Lançamento do Fondaparinux: a Morte da Enoxaparina?

A Glaxo-Smith-Kline está convidando vários médicos “formadores de opinião” para o lançamento do Fondaparinux (Arixtra) em um hotel cinco estrelas de São Paulo. Desta forma, vamos aproveitar essa oportunidade para relembrar as evidências científicas a respeito deste novo anticoagulante no tratamento de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do ST. Afinal, a gente aprende mais revisando as evidências do que participando de eventos de marketing.

Fondaparinux é novo um anticoagulante sintético que inibe a ação do fator X ativado, via ativação da antitrombina III. Esta droga não inativa a trombina, nem atua sobre plaquetas. O principal ensaio clínico em síndromes coronarianas agudas é o OASIS-5, publicado em 2006 no New England Journal of Medicine. Este estudo randomizou 20.000 pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST para Fondaparinux 2.5 mg SC 1 vez ao dia ou Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12h, ambos durante a fase aguda. Ficou demonstrada não inferioridade do Fondaparinux em relação ao desfecho primário de benefício (morte, infarto ou isquemia refratária durante internamento) e maior segurança desta droga em relação a sangramento maior (desfecho primário de segurança = 2.2% vs. 4.1%, P menor que 0.001). A menor incidência de sangramento esteve presente tanto em pacientes submetidos a angioplastia, quantos em pacientes tratados clinicamente.

Houve relato de maior trombose de cateter em pacientes submetidos a angioplastia, porém foi um problema de pequena magnitude em termos absolutos e este não foi um end-point primariamente definido, portanto não há certeza de ausência de casualidade. Mesmo assim, o fabricante passou a orientar o uso de heparina associada ao Fondaparinux durante angioplastias.

E agora vem a pergunta que não quer calar: ainda existe algum espaço para a Enoxaparina, a antiga estrela que está sendo desbancada por uma nova estrela? A relevância do benefício de prevenção de sangramento é modesta (NNT = 50), o que gera a questão de custo-efetividade. Embora de benefício modesto, em alguns subgrupos de maior risco para sangramento a droga faz mais diferença. Por exemplo, em pacientes com insuficiência renal (CC menor que 30 ml/min) a diferença em sangramento foi ainda maior (2.4% vs. 9.9%). Por outro lado, em pacientes com baixo risco de sangramento, provavelmente a magnitude do benefício em segurança seria desprezível. Devemos lembrar do princípio de que a magnitude de um benefício demonstrada em um ensaio clínico é uma média de todos os pacientes; na verdade o benefício individual varia em cada paciente e é proporcional ao risco do evento que estamos querendo prevenir.

Desta forma, concluímos que a preferência pelo Fondaparinux ocorrerá quando o risco de sangramento for moderado a alto. Para tomada de decisão, devemos utilizar escores preditores de sangramento na admissão do pacientes (calculadora). Para pacientes de baixo risco de sangramento, caso haja diferença de preço significativa, a preferência será pela Enoxaparina, principalmente em hospitais públicos.

Vamos acompanhar atentamento qual será o custo do Fondaparinux. Há rumores de que será lançado com o mesmo custo do Clexane. Porém cairá em breve a patente do Clexane, o que vai reduzir mais seu custo.