quarta-feira, 6 de janeiro de 2010

Retrospectiva 2009: Estudo PLATO (Ticagrelor)

Em setembro do ano passado foi publicado o estudo PLATO no New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2009;361:1045-57), o qual comparou o novo antiagregante plaquetário Ticagrelor versus Clopidogrel no tratamento de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Este foi um ensaio clínico randomizado envolvendo 18.000 pacientes, financiado pela indústria farmacêutica produtora do novo produto. Quando comparado à terapia padrão com Clopidogrel, o Ticagrelor demonstrou redução de eventos cardiovasculares à custa de redução de infarto não fatal e óbito em seguimento de 12 meses (9.8% vs. 11.7%). Mas qual a magnitude deste benefício: grande, moderada, pequena? Calculando o NNT, percebemos que precisamos tratar 52 pacientes com Ticagrelor (ao invés de Clopidogrel) para prevenir um evento cardiovascular ou tratar 91 pacientes para prevenir um óbito. Estes números (NNT > 50) indicam que o benefício não é de grande magnitude, representa algo como moderada magnitude na melhor das hipóteses.

Geralmente se espera que um antitrombótico mais potente aumente sangramento, como foi o caso do Clopidogrel vs. placebo (CURE) e do Plasugrel vs. Clopidogrel (TRITON). De fato, isso também ocorreu com o Ticagrelor, em relação a sangramento não cirúrgico, que foi maior (NNH 142). A vantagem do ponto de vista de sangramento é que o Ticagrelor tinha que ser suspenso por 24 horas antes da cirurgia, enquanto Clopidogrel era suspenso por 5 dias. Mesmo assim, a incidência de sangramento maior foi igual nos dois grupos. Ou seja, não precisa esperar tanto para operar quando está em uso de Ticagrelor, sem aumentar sangramento cirúrgico. Isto porque esta droga tem o efeito mais rapidamente revertido após sua suspensão, quando comparado a Clopidogrel.
Porém devemos fazer algumas ressalvas: primeiro, o estudo avaliou pacientes de moderado a alto risco para eventos isquêmicos recorrentes (por exemplo, 80% com troponina positiva, 60% com infradesnível do ST). Para pacientes de menor risco (e menor probabilidade de cirurgia de emergência) a magnitude do benefício será menor, sem o benefício de menor sangramento cirúrgico. Para estes, ficaria mais bem indicado o Clopidogrel, principalmente naqueles com alto escore de risco para sangramento; segundo, o estudo PLATO estudou conjuntamente duas patologias diferentes (IAM com supra e SCA sem supra). Misturou apples and oranges. E não mostrou análise de subgrupo. Este resultado se deve mais aos pacientes com supra ou sem supra (ou aos dois)? Terceiro, por motivo que não ficou claro, 20% do grupo Clopidogrel não utilizou dose de ataque. Aqui valeria também uma análise mostrando o possível efeito deste viés.

Desta forma, embora o Ticagrelor seja uma evolução farmacológica, não é uma panacéia. Ainda há espaço para a indicação do Clopidogrel. Uma equação envolvendo magnitude de benefício, risco de sangramento e custo da nova terapia permitirá uma decisão individualizada a respeito de qual das duas drogas deverá ser usada.

E quanto ao Plasugrel? Acho que esse nasceu morto.

8 comentários:

  1. Gostei da sua análise do Plato no tocante a magnitude em pacientes de baixo risco , não tinha analisado sob esse aspecto.
    Valeu meu amigo
    Wálmore

    ResponderExcluir
  2. Prezado Luis, tenho que discordar de seu comentário. Primeiro é impossível fazer uma comparação direta entre Pasugrel e Ticagrelor, afinal não foram devidamente comparados.
    Além disso, o que me diz sobre os dados na população americana e, mais, a necessidade de 2 tomadas diárias?
    Acho sua análise precipitada e tendenciosa.
    Abraços
    Carolina

    ResponderExcluir
  3. Não entendi onde está a comparação direta das duas drogas.

    ResponderExcluir
  4. Clarissa Bevilaqua28 de junho de 2011 17:06

    A partir desse estudo, como será a adesão de médicos e hospitais com o uso e opção de usar o ticagrelor? Até pq o uso diário será de 180mg e não de 75mg como o caso do Clopidogrel, isso tbm irá gerar um custo bem oneroso.

    ResponderExcluir
  5. ACHO QUE HÁ ESPAÇO PARA AS TRES DROGAS. NO CASO DO PRASUGREL, O ESTUDO TRITON TIMI 38 DEMOSNTROU SIGNIFICANTE REDUÇÃO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS SEM AUMENTAR O RISCO DE SANGRAMENTO MAIOR NAQUELES PACIENTES COM MENOS DE 75 ANOS, PESO MAIOR QUE 60 KG, SEM HISTÓRIA DE AVC OU AIT. NO SUBGRUPO DE PACIENTES DIABÉTICOS COM SCA , O PRASUGREL CONFERIU SIGNIFICANTE VANTAGEM SOBRE O CLOPIDOGREL SEM AUMENTAR SANGRAMENTO. ( NÃO NASCEU TÃO MORTO ASSIM ).
    COM RELAÇÃO AO CLOPIDOGREL, COMO FOI MENCIONADO NA DISCUSSÃO, ESTÁ BEM INDICADO EM SCA DE MENOR RISCO PELOS MOTIVOS JÁ EXPOSTOS PELO DR. LUIS. TAMBÉM, VEJO COMO DROGA INDICADA PARA PACIENTES COM SCA COM SST QUE FORAM TROMBOLISADOS ( POPULAÇÃO NÃO ESTUDADA COM OUTROS INIBIDORES DA ADP ).
    EM RELAÇÃO AO TICAGRELOR, MINHA DÚVIDA É: POR TER DEMONSTRADO REDUÇÃO DE MORTALIDADE, AINDA QUE DE MODERADA MAGNITUDE, NA SCA SSST ( BENEFÍCIO NÃO DEMONSTRADO COM CLOPIDOGREL , NEM PRASUGREL) NÃO DEVE TER SUA INDICAÇÃO SOBREPOSTA Á DAS OUTRAS MEDICAÇÕES ?

    ResponderExcluir
  6. Por causa da potência da droga. O ticagrelor é uma droga mais potente que o clopidogrel e prasugrel, apesar do risco de sangramento maior fatal nao ter sido significativamente estatístico, todos sabemos que o risco de grangramento menor pode ser um pouco maior. Com isso o certo é analisar o risco benefícios. Para esses pacientes com risco cardíaco leve temos o clopidogrel, já utilizado a bastante tempo que tem bons resultados para esse subgrupo de pacientes. Estamos analisando o risco beneficio do paciente e acho que vale ressaltar até o custo beneficio também, ainda hoje o ticagrelor tem um valor agregado maior que um clopidogrel genérico e similar, já que o clopidogrel resolve bem nesses casos, nao é necessário o uso do ticagrelor. Mas de qualquer forma, acho que a conduta médica é a forma mais correta de se aceitar.

    ResponderExcluir
  7. Falo do velho continente. Trabalho na area préhospitalar no SAMU. Gosto ler sobre interpretaçao de evidencias e a sua aplicabilidade. continuarei neste site. que dura!!!
    A minha pergunta é como devo tratar um SCA com supradesnivelamento.
    As recomendaçoes europeias recentes indicam o ticagrelor (ou o prasugrel)sendo superior ao clopidogrel. O estudo plato logo a partida inclui doentes que nao correspondem à minha populaçao. O NNT é de 52, isto é devo tratar 52 pessoas do grupo SCA com supra e nao supra par ter um efeito estatistico.que revoluçao! qual é o NNT dos SCA com supra e o NNH? nao disponho de todos os elementos para decidir e tudo me obriga em receitar quase obrigado e sera que a burla ja tinha começado com o estudo cure?
    sérgio silva

    ResponderExcluir
  8. Sr Professor
    Sempre em relaçao a esse NNT.
    No quadro "table 2" nao consigo encontrar os mesmos valores de risco 569/6732=8.4 e nao 9.0 e 668/6676=10.0 e nao 10.7. isso pode aparecer insignificante mas as diferaenças de risco tornam-se diferentes assim como o NNT.
    Mais uma pergunta, nao compreendo a analise en intençao de tratar. pois no estudo considera-se a analise em intençao de tratar como a intençao de realizar uma coronarografia mas para mim a analise na intencao de tratar quando randomizaram. os riscos tornam-se outros e o NNT também.
    esses comentarios chegam tardiamente. espero ter na mesma uma resposta.
    aguardando. os eus cumprimentos
    sérgio silva

    ResponderExcluir