, pois muitas das conseqüências negativas da obesidade revertem com a perda de peso. Por outro lado, ficamos imaginando as conseqüências nutricionais de longo prazo da cirurgia.

Por tudo isso, só ensaios clínicos randomizados e adequados para testar desfechos clínicos maiores serão capazes de definir a questão.

Por outro lado, ensaios clínicos já comprovam melhora da qualidade de vida de adultos. Essa é uma justificativa razoável para a indicação do procedimento na prática clínica, antes mesmo de demonstrado benefício em desfechos maiores. Justificativa razoável desde que o paciente tenha consciência de que o benefício que desfrutará em qualidade de vida pode estar associado a benefício clínico ou a malefício clínico. Não se sabe. A escolha deve levar em conta esta incerteza.