terça-feira, 9 de fevereiro de 2010

A Polêmica Meta-Análise da Gordura Saturada


Recentemente Dr. Barral festejou em seu Blog a “descriminilização da manteiga” ao citar uma recém publicada meta-análise no American Journal of Clinical Nutrition, na qual um conjunto de 21 trabalhos não sugere benefício da dieta pobre em gordura saturada na prevenção de doença coronariana ou AVC. Nas últimas semanas este trabalho ganhou evidência na imprensa leiga, como mostra reportagem na Folha de São Paulo. Interessante observar as mais diversas reações. Há aqueles que comemoram a notícia, outros ficam atordoados e há os “especialistas” que simplesmente dizem que o estudo não muda as recomendações, sem justificar suas conclusões. Desta forma, precisamos analisar criteriosamente o nível de evidência deste estudo.

A primeira característica que chama atenção é o fato de ser uma meta-análise de 21 estudos observacionais. Ou seja, não se trata de ensaios clínicos randomizados, o tipo de evidência considerada definitiva. Além dos desenhos observacionais serem mais vulneráveis a efeitos de confusão, este desenho é ainda mais limitado em estudos de dieta, pois esta é relatada pelos voluntários através de questionários, sem o controle que um ensaio clínico ofereceria. Apesar destas limitações, temos que reconhecer a consistência do resultado neutro da dieta: 19 dos 21 estudos não mostram associação entre dieta e incidência de eventos. O ajuste estatístico para o valor do colesterol poderia artificialmente ter feito desaparecer o efeito da dieta, porém este só foi realizado em metade dos trabalhos. Sendo assim, consideramos que o estudo tem limitações, mas esta é uma evidência que no mínimo deve despertar um questionamento.

A resposta ideal virá de ensaios clínicos randomizados. Há 4 ensaios clínicos que randomizaram indivíduos para dieta pobre em gordura ou dieta controle, sendo que 3 deles foram realizados na década em 70, de pequeno tamanho amostral, sugerindo benefício da dieta (Circulation 1969, Circulation 1970, Int J Epidemiology 1979), enquanto o maior e mais recente estudo não confirma o benefício (8000 pacientes, Lancet 1989). Portanto, no mundo dos ensaios clínicos, esta questão não está resolvida. Devemos lembrar que todos estes trabalhos foram realizados antes da era das estatinas, e hoje o efeito da dieta pode ser até menos significativa quando pessoas com dislipidemia estão em uso de drogas redutoras de colesterol.

Se por um lado não podemos considerar o resultado da meta-análise como definitivo, por outro lado, esta é uma evidência provocativa, que desperta nossa percepção para a realidade de que não temos resposta exata a respeito da questão. Precisamos de moderação: devemos moderar na ingestão de gordura saturada; e ao mesmo tempo devemos moderar na intensidade das recomendações, evitando mantras que repetimos diariamente aos pacientes, sem nem mesmo questionar se estamos plenamente embasados em evidências. A comunidade médica deve estimular a busca de mais evidências a respeito de hábitos de vida.

3 comentários:

  1. Olá, Doutor Luis Claudio.
    Que você me diz de povos que comem carne pura como os esquimós (esquimó quer dizer 'comedor de carne crua', apelido pejorativo dado a eles por indígenas do Canadá), Os massai aborígines do Norte da África, Judeus iemenitas (exemplo clássico da literatura sobre diabete). Nõmades siberianos comem um quilo de carne vermelha por dia.
    Fernando Carvalho (autor de Açúcar, ed. Alaúde)

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  2. Concordo, esses povos representam evidências (observacionais) de que apenas comer gordura saturada não é suficiente para provocar grande incidência de doença cardiovascular. O assunto está em aberto.

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  3. Boa noite Luís. Sou iniciante na leitura do seu blog. Meus parabéns pela qualidade e clareza de tudo aquilo que você escreve.​

    Diante dessas 3 "novas" meta análises, que trataram de Ensaios clínicos randomizados, sendo uma delas mista, caberia uma atualização desse post ou até mesmo a emissão de uma nova postagem?


    2016 - Meta Análise de dados crus originalmente não processados.

    www.bmj.com/content/353/bmj.i1246

    2014 - Meta Análise de Estudos Observacionais e Ensaios clínicos randomizados.

    www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24723079

    2013 - Meta Análise de Ensaio clínico randomizado incluindo informações faltantes.

    www.bmj.com/content/346/bmj.e8707

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