Retrospectiva 2009: Estudo PLATO (Ticagrelor)

Em setembro do ano passado foi publicado o estudo PLATO no New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2009;361:1045-57), o qual comparou o novo antiagregante plaquetário Ticagrelor versus Clopidogrel no tratamento de pacientes com síndromes coronarianas agudas. Este foi um ensaio clínico randomizado envolvendo 18.000 pacientes, financiado pela indústria farmacêutica produtora do novo produto. Quando comparado à terapia padrão com Clopidogrel, o Ticagrelor demonstrou redução de eventos cardiovasculares à custa de redução de infarto não fatal e óbito em seguimento de 12 meses (9.8% vs. 11.7%). Mas qual a magnitude deste benefício: grande, moderada, pequena? Calculando o NNT, percebemos que precisamos tratar 52 pacientes com Ticagrelor (ao invés de Clopidogrel) para prevenir um evento cardiovascular ou tratar 91 pacientes para prevenir um óbito. Estes números (NNT > 50) indicam que o benefício não é de grande magnitude, representa algo como moderada magnitude na melhor das hipóteses.

Geralmente se espera que um antitrombótico mais potente aumente sangramento, como foi o caso do Clopidogrel vs. placebo (CURE) e do Plasugrel vs. Clopidogrel (TRITON). De fato, isso também ocorreu com o Ticagrelor, em relação a sangramento não cirúrgico, que foi maior (NNH 142). A vantagem do ponto de vista de sangramento é que o Ticagrelor tinha que ser suspenso por 24 horas antes da cirurgia, enquanto Clopidogrel era suspenso por 5 dias. Mesmo assim, a incidência de sangramento maior foi igual nos dois grupos. Ou seja, não precisa esperar tanto para operar quando está em uso de Ticagrelor, sem aumentar sangramento cirúrgico. Isto porque esta droga tem o efeito mais rapidamente revertido após sua suspensão, quando comparado a Clopidogrel.

Porém devemos fazer algumas ressalvas: primeiro, o estudo avaliou pacientes de moderado a alto risco para eventos isquêmicos recorrentes (por exemplo, 80% com troponina positiva, 60% com infradesnível do ST). Para pacientes de menor risco (e menor probabilidade de cirurgia de emergência) a magnitude do benefício será menor, sem o benefício de menor sangramento cirúrgico. Para estes, ficaria mais bem indicado o Clopidogrel, principalmente naqueles com alto escore de risco para sangramento; segundo, o estudo PLATO estudou conjuntamente duas patologias diferentes (IAM com supra e SCA sem supra). Misturou apples and oranges. E não mostrou análise de subgrupo. Este resultado se deve mais aos pacientes com supra ou sem supra (ou aos dois)? Terceiro, por motivo que não ficou claro, 20% do grupo Clopidogrel não utilizou dose de ataque. Aqui valeria também uma análise mostrando o possível efeito deste viés.

Desta forma, embora o Ticagrelor seja uma evolução farmacológica, não é uma panacéia. Ainda há espaço para a indicação do Clopidogrel. Uma equação envolvendo magnitude de benefício, risco de sangramento e custo da nova terapia permitirá uma decisão individualizada a respeito de qual das duas drogas deverá ser usada.

E quanto ao Plasugrel? Acho que esse nasceu morto.