O Paradoxo da Obesidade

É de conhecimento geral que a obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular em indivíduos previamente saudáveis. Esse pensamento tem sido extrapolado para a população já portadora de doença cardiovascular, onde também se interpreta a obesidade como um fator prognóstico negativo. No entanto, as evidências epidemiológicas demonstram o contrário, ou seja, obesidade tem um fator protetor ou pelo menos neutro nas pessoas que já são portadoras de doenças cardiovasculares. Pelo fato deste fenômeno ser contrário ao que se considera plausível, chama-se isso de Paradoxo da Obesidade.

A primeira possível explicação do Paradoxo é a presença de variáveis de confusão provocando este resultado aparentemente espúrio. Porém, só de pensar um pouco percebemos ser mais provável que variáveis de confusão contribuam para um pior, e não melhor, prognóstico nos obesos, pois estes têm maior prevalência de diabetes, hipertensão, dislipidemia, hábitos de vida inadequados (sedentarismo, tabagismo, dieta pouco saudável) e até mesmo nível sócio-econômico inferior aos não-obesos. Mesmo assim, obesidade é um fator protetor. Porque?
Uma variável de confusão que pode contribuir com este fenômeno é a idade, pois os obesos desenvolvem doença cardiovascular mais precocemente que os não obesos. Ou seja, os primeiros são mais jovens na época do evento cardiovascular. Mas o Paradoxo permanece após ajuste estatístico para a variável idade.

Em janeiro deste ano foi publicado no European Heart Journal mais uma evidência a favor do Paradoxo da Obesidade. Durante nove anos, foram acompanhados 4.880 pacientes submetidos a angioplastia coronária, sendo evidenciado que pacientes com sobrepeso apresentaram menor mortalidade, quando comparados ao pacientes com peso normal. Após ajuste para variáveis de confusão (idade, fatores de risco, nível sócio-econômico, extensão da doença coronária), os indivíduos com sobrepeso permaneceram com risco de morte menor do que os pacientes com peso normal (Harzard Ratio = 0.59; 95% IC = 0.39 – 0.90). Já os obesos apresentaram o mesmo risco dos pacientes com peso normal. Este estudo avaliou apenas mortalidade geral, não descrevendo mortalidade cardiovascular. Porém estudos prévios também mostram este fenômeno com a variável mortalidade cardiovascular (Meta-análise - Lancet 2006).

Intrigante, não? Então, sobrepeso é bom?

Devemos sempre ter em mente que os sistemas biológicos são complexos e nem sempre a lógica de um pensamento reducionista prevalece. Podem existir fenômenos biológicos que justifiquem o Paradoxo, ou seja, a associação entre sobrepeso e prognóstico favorável pode ser causal. Por exemplo, os autores do trabalho chamam atenção de que o tecido adiposo produz receptor solúvel do TNF, que pode neutralizar os efeitos deletérios do TNF-alfa.

Na verdade, esta é uma área que futuros trabalhos ajudarão a entender melhor. Em ciência, é importante que a observação não seja enviesada com uma visão preconceituosa. Ou seja, temos que partir da premissa de que é possível que o Paradoxo represente uma relação de causalidade entre sobrepeso e bom prognóstico. Isso pode ou não ser verdadeiro.

Enquanto isso, devemos reconhecer que em pacientes com doença cardiovascular o efeito da obesidade pode ser algo diferente do que indica o senso comum. Se por um lado, não vamos recomendar que as pessoas com doença cardiovascular ganhem peso, por outro lado, devemos evitar o mantra dogmático da perda de peso nesta população. Podemos ser ponderados e razoáveis na interpretação das particularidades de nossos pacientes com sobrepeso.